Der Trigeminusnerv, auch Drillingsnerv genannt, ist der V. Hirnnerv. Er ist für die sensible Versorgung des Gesichts (mit Ausnahme des Kieferwinkels), Teilen des behaarten Kopfes, des Ohrtragus, der Vorderwand des äußeren Gehörgangs und der tympanischen Membran, der Schleimhäute von Nase, Mund und Nasennebenhöhlen sowie von Kornea und Konjunktiva zuständig. Darüber hinaus erfolgt auch die sensible Versorgung der Dura von vorderer und mittlerer Schädelgrube sowie der ipsilateralen Zunge und des weichen Gaumens. Motorisch versorgt der N. trigeminus die Kaumuskulatur, den M. tensor tympani und den M. mylohyoideus, vorderer Biventerbauch, M. tensor tympani und M.
Anatomie und Funktion des Trigeminusnervs
Der Trigeminusnerv verzweigt sich in drei Äste, die den oberen Kopfbereich, die Stirn, Augen, Nase, Ober- und Unterkiefer sowie das Kinn mit sensibler Wahrnehmung versorgen. Zusätzlich ist er für die motorische Kaumuskulatur zuständig.
Das Ganglion Gasseri (semilunare) des V. Hirnnervs liegt am Boden der mittleren Schädelgrube; die sensible Wurzel verläuft durch die laterale pontine Zisterne zur Brücke, wo kurze aufsteigende Fasern den mesenzephalen Nukleus vorwiegend für Berührungsempfinden und lange absteigende Fasern den spinalen Nukleus bis in Höhe C3 mit vorwiegender Schmerz- und Temperaturempfindungsleitung bilden. Nach Kreuzung verlaufen die sensiblen Bahnen im medialen Anteil des Tractus spinothalamicus und im seitlichen Lemniscus medialis - dem trigeminothalamischen Trakt. Die sensiblen Endäste des N. trigeminus sind der N. ophthalmicus mit Verlauf durch die Fissura orbitalis superior, der N. maxillaris mit Verlauf durch das Foramen rotundum und der N. mandibularis mit Verlauf durch das Foramen ovale. Mit dem N. mandibularis verläuft die motorische Wurzel, welche - vom motorischen Kerngebiet im mittleren Pons ausgehend - unterhalb des Ganglion Gasseri den III.
Ursachen für Verletzungen des Trigeminusnervs
Verletzungen des Trigeminusnervs können verschiedene Ursachen haben:
- Iatrogene Verletzungen: Diese entstehen im Rahmen medizinischer Eingriffe, insbesondere zahnärztlicher Behandlungen wie Weisheitszahnentfernungen oder Wurzelkanalbehandlungen (Kämmerer PW, Pröhl AK, Dau M: Der besondere Fall mit CME: Der überstopfte Wurzelkanal. Zahnärztliche Mitteilungen 2015, 106: 54-56). Auch Operationen an den Zähnen oder den Nasennebenhöhlen können den Nerv schädigen.
- Traumatische Verletzungen: Mittelgesichtsfrakturen oder andere Verletzungen im Gesichtsbereich können den Trigeminusnerv beeinträchtigen.
- Entzündliche Erkrankungen: Entzündungen des Zahnhalteapparats oder der Nebenhöhlen sowie die postzosterische Neuralgie können zu Schädigungen des Nervs führen.
- Tumoren: Raumforderungen wie Akustikusneurinome können auf den Trigeminusnerv drücken und seine Funktion beeinträchtigen.
- Multiple Sklerose: Diese Erkrankung kann zu einer sekundären Trigeminusneuralgie führen.
- Gefäßmissbildungen: Angiome oder Aneurysmen im Bereich des Hirnstamms können den Nerv komprimieren.
- Schlaganfall: Ein Apoplex kann ebenfalls eine sekundäre Trigeminusneuralgie verursachen.
Folgen einer Trigeminusnervverletzung
Leitsymptome der Trigeminusläsion sind Sensibilitätsstörungen, Schmerzen und bei Beteiligung der motorischen Anteile Paresen der Kaumuskulatur.
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Sensibilitätsstörungen
Sensibilitätsstörungen im Gesichtsbereich können durch Läsionen der Trigeminuskerngebiete, der sensiblen Wurzel, des Ganglion Gasseri oder der sensiblen Endäste hervorgerufen werden. Periphere Trigeminusläsionen führen zu bandförmigen Gefühlsstörungen im Versorgungsgebiet des jeweiligen Trigeminusastes, während die zentrale Repräsentation des N. trigeminus zwiebelschalenförmig um den Mund herum angeordnet ist. Bei Läsionen des rostralen mesenzephalen Kerngebietes überwiegt die Hypästhesie, bei Schädigung des spinalen Kerngebietes die Beeinträchtigungen von Schmerz- und Temperaturempfinden. Da die Afferenzen des Kornealreflexes über den N. trigeminus laufen, kann es bei einer zentralen Trigeminusläsion oder einer Läsion des N. ophthalmicus zu einer Abschwächung des ipsilateralen Kornealreflexes kommen.
Schmerzen
Schmerzen sind ein häufiges Symptom nach einer Trigeminusnervverletzung. Sie können in Form einer Trigeminusneuralgie auftreten, die durch blitzartig einschießende, stechende Schmerzen im Gesicht gekennzeichnet ist. Diese Schmerzen können durch bestimmte Trigger ausgelöst werden, wie z.B. Berührungen, Kauen oder Sprechen.
Motorische Ausfälle
Ein motorischer Trigeminusausfall bedingt eine Parese der Kaumuskulatur, wobei es bei Mundöffnung durch das Überwiegen der Pterygoidei der Gegenseite zu einer Abweichung des Unterkiefers zur gelähmten Seite kommt. Die Parese der Mm. masseter und temporales lässt sich beim willkürlichen Kauen gut tasten - im Verlauf resultiert eine Atrophie.
Trigeminusneuralgie
Die Trigeminusneuralgie ist das wichtigste Krankheitsbild des N. trigeminus mit einer Inzidenz von 4-13/100.000 Personen und Jahr, wobei besonders Personen jenseits des 50. Lebensjahres und Frauen häufiger als Männer betroffen sind. Charakteristischerweise betreffen die sekundenlang einschießenden Schmerzattacken den zweiten und/oder dritten Trigeminusast, und sie werden durch bestimmte Bewegungen oder Berühren von Haut-/Schleimhautarealen des sensiblen Versorgungsgebietes (Triggerpunkte) ausgelöst. Die idiopathische Form des höheren Lebensalters zeigt ein saisonal gehäuftes Auftreten mit monate- und jahrelangen freien Intervallen; sie wird auf einen pathologischen Gefäß-Nerv-Kontakt im Bereich des Hirnstammes zurückgeführt.
Symptome der Trigeminusneuralgie
- Heftige, attackenartige, meist einseitige Gesichtsschmerzen
- Blitzartig einschießende, stechende Schmerzen
- Schmerzen, die durch Trigger ausgelöst werden können (z.B. Berührung, Kauen, Sprechen)
- Schmerzattacken, die Sekunden bis Minuten dauern können
- Perioden mit und ohne Beschwerden
Diagnose der Trigeminusneuralgie
Die Diagnose der Trigeminusneuralgie basiert auf der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und bildgebenden Verfahren wie der Magnetresonanztomografie (MRT). Eine MRT kann helfen, andere Ursachen für die Schmerzen auszuschließen, wie z.B. Tumoren oderMultiple Sklerose.
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Therapie der Trigeminusneuralgie
Die Therapie der Trigeminusneuralgie umfasst in erster Linie medikamentöse Behandlungen mit Antiepileptika wie Carbamazepin, Lamotrigin, Oxcarbazepin oder Eslicarbazepin. Bei Versagen der medikamentösen Therapie können neurochirurgische Eingriffe wie die mikrovaskuläre Dekompression nach Jannetta oder die Thermokoagulation in Betracht gezogen werden.
Trigeminusneuropathie
Wenn Sensibilitätsstörungen mit oder ohne Dauerschmerzen (keine neuralgiformen Schmerzattacken!) vorliegen, so handelt es sich um eine Trigeminusneuropathie. Bei dieser lassen sich typischerweise im Rahmen der neurologischen klinischen Untersuchung umschriebene Sensibilitätsstörungen dokumentieren, die neurophysiologischen Zusatzuntersuchungen zeigen pathologische Befunde. Zu den häufigsten Ursachen zählen Herpesinfektionen (Zoster segmentalis, Herpes simplex), Teilläsionen nach zahnärztlichen Behandlungen (N. mentalis), traumatische Läsionen und Tumoren.
Idiopathische Trigeminusneuropathie
Die idiopathische Trigeminusneuropathie macht stets den Ausschluss eines Tumors (MRT), einer Entzündung (Lumbalpunktion, BSG, ANA und ENA) und je nach Lokalisation von HNO-ärztlichen oder zahnärztlichen Erkrankungen erforderlich. Bei persistierenden Sensibilitätsstörungen und Schmerzen sind MRT-Kontrollen in halbjährlichen Abständen erforderlich, um ein Trigeminusschwannom mit sehr langsamem Wachstum nicht zu übersehen.
Therapie der Trigeminusneuropathie
Eine wirksame Therapie der Trigeminusneuropathie ist nicht bekannt - wichtig ist bei Miteinbeziehung des N. ophthalmicus die augenärztliche Mitbetreuung, um eine Keratitis zu vermeiden.
Behandlung von Nervenverletzungen
Die Behandlung von Nervenverletzungen hängt von der Art und dem Ausmaß der Schädigung ab.
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- Sofortige Maßnahmen: Nach Durchtrennung des N. alveolaris inferior oder des N. lingualis während einer Operation sollte sofort eine perineurale Nervennaht vorgenommen werden.
- Abwarten: Nach Traumatisierung eines Nervenastes ohne Verlust der Kontinuität kann eine Spontanregeneration eintreten. In solchen Fällen oder, wenn eine Nervschädigung erst postoperativ bemerkt wird, kann zunächst abgewartet werden. Wenn nach Verletzung des N. lingualis innerhalb von 3 bis 6 Monaten keine Regenerationstendenz erkennbar ist, kann eine mikrochirurgische Revision des Nervs vorgenommen werden. Bei Schädigung des N. alveolaris inferior kann man sogar 6 bis 12 Monate warten.
- Entfernung von Wurzelfüllmaterial: Übergestopftes Wurzelfüllmaterial sollte schnellstens entfernt werden.
- Mikrochirurgische Maßnahmen: Bei ausbleibender Remission kommen mikrochirurgische Maßnahmen in Frage:
- Faszikuläre Neurolyse: Bei narbiger Strangulation des Nervs werden die Narbenzüge entfernt und die einzelnen Faszikel freipäpariert.
- Perineurale Naht: Nach vollständiger Durchtrennung des Nervs werden die Nervenstümpfe angefrischt, und nach Entfernung des angrenzenden Epineuriums durch mehrere perineurale Nähte miteinander vereinigt.
- Nerventransplantation: Wenn ein Nervensegment verlorengegangen ist, ist eine Nerventransplantation erforderlich. Als Spendernerven stehen der N. suralis und der N.
Prognose
Die Prognose nach einer Trigeminusnervverletzung hängt von der Art und dem Ausmaß der Schädigung sowie der gewählten Behandlung ab. In einigen Fällen kann eine Spontanregeneration des Nervs erfolgen, während in anderen Fällen mikrochirurgische Maßnahmen erforderlich sind, um die Funktion des Nervs wiederherzustellen. Auch die medikamentöse Behandlung kann dazu beitragen, die Schmerzen zu lindern und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern.
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