Die Gefäßentzündung (Vaskulitis) und Neuritis können eine Vielzahl von neurologischen Symptomen verursachen. Dieser Artikel beleuchtet die Diagnose und Behandlung dieser komplexen Erkrankungen, insbesondere im Zusammenhang mit der Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und Polyneuropathie.
Einführung
Entzündliche Erkrankungen des Nervensystems, sowohl erregerbedingt als auch autoimmun, stellen eine zunehmende Herausforderung in der Neurologie dar. Autoimmunprozesse können zu Entzündungen im Nervensystem führen, wobei das Immunsystem körpereigene Strukturen angreift. Die Kenntnis dieser Entitäten ist für Neurologen essenziell, da die Prävalenz neurologischer Symptome im Erkrankungsverlauf zunimmt.
Granulomatose mit Polyangiitis (GPA)
Die Granulomatose mit Polyangiitis (GPA), früher als Wegener-Granulomatose bekannt, ist eine seltene rheumatologische Erkrankung, die durch Gefäßentzündungen und Granulombildung in den oberen und unteren Atemwegen gekennzeichnet ist. Männer und Frauen sind etwa gleich häufig betroffen, wobei der Erkrankungsgipfel um das 50. Lebensjahr liegt.
Manifestation und Symptome
Durch die Gefäßentzündung können prinzipiell alle Organe betroffen sein. Am häufigsten sind jedoch Nieren, obere und untere Atemwege, Ohren, Augen, Haut, Herz und das Nervensystem (peripheres und zentrales Nervensystem) betroffen. Eine Erstmanifestation der GPA mit Schädigung des peripheren oder zentralen Nervensystems ist selten, jedoch entwickeln bis zu 50 % der GPA-Patienten im Verlauf neurologische Symptome.
Neurologische Manifestationen bei einer GPA sind bei Erstmanifestation selten, nehmen aber im Erkrankungsverlauf deutlich zu. Eine Beteiligung des peripheren Nervensystems kann bei bis zu 44 % der Patienten beobachtet werden. Zu den möglichen zentralen oder peripheren neurologischen Manifestationen zählen Kopfschmerzen, akute neurologische Ausfälle, Hirnnervenausfälle (auch bilateral), subakut auftretende periphere Dysästhesien oder Paresen, Hörminderungen, Sehstörungen und zentraler Diabetes insipidus.
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Diagnostik
Konsentierte diagnostische Kriterien für die Diagnosestellung einer GPA existieren bis dato nicht. Die revidierten Chapel-Hill-Kriterien teilen systemische Vaskulitiden nach Gefäßgröße ein. Die ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV) gehören zu den Kleingefäßvaskulitiden und werden in Granulomatose mit Polyangiitis (GPA), eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) und mikroskopische Polyangiitis (MPA) unterteilt. Positive Befunde für Proteinase-3-Antikörper (hinweisend für GPA) oder Myeloperoxidaseantikörper erleichtern die Zuordnung zu den AAVs.
Prinzipiell ist beim Verdacht auf eine Vaskulitis der Nachweis in einer Biopsie anzustreben, insbesondere aus dem HNO-Trakt, Nieren, Haut oder Nerven bei entsprechendem Befall. Aber selbst wenn eine Biopsie keinen eindeutigen Befund bringt oder nicht durchgeführt werden kann, ist bei entsprechender Antikörperkonstellation und entsprechenden Symptomen eine AAV weiterhin möglich und sollte nicht zu einer Therapieverzögerung führen.
In der MRT sind sowohl der Nachweis akuter Schlaganfälle als auch ausgedehnte ältere Marklagergliosen möglich. Zusätzlich können Zeichen einer Schwerpunktneuropathie (als vaskulitische Neuropathie) in der Neurographie nachweisbar sein. Die Hirnnervenausfälle können durch eine Granulomatose der basalen Hirnstrukturen verursacht werden.
Therapie
Eine immunsuppressive Therapie sollte je nach Schwere der Symptome und Ausprägung des Organbefalls eingeleitet werden.
Fallbeispiel
Eine 60-jährige Patientin stellte sich aufgrund einer Gangstörung und Schwankschwindel vor. Seit vier Wochen bestand eine langsam zunehmende Gangstörung, einhergehend mit brennenden Dysästhesien an den Fußsohlen sowie einer leichten Fußheberschwäche beiderseits. Die Achillessehnenreflexe waren beidseits nicht auslösbar. Zusätzlich gab die Patientin seit einer Woche vertikal und horizontal versetzte Doppelbilder sowie eine Hörminderung auf dem rechten Ohr an. In der erweiterten Anamnese berichtete die Patientin von einem seit drei Monaten anhaltenden chronischen Schnupfen.
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Laborchemisch fiel ein deutlich erhöhtes CRP auf. Klinisch-neurologisch stellte sich rasch nach stationärer Aufnahme ein Spontannystagmus nach rechts mit Drehschwindel ein, die Dysästhesien und Fußheberparesen zeigten sich unverändert. Im MRT des Schädels zeigten sich akute punktförmige lakunäre Ischämien in den Stammganglien beidseits sowie in der Medulla oblongata links. Die CT-Angiographie bestätigte bilaterale Gefäßkaliberschwankungen, die hochgradig verdächtig für eine intrazerebrale Vaskulitis waren. Die Neurographie konnte eine motorische axonale Neuropathie an beiden Nn. tibiales und peroneus objektivieren, die kalorische Testung eine Untererregbarkeit am rechten Ohr und die Tonaudiometrie eine Hochtonsenke rechts.
Die Liquoruntersuchung zeigte eine entzündliche Konstellation mit erhöhter Leukozytenzahl und erhöhtem Eiweiß. Die serologische differenzialdiagnostische Abklärung ergab erhöhte Antikörpertiter für c‑ANCA und Proteinase-3-Antikörper. In der CT der Nasennebenhöhlen zeigte sich eine Sinusitis ethmoidalis, maxillaris und sphenoidalis. Im Thoraxröntgenbild wurden Verschattungen gesehen, die sich in der Thorax-CT als bipulmonale multiple knotige Verdickungen bis 3 cm Durchmesser bestätigten. Eine Biopsie des Nasennebenhöhlenseptums erbrachte den Nachweis chronischer und akuter gefäßassoziierter Entzündungsinfiltrate.
Nach interdisziplinärer Fallbesprechung und Feststellung der Diagnose einer Granulomatose mit Polyangiitis und peripherer sowie zentraler Beteiligung wurde eine Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS 100 mg und eine immunsuppressive Therapie initiiert. Nach einem dreitägigen intravenösen Methylprednisolonstoß wurde auf orales Prednisolon umgestellt. Zeitgleich wurde aufgrund der Schwere der Symptome eine Induktionstherapie mit Cyclophosphamid begonnen. Im Anschluss an die Cyclophophamidtherapie wurde eine körperoberflächenadaptierte remissionserhaltende Therapie mit dem Anti-CD20-Antikörper Rituximab begonnen. Die Patientin hat sich unter der Therapie sehr gut stabilisiert und keine neuen neurologischen Symptome oder Läsionen im cMRT entwickelt.
Polyneuropathie
Die Polyneuropathie gehört zu den häufigsten neurologischen Krankheiten. Typische Symptome sind Kribbeln, Brennen und Taubheit, die anfangs an beiden Füßen und Beinen auftreten. Ihren Ursprung haben die Gefühlsstörungen in den langen Nerven, die Muskeln, Haut und Organe mit dem Gehirn verbinden. Schäden an den Nerven führen dazu, dass die Weiterleitung von Informationen zwischen Gehirn, Rückenmark und dem Rest des Körpers gestört ist. Je nachdem, welche Nerven betroffen sind, können bei der Polyneuropathie unterschiedliche Beschwerden im Vordergrund stehen.
Ursachen
Trotz aller diagnostischen Fortschritte bleibt die Ursache in vielen Fällen unklar ("idiopathische Neuropathie"). Ärzte können dann nur die Symptome behandeln. Die Polyneuropathie ist eine Folge einer im ganzen Körper ablaufenden Erkrankung (systemischer Prozess). Je nach Ursache werden entweder die Nervenkabel selbst (Axone) oder deren Hüllschicht (Myelinschicht) geschädigt.
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Die häufigsten Ursachen einer Polyneuropathie sind:
- Diabetes mellitus
- Alkoholmissbrauch
- Weitere Stoffwechselstörungen (Leber-Nierenerkrankung, Schilddrüsenunterfunktion, Porphyrie, Amyloidose)
- Bindegewebserkrankungen (Kollagenosen z.B. Lupus erythematodes)
- Gefahrenstoffe (Alkohol, Gifte, Medikamente vor allem Chemotherapien)
- Vitaminmangel (zum Beispiel Vitamin B12)
- Infektionskrankheiten (zum Beispiel Borreliose, Lues, AIDS, Mononukleose, Diphtherie)
- Paraproteininämien oder Krebserkrankungen als sogenanntes paraneoplastisches Syndrom
- Autoimmunologisch bedingt (zum Beispiel Guillain-Barré Syndrom, Miller-Fisher Syndrom, chronisch inflammatorisch demyelinisierende Polyradikuloneuropathie (CIDP), Churg-Strauss-Syndrom)
- Vererbbare (hereditäre) Polyneuropathien zum Beispiel Charcot-Marie-Tooth Erkrankung
Diagnostik
Zur Messung der Nervenleitgeschwindigkeit wird Strom durch die Nervenbahnen geschickt. Mit einer Stimmgabel prüft der Neurologe das Vibrationsempfinden. Bei der standardisierten Quantitativen Sensorischen Testung werden durch sieben verschiedene Gefühlstests an der Haut 13 Werte ermittelt. Sie helfen zu erkennen, welche Nervenfasern genau geschädigt sind und wie stark die Schädigung fortgeschritten ist. Um das Temperaturempfinden exakt zu messen, kommen bei der sogenannten Thermode computergesteuerte Temperaturreize zum Einsatz.
Die Untersuchung einer Gewebeprobe kann helfen, die Ursache einer Polyneuropathie zu finden. Dazu wird eine sogenannte Nerv-Muskel-Biopsie aus dem Schienbein entnommen und feingeweblich untersucht. Hierbei wird festgestellt, ob der Schaden an der Hüllsubstanz des Nerven (Myelin) oder am Nerven selbst entstanden ist. Bei bestimmten Ursachen finden sich zum Beispiel Entzündungszellen oder Amyloid-Ablagerungen.
Bei einer Untergruppe der Neuropathien sind insbesondere die dünnen, kleinen Nervenfasern der Haut betroffen. Sie werden unter dem Namen Small-Fiber-Neuropathien zusammengefasst. Die Nervenleitgeschwindigkeit, die die Funktion von dickeren Nerven misst, ist dann oft unauffällig. Für die richtige Diagnose ist die Quantitative Sensorische Testung mit Messung des Temperaturempfindens entscheidend. Darüber hinaus kann eine Gewebeprobe aus der Haut (Hautbiopsie) unter dem Mikroskop untersucht werden.
Therapie
Hat ein Diabetes schleichend über viele Jahre die Nerven angegriffen, muss der Patient seine Blutzuckerwerte in den Griff bekommen, um die Nervenschädigung zu stoppen. Allerdings führt eine zu rasche Senkung der Blutzuckerwerte zu weiteren Nervenschäden. Als optimal gilt eine sanfte Senkung des HbA1c-Wertes um weniger als zwei Prozentpunkte über einen Zeitraum von drei Monaten. Bei Altersdiabetes empfehlen Ärzte eine Umstellung des Lebensstils mit Gewichtsreduktion und viel Bewegung. Ziel ist, dass sich die Nerven wieder erholen. Besteht die Schädigung allerdings schon lange, ist die Polyneuropathie in der Regel nicht heilbar. Sind Alkohol oder Medikamente die Ursache, hilft Abstinenz beziehungsweise ein Wechsel der Präparate.
Zur Schmerzbekämpfung haben sich Antidepressiva und Medikamente gegen Krampfanfälle (Epilepsie), sogenannte Antikonvulsiva, bewährt. Capsaicin ist für die Schärfe der Chilischoten verantwortlich und hat sich in Form von Capsaicin-Pflastern auf der Haut in Studien als erfolgversprechendes Mittel gegen Polyneuropathie erwiesen. Es betäubt nicht nur den schmerzenden Bereich und steigert die Durchblutung, sondern scheint sogar die Neubildung kleiner Nervenfasern anzuregen. Bei der Elektrotherapie werden die Nerven durch Impulse aus einem speziellen Gerät so stimuliert, dass Erkrankte statt Schmerzen ein leichtes Kribbeln spüren. Von außen lässt sich dieses durch ein TENS-Gerät erreichen. Die Therapien müssen dauerhaft durchgeführt werden. Eine Pause beeinträchtigt schnell den Behandlungserfolg. Gegen die fortschreitende Gangunsicherheit wirkt Gleichgewichtstraining in der Physiotherapie. Wie die gezielten Reize der Akupunktur die Nerven beleben, ist noch ungeklärt.
Fallbeispiel
Die 68-jährige Frau Ambaur bemerkte seit einem halben Jahr zunehmende Beschwerden beim Gehen. Sie beschrieb das Gefühl, wie ein Storch im Salat zu gehen und sich wie auf rohen Eiern fortzubewegen. Vor allem beim Abendspaziergang musste sie sich bei ihrem Ehemann einhalten. Dieser rieb ihr allabendlich die Beine ein, weil sie schmerzhafte Missempfindungen wahrnahm, als ob Tausende von Ameisen an ihren Unterschenkeln entlang krabbeln würden. Die Beine fühlten sich manchmal kalt und wie abgestorben an. In den letzten Wochen nahm sie nun auch Missempfindungen an den Händen wahr.
Symptome
- Missempfindungen an Beinen oder Armen (zum Beispiel Taubheit, Kribbeln, Brennen, Temperaturmissempfinden)
- Symmetrisch auftretende, langsam zunehmende Gefühlsstörungen, die meist an den Zehen und Füssen beginnen und dann aufsteigend zunehmen.
- Verminderte Muskeleigenreflexe (Ausfall des Achillessehnenreflexes)
- Lähmungen der körperfern liegenden Muskulatur
- Beeinträchtigung der Fußhebung
- Störung des autonomen Nervensystems (verminderten Schweißsekretion, Temperaturregulierungsstörung, Wundheilungsstörungen)
Zerebrale Vaskulitis
Eine zerebrale Vaskulitis ist eine seltene Entzündung der hirnversorgenden Gefäße und kann sich daher je nach betroffener Gehirnregion unterschiedlich manifestieren. Die Symptome entstehen dabei über eine verminderte Durchblutung des Gewebes. Als Folge von akuten Verschlüssen von Gefäßen können Schlaganfälle (typischerweise an mehreren Regionen) auftreten. Weitere Beschwerden können epileptische Anfälle, starke Kopfschmerzen, Einschränkung der kognitiven Funktionen und/oder psychiatrische Auffälligkeiten sein.
Die zerebrale Vaskulitis ist eine entzündliche Veränderung der Blutgefäße des Gehirns und Rückenmarks, die sich hierdurch verengen und im Verlauf auch verschließen können. Aber auch eine erhöhte Blutungsneigung aufgrund der Entzündung ist möglich. Dies gilt vor allem für die entzündliche Variante der Amyloidangiopathie mit Ablagerung von Amyloideiweißen in der Gefäßwand.
Diagnose
Die Diagnostik einer zerebralen Vaskulitis stellt für Mediziner eine große Herausforderung dar, da Symptome und Untersuchungsmöglichkeiten häufig nicht eindeutig sind. Es sollte daher und aufgrund der Seltenheit der Krankheit immer eine ausführliche Abklärung (vor allem im Hinblick auf andere Ursachen wie tumoröse oder infektiöse Erkrankungen) erfolgen. Hierzu sind eine Untersuchungen von Blut und Nervenwasser (Letzteres gewonnen über eine Nervenwasserpunktion) sowie eine genaue Darstellung des Gehirns und der hirnversorgenden Gefäße über verschiedene Techniken wie Magnetresonanztomographie (MRT) und Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel nötig.
Therapie
Ziel der medikamentösen Therapie ist es, die Entzündung der Gefäße so zu unterdrücken, dass die Erkrankung nach Möglichkeit zum Stillstand kommt. Das Hauptziel der Behandlung ist es, die Entzündung der Blutgefäße zu stoppen. Dazu werden Kortikoide mit anderen das Immunsystem unterdrückenden Präparaten kombiniert. Die eingesetzten Substanzen werden in Tablettenform, als Spritzen oder als Infusion verabreicht. Die Entzündungsaktivität und mögliche Nebenwirkungen der Medikamente machen regelmäßige Kontrolluntersuchungen erforderlich. Eine Heilung der zerebralen Vaskulitis ist in Einzelfällen möglich.
Arteriitis Temporalis (Riesenzellarteriitis)
Bei einer Arteriitis temporalis entzündet sich die Schlagader (Arteria temporalis superficialis) in der Schläfenregion. Sie ist das häufigste Erscheinungsbild einer Riesenzellarteriitis. Dabei handelt es sich um eine rheumatische Autoimmunerkrankung, bei der sich Gefäße entzünden (Vaskulitis). Die Erkrankung wird auch Morbus Horton, Arteriitis temporalis Horton oder Arteriitis cranialis genannt. Diese Begriffe gelten jedoch als veraltet.
Die Riesenzellarteriitis und damit die Arteriitis temporalis zählen zu den Autoimmunerkrankungen. Denn in den betroffenen Gefäßen sammeln sich bestimmte Zellen der Immunabwehr (Granulozyten und Lymphozyten) an und bilden eine chronische Entzündung. Unter dem Mikroskop lassen sich besonders große Zellen, sogenannte Riesenzellen, erkennen. Dies erklärt auch den offiziellen Namen Riesenzellarteriitis.
Symptome
- Neu aufgetretene Kopfschmerzen
- Veränderte Schläfenarterien (druckschmerzhaft, abgeschwächter Puls)
- Stark erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit oder ein erhöhter CRP-Wert (Blutuntersuchung)
Diagnose
Der richtige Ansprechpartner bei Verdacht auf eine Arteriitis temporalis ist ein Facharzt für rheumatische Erkrankungen (Rheumatologe) oder für Nervenkrankheiten (Neurologe). Eine internationale Arbeitsgruppe für rheumatologische Erkrankungen (ACR/EULAR) hat Kriterien zusammengestellt, die anhand eines Punktesystems bewertet werden.
Anhand eines Punktesystems bewertet der Arzt oder die Ärztin verschiedene Kriterien. Erreicht ein Patient oder eine Patientin dabei mindestens sechs Punkte, liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Arteriitis temporalis vor:
- Alter über 50 Jahre
- Neu aufgetretene Kopfschmerzen
- Veränderte Schläfenarterien (druckschmerzhaft, abgeschwächter Puls)
- Stark erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit oder ein erhöhter CRP-Wert (Blutuntersuchung)
- Typische Gewebeveränderungen bei einer Biopsie oder ein auffälliger Befund im Ultraschall der Schläfenarterie
In den meisten Fällen führt der Arzt oder die Ärztin eine Ultraschalluntersuchung der Schläfenarterien durch, in der er oder sie den Blutfluss darstellt (Dopplersonografie). Die Schläfenarterie lässt sich auch mit einer Magnetresonanztomografie (MRT) beurteilen.
Therapie
Nach der Diagnose einer Arteriitis temporalis raten Ärzte zur sofortigen Einnahme eines Kortisonpräparats. Die anfängliche Dosis beträgt in der Regel 40 bis 60 Milligramm Prednisolon täglich. Treten erneut Symptome auf, gibt man wieder mehr Prednisolon.
Zellwachstumhemmende (Zytostatika) oder das Immunsystem unterdrückende Medikamente (Immunsuppressiva) sind mögliche Mittel, die man in manchen Fällen ergänzend zur Kortison-Therapie gibt.
Ein neuer Ansatz in der Therapie von Riesenzellarteriitis ist ein monoklonaler Antikörper. Unter dem Namen Tocilizumab wird dieser als Arzneimittel eingesetzt. Der Antikörper richtet sich gegen den Rezeptor des Immunbotenstoffs Interleukin-6 (IL-6). Dieser verstärkt Entzündungen. Die Gabe von Tocilizumab reduziert entzündliche Erkrankungen wie die Riesenzellarteriitis. Ärztinnen und Ärzte geben diesen Wirkstoff ergänzend zu Kortisonpräparaten und reduzieren zugleich die Dosis des Kortisons.