Für Patienten und ihre Angehörige ist die Diagnose von Hirnmetastasen oft ein erschütternder Moment. Sie stellt eine zusätzliche Belastung dar, nachdem bereits eine Krebserkrankung diagnostiziert wurde. Obwohl die Prognose für Patienten mit Hirnmetastasen nach wie vor schwierig ist, gibt es Fortschritte in der Behandlung und im Verständnis dieser komplexen Erkrankung.
Was sind Hirnmetastasen?
Metastasen sind Absiedlungen von Tumoren, die ihren Ursprung in einem anderen Organ haben, wo sie einen sogenannten Primärtumor bilden. Krebszellen können sich von diesem ursprünglichen Tumor über Blut- oder Lymphbahnen lösen, in ein anderes Organ wandern, sich dort vermehren und eine Metastase (Tochtergeschwulst) bilden. Diese Tochtergeschwulst enthält Zellen des Primärtumors und nicht des umgebenden Gewebes. Daher ist es möglich, durch eine Laboruntersuchung von Hirnmetastasen-Gewebe auf den Primärtumor zu schließen, der in manchen Fällen noch unbekannt ist. Wandernde Tumorzellen gelangen über die Blutbahnen ins Gehirn.
Ursachen und Häufigkeit
Die Anzahl der diagnostizierten Hirnmetastasen steigt aufgrund der verlängerten Überlebenszeit von Krebspatienten, verbesserter Diagnosetechniken wie der Magnetresonanztomografie (MRT) und deren häufigerer Anwendung. Hirnmetastasen sind mittlerweile häufiger als Tumoren, die direkt im Gehirn entstehen. Besonders häufig treten Hirnmetastasen bei Primärtumoren der Lunge, der Brust und bei schwarzem Hautkrebs auf. Laut der Deutschen Hirntumorhilfe sind 40-60 % der Hirnmetastasen auf ein Bronchialkarzinom (Lungenkrebs), 15-20 % auf ein Mammakarzinom (Brustkrebs) und 10-15 % auf ein malignes Melanom (schwarzer Hautkrebs) zurückzuführen. In 10-20 % der Fälle ist der Primärtumor nicht bekannt. Die Wahrscheinlichkeit für die Bildung einer Metastase im Gehirn ist bei einigen fortgeschrittenen Krebserkrankungen hoch. Bei etwa 45 % der Patienten mit malignem Melanom oder kleinzelligem Bronchialkarzinom treten im Laufe der fortgeschrittenen Erkrankung eine oder mehrere Metastasen im Gehirn auf.
Symptome von Hirnmetastasen
Hirnmetastasen verursachen nicht immer sofort Symptome. Beschwerden treten meist erst bei fortgeschrittenem Wachstum oder Befall empfindlicher Hirnregionen auf. Ob und welche Symptome auftreten, hängt vornehmlich von Lage und Größe der Metastase ab. Viele Patienten berichten zunächst von lang andauernden, starken Kopfschmerzen, die sich durch die Einnahme von Schmerzmitteln nicht merklich verbessern. Auch von Übelkeit bis hin zum Erbrechen wird berichtet. Hauptverantwortlich für diese unspezifischen Symptome ist meist eine Flüssigkeitsansammlung im Umkreis der Metastase (Ödem). Da sich das Gehirn aufgrund des umgebenden Schädelknochens nicht ausdehnen kann, führt das Ödem zu einem Anstieg des Hirndrucks. Dies äußert sich in Symptomen wie Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen oder Schwindel. Viele Symptome einer Hirnmetastase sind relativ unspezifisch. Kopfschmerzen, Übelkeit oder Schwindel können viele, meist weniger dramatische Ursachen haben. Oftmals handelt es sich dabei auch um Nebenwirkungen von Medikamenten, die Krebspatienten einnehmen müssen. Bei lang anhaltenden, starken und ungewöhnlich verlaufenden Kopfschmerzen oder sich nicht bessernder Übelkeit, sollte ein Arzt konsultiert werden, der gegebenenfalls Untersuchungen zur Abklärung der Symptome veranlassen wird. Metastasen im Gehirn können sich ebenfalls durch Funktionsstörungen oder Lähmungen äußern. Plötzlich auftretende Gleichgewichtsprobleme, ein eingeschränktes Sehfeld oder eine undeutliche Sprache sind Anzeichen dieser neurologischen Ausfallerscheinungen. Auch psychische Auffälligkeiten und Wesensveränderungen, zusammengefasst als hirnorganisches Psychosyndrom, sind Symptome, die durch Hirnmetastasen hervorgerufen werden können. Besonders erschreckend ist die Situation, wenn sich eine Hirnmetastase durch das Auftreten eines epileptischen Anfalls äußert. Dieser kann ganz unterschiedlich ablaufen: Bei einigen Patienten kommt es zu Bewusstlosigkeit, Krämpfen und Zuckungen am ganzen Körper. Andere behalten das Bewusstsein, es kommt zu Verkrampfungen an nur einem Arm oder Bein. Hat eine Person noch nie zuvor einen epileptischen Anfall gehabt, sollte sofort ein Arzt zur weiteren Abklärung aufgesucht werden.
Diagnose von Hirnmetastasen
Der Verdacht auf Hirnmetastasen wird in der Regel durch bildgebende Verfahren wie die MRT bestätigt.
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Behandlungsmöglichkeiten
Nach der Bestätigung des Verdachts auf eine Hirnmetastase durch bildgebende Verfahren, wie z. B. die MRT, gibt es verschiedene Behandlungsmöglichkeiten. Zunächst steht die Linderung der Symptome im Vordergrund, um die Lebensqualität des Patienten zu erhalten oder wiederherzustellen. Da Symptome oftmals durch Ödeme ausgelöst werden, kommen zunächst Medikamente mit abschwellender Wirkung zum Einsatz. Dazu werden Kortikosteroide („Kortison“) verabreicht, die ihre Wirkung schnell entfalten. Meist tritt schon nach wenigen Stunden eine Besserung auf oder die Symptome verschwinden ganz. Patienten, die unter epileptischen Krampfanfällen leiden, werden mit Antikonvulsiva („Antiepileptika“) behandelt.
Faktoren bei der Therapieentscheidung
Ob und wie Hirnmetastasen behandelt werden, hängt von mehreren Faktoren ab. Zum einen entscheidet die Größe und Lage der Metastase, welche Behandlung für den Patienten infrage kommt. Große Metastasen mit einem Durchmesser von über 3 cm oder Metastasen, die Symptome verursachen, werden nach Möglichkeit operiert. Da bei einigen Patienten mit Hirnmetastasen (ca. 10-20 %) der Primärtumor nicht bekannt ist, bietet eine Operation die Möglichkeit, Tumorgewebe zu gewinnen. Durch dessen Charakterisierung im Labor kann möglicherweise auf den Primärtumor geschlossen werden. Tief im Gehirn gelegene Metastasen oder Metastasen, die in der Nähe besonders wichtiger Hirnregionen liegen, sind oft schwer zu operieren. Auch die Anzahl der Metastasen spielt bei der Therapiewahl eine Rolle. Doch nicht immer ist eine Operation möglich oder sinnvoll. Neben der Lage und der Anzahl der Metastasen kann auch der Gesundheitszustand des Patienten eine Operation unmöglich machen.
Strahlentherapie
In Fällen, in denen eine Operation nicht möglich ist oder keinen Sinn macht, wird oft eine Strahlentherapie durchgeführt. Die Strahlung schädigt die Erbsubstanz der Zellen, sodass die Zellteilung aufhört und die Zellen absterben. Sind nur wenige Metastasen im Gehirn vorhanden, kann die sehr gezielte stereotaktische Strahlentherapie (Radiochirurgie) z. B. mittels Gamma-Knife oder Cyberknife zum Einsatz kommen. Hierbei wird eine hohe Strahlendosis punktgenau auf die Metastase ausgerichtet. Die genaue Lokalisation wird zuvor mittels MRT bestimmt. Eine punktgenaue Bestrahlung schont das umliegende Hirngewebe und kann in wenigen Behandlungstagen meist ohne Krankenhausaufenthalt durchgeführt werden. Die stereotaktische Strahlentherapie kann in jeder Hirnregion und dadurch auch bei inoperablen Metastasen eingesetzt werden. Die gezielte Bestrahlung kommt in der Regel auch nach einer Operation als ergänzende Therapie zum Einsatz. Durch die Bestrahlung sollen vereinzelte Tumorzellen, die möglicherweise nach der Operation im Gehirn verblieben sind, abgetötet werden. Damit soll ein Rückfall verhindert werden. Liegen jedoch viele Metastasen im Gehirn vor, wird meist das ganze Gehirn bestrahlt. Bei über 70 % der Patienten können dadurch neurologische Symptome und die Lebensqualität verbessert werden. Da die Ganzhirnbestrahlung auch Nebenwirkungen hat, zu denen neben Haarverlust auch Gedächtnisstörungen gehören, schrecken viele Patienten davor zurück. Eine etwas schonendere Form, das ganze Gehirn zu bestrahlen, ermöglichen Rotationstechniken, die das Bestrahlungsgerät um den Kopf herumführen. Dadurch wird der mittig liegende Hippocampus, die Steuerzentrale des Gedächtnisses, durch eine geringere Strahlenintensität belastet. Diese Form der Bestrahlung kann in Einzelfällen angewendet werden, ist aber noch keine allgemein anerkannte Standardbehandlung. Nach der Operation ist die stereotaktische Bestrahlung eine Alternative zur Ganzhirnbestrahlung. Dabei wird die Operationshöhle nach einer Entfernung der Hirnmetastase gezielt bestrahlt. Durch die Schonung übriger Hirnregionen werden kognitive Störungen weitgehend vermieden.
Medikamentöse Therapie
Mittlerweile gehört auch die medikamentöse Therapie zu den zusätzlichen Behandlungsmöglichkeiten bei einigen Patienten mit Hirnmetastasen. Dies ist besonders den Fortschritten in der Entwicklung der sogenannten zielgerichteten Therapien zu verdanken. Dies sind Therapien, die spezifisch gegen den Krebs wirken, weil sie auf molekulare Eigenschaften von Krebszellen abzielen, die nur diesen, nicht oder kaum jedoch gesunden Körperzellen eigen sind. Bei einigen Krebserkrankungen (z. B. HER2-positiver Brustkrebs, nicht-kleinzelliger Lungenkrebs mit EGFR- oder ALK-Mutationen oder malignes Melanom mit BRAF-Mutationen) sind sie bereits das Mittel der Wahl. Die Datenlage für die Wirksamkeit dieser Medikamente bei Hirnmetastasen ist jedoch häufig schlechter. Patienten mit Hirnmetastasen sind meist von der Teilnahme an klinischen Studien ausgeschlossen. Zu den oben genannten Tumorarten gibt es jedoch bereits Studien an Patienten mit Hirnmetastasen, die zeigen, dass die zur Behandlung des Primärtumors verwendeten zielgerichteten Medikamente zum Teil auch die Hirnmetastasen bekämpfen. Sollte es sich um einen hormonempfindlichen Primärtumor handeln (z. B. Brustkrebs), kommt eventuell eine Antihormontherapie in Frage. Auch Immuntherapien, die die körpereigene Abwehr wieder mobilisieren, konnten in Studien die Überlebenszeiten bei bestimmten Patientengruppen signifikant verlängern. Generell müssen bei der Wahl der Therapie immer mehrere Faktoren berücksichtigt werden. Lage, Größe oder Anzahl der Metastasen schließen bereits einige Therapiemöglichkeiten aus. Außerdem wichtig bei der Wahl einer Therapie sind Faktoren, die auf die Überlebensaussichten des Patienten schließen lassen. Eine gute Kontrolle des ursächlichen Krebsleidens oder ein langer Zeitraum zwischen der Diagnose des Primärtumors und der Hirnmetastase sind Faktoren, die eine aggressive Behandlung der Hirnmetastase rechtfertigen.
Immuntherapie in Kombination mit Strahlentherapie
Hintergrund: Hirnmetastasen stehen in Zusammenhang mit einer hohen Mortalität und einer schlechten Prognose. Etwa die Hälfte aller Fälle von Hirnmetastasen betrifft Patienten mit Lungenkrebs. Ihre Behandlung erfolgt üblicherweise durch Kombination lokaler und systemischer Therapien. Die kraniale Strahlentherapie (CRT) ist die wichtigste lokale Behandlungsoption für Hirnmetastasen und bringt den Patienten einen Vorteil in der lokalen Krankheitskontrolle und im Überleben. Chemotherapeutika mit großen Molekulargewichten können aufgrund der Blut-Hirn-Schranke kaum in das Gehirn eindringen, um ihre Antitumorwirkung zu entfalten. Eine große Anzahl von Studien hat gezeigt, dass eine CRT in Kombination mit Immuncheckpoint-Inhibitoren (ICI) bei Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkrebs und Hirnmetastasen zu einem signifikant längeren progressionsfreien Überleben und Gesamtüberleben sowie einer deutlich besseren lokalen Krankheitskontrolle führen kann. Allerdings kann es durch eine CRT zu verzögerten irreversiblen Strahlenschäden kommen. Strahleninduzierte Hirnverletzungen (RBI) umfassen hauptsächlich strahleninduzierte Nekrosen (RN) und Läsionen der weißen Substanz (WML). Sie äußern sich unter anderem in kognitiver Dysfunktion und intrakranieller Hypertonie und beeinträchtigen die Lebensqualität von Patienten deutlich. In schweren Fällen führen sie zum Tod. Die Inzidenz von RBI ein Jahr nach einer CRT für Hirnmetastasen beträgt 8-20%. Einige Studien zeigten, dass synergistische Effekt der Radioimmuntherapie das Risiko von RBI erhöhen. Es war bisher nicht klar, ob die CRT in Kombination mit ICIs bei Patienten mit Hirnmetastasen aufgrund von Lungenkrebs das Risiko für RBI erhöht. Zielsetzung: Wissenschaftler untersuchten daher im Rahmen einer retrospektiven Studie die Inzidenz von RBI durch CRT in Kombination mit ICIs und die Risikofaktoren, die das Auftreten von RBI begünstigen. Methodik: Die Wissenschaftler nutzten die Krankenakten von Patienten mit Hirnmetastasen aufgrund von Lungenkrebs, die sich zwischen Januar 2019 und Dezember 2020 im Shandong Cancer Hospital and Institute einer CRT unterzogen hatten für eine retrospektive Datenanalyse. Je nachdem, ob eine systemische Behandlung innerhalb von sechs Monaten vor und nach einer CRT angewendet worden war oder nicht, wurden die Patienten in die CRT/ICI-Gruppe bzw. in die CRT/Nicht-ICI-Gruppe eingeteilt. Die Diagnose von kranialen RN und WML wurde durch Magnetresonanztomografie (MRT) gestützt. Die Fazekas-Skala und die Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v5.0 wurden verwendet, um das Ausmaß der Hirnschäden zu bewerten. Risikofaktoren für das Auftreten von RBI identifizierten die Wissenschaftler mittels univariater und multivariater Analysen. Ergebnisse: Insgesamt bezogen die Wissenschaftler die Daten von 210 Patienten mit Hirnmetastasen, die sich einer CRT unterzogen hatten, in ihre Studie ein. Innerhalb von sechs Monaten vor und nach der CRT erhielten 56 Patienten ICIs und 154 Patienten andere systemische Therapeutika, einschließlich Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKIs) und Chemotherapie. 17 (8,1%) Patienten entwickelten RN und 142 (67,6%) Patienten WML. Die Inzidenz von RN in der CRT/ICI-Gruppe betrug 14,3%, in der der CRT/Nicht-ICI-Gruppe 5,8% (p=0,090). Wurden ICIs schon innerhalb von drei Monaten nach der CRT angewendet, war die Inzidenz von RN in der CRT/ICIs-Gruppe signifikant höher als in der CRT/Nicht-ICI-Gruppe (18,5% vs. 5,4%, p = 0,045). Die multivariate Analyse ergab, dass der maximale Durchmesser von Hirnmetastasen >3,3 cm (p=0,023) und die kumulative Strahlendosis für die metastasierenden Läsionen >75,7 Gy (p=0,018) Risikofaktoren für das Auftreten von RN waren. Darüber hinaus hatte auch eine wiederholte Strahlentherapie Einfluss auf die Entwicklung von RN (Odds Ratio 3,40; 95%-Konfidenzintervall: 0,99 bis 11,67, p = 0,051). Fazit: Anhand ihrer Auswertungen stellten die Wissenschaftler fest, dass ICIs das Risiko für das Auftreten von RN erhöhen können, insbesondere wenn sie innerhalb von drei Monaten nach einer CRT gegeben werden. Die kumulative Strahlendosis für die metastasierenden Läsionen stand in engem Zusammenhang mit der Entwicklung von RN. Ebenso nahm eine wiederholte Strahlentherapie Einfluss darauf. Als Einschränkungen der Studie gaben die Autoren das retrospektive Design und die geringe Stichprobengröße an. Außerdem könnten fehlende Pathologiebefunde zur Unterscheidung von RN und Pseudoprogression sowie Tumorrezidive zu Verzerrungen geführt haben. Daten zur Bewertung der kognitiven Funktion waren nur begrenzt vorhanden.
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Leben mit Hirnmetastasen
Die Diagnose Hirnmetastasen ist psychisch belastend. Betroffene und ihre Angehörigen müssen zudem damit rechnen, dass sich die Krankheitssituation und damit auch der gesundheitliche Zustand rasch ändern können. Dies gilt vor allem, wenn die Erkrankung zu Lähmungen führt oder weitere Symptome die Selbständigkeit im Alltag gefährden. Es ist wichtig, sich psychologische und sozialrechtliche Beratung zu suchen und Selbsthilfegruppen in Anspruch zu nehmen. Auch eine Anpassung der Ernährung und die Berücksichtigung komplementärer Therapien können hilfreich sein.
Fallbeispiel: Der Weg zur Diagnose und Behandlung
Ein persönliches Beispiel verdeutlicht die Herausforderungen und Emotionen, die mit der Diagnose und Behandlung von Hirnmetastasen einhergehen können:
Ein Mann wurde seit 1,5 Jahren wegen Rückenbeschwerden behandelt, die sich seit Dezember 2003 verschlimmerten. Im Juni wurde ihm schwarz vor Augen, sobald er den Kopf drehte. Er bekam täglich morgens 8 Spritzen gegen die Schmerzen. Am letzten Wochenende verlor er die Kontrolle zunächst über seinen linken, dann über den rechten Fuß. Seit Dienstag hatte er schlimme, ca. 5-7 minütige Spasmen in den Oberschenkeln. Daraufhin schickte ihn der Orthopäde zur Kernspintomografie. Der Befund lautete: Entweder Glioblastom oder eine solitäre Metastase.
Nach der Diagnose wurde der Patient am Gehirn operiert, wobei 98 % seiner solitären Metastase entfernt wurden. Die vorläufige Diagnose deutete auf Lungengewebe hin. Später wurde Lungenkrebs im rechten, oberen Lungenflügel diagnostiziert. Der Patient erhielt eine Kombinationsbehandlung aus Bestrahlung der restlichen 2 % der Metastase im Gehirn und Chemotherapie des Tumors in der Lunge.
Dieses Beispiel zeigt, wie wichtig eine schnelle Diagnose und eine interdisziplinäre Behandlung sind, um die Lebensqualität und die Überlebenschancen von Patienten mit Hirnmetastasen zu verbessern.
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