Hirntumore sind seltene, aber potenziell schwerwiegende Erkrankungen, die Frauen jeden Alters betreffen können. Die Diagnose eines Hirntumors kann für Patientinnen und ihre Familien sehr belastend sein. Glücklicherweise gibt es in der modernen Medizin eine Vielzahl von Behandlungsmethoden, die auf die spezifischen Bedürfnisse jeder Patientin zugeschnitten werden können. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die verschiedenen Behandlungsansätze für Hirntumore bei Frauen, von traditionellen Therapien bis hin zu innovativen, zielgerichteten Verfahren.
Einführung
Hirntumore gehören zu den seltenen onkologischen Erkrankungen bei erwachsenen Menschen, sind aber bei Kindern die zweithäufigste Krebsart. Dabei sind ihre Ursachen weitgehend unbekannt. Hirntumoren können sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern auftreten, wobei sie bei Kindern die zweithäufigste Krebserkrankung darstellen. Ihre Ursachen sind weitgehend unbekannt und es gibt keine gesetzlichen Früherkennungsmaßnahmen.
Was sind Hirntumore?
Hirn und Rückenmark sind von drei schützenden Membranen - also Hirnhäuten - umgeben, den sogenannten Meningen. Hirntumoren sind Neubildungen des Gehirns, die im Gewebe des zentralen Nervensystems, das heißt im Gehirn oder Nervenwasser, entstehen. Sie können direkt im Gehirngewebe entstehen. Und es gibt solche, die von einem Tumor außerhalb des Gehirns abstammen - Fachleute sprechen von Hirnmetastasen. Zweidrittel der hirneigenen Tumore sind sogenannte Gliome, sie entstehen aus den sogenannten Stützzellen des Gehirns (Astrozyten und Oligodendrozyten).
Primäre Hirntumoren sind Tumoren, die direkt im Gehirn entstehen: Sie können sich aus verschiedenen Zellen im Gehirn entwickeln, am häufigsten aus den Stützzellen, den sogenannten Gliazellen. Mediziner bezeichnen solche Tumoren als "Gliome". Gliome: Es gibt verschiedene Arten von Gliomen, je nachdem aus welchem Zelltyp der Gliazellen sie sich entwickelt haben. Zu den Gliazellen gehören die sogenannten Astrozyten, Oligodendrozyten und die Ependym-Zellen. Daraus können sich das Astrozytom, das Oligodendrogliom und das Ependymom entwickeln. Das Glioblastom ist ein besonders aggressiv wachsendes Astrozytom. Andere Hirntumoren, die häufiger auftreten, sind:
- Meningeome, aus Zellen der Hirnhaut
- Neurinome/Schwannome, aus den Zellen, die die Hirnnerven umhüllen
- Medulloblastome, aus unreifen (embryonalen) Zellen im Kleinhirn
Es gibt auch sogenannte sekundäre Hirntumoren: Mediziner bezeichnen sie auch als Hirnmetastasen. Diese Tumoren bilden sich aus Krebszellen, die von einem Tumor außerhalb des Gehirns stammen und sich im Gehirn angesiedelt haben. Betroffene mit Hirnmetastasen erhalten eine Behandlung, die sich auch an der ursprünglichen Krebsart orientiert, von der die Metastasen stammen.
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Metastasen des Gehirns machen ungefähr 40 Prozent aller Hirntumoren aus. Am häufigsten betroffen sind Patient:innen mit Lungenkrebs, Brustkrebs oder Hautkrebs. In circa zehn Prozent der Fälle wird die Erkrankung sogar erst über eine Hirnmetastase diagnostiziert.
Diagnose von Hirntumoren
Häufige Symptome sind Kopfschmerzen, Sinnes- oder Bewusstseinsstörungen, epileptische Anfälle, Schwindel, Übelkeit oder Persönlichkeitsveränderungen. Wird aufgrund dessen eine Ärztin oder ein Arzt konsultiert, folgen verschiedene diagnostische Untersuchungen. Dazu gehören diverse bildgebende Verfahren und die Biopsie.
Besteht ein Verdacht auf einen Hirntumor, wird die Ärztin oder der Arzt zunächst die Krankengeschichte erheben (Anamnese). Danach folgt eine klinisch-neurologische Untersuchung, um Störungen in der Sinneswahrnehmung oder Probleme mit der Aufmerksamkeit oder dem Gedächtnis festzustellen. Hirntumore können mittels MRT, CT, Positronen-Emissions-Tomographie (PET) oder einer Angiographie entdeckt werden, wobei die MRT die wichtigste Rolle spielt. Ergänzend können auch eine Elektroenzephalographie (EEG) zur ungefähren Lokalisation des Tumors oder eine Liquoruntersuchung, mit der Entzündungen ausgeschlossen werden können, durchgeführt werden.
Biopsie: Die Diagnose sichern
Besteht auch nach der MRT ein Tumorverdacht, bekommt die Patientin oder der Patient in der Regel während einer Operation aus dem verdächtigen Bereich im Gehirn Gewebe entnommen (Biopsie). Das ist notwendig, um die Diagnose abzusichern. Nach der Biopsie untersucht eine Fachärztin oder ein Facharzt die Gewebeproben unter einem Mikroskop. Dadurch lässt sich der Tumortyp und ebenfalls mögliche Erbgutveränderungen mit molekularbiologischen Tests feststellen.
Anhand der entnommenen Gewebeprobe (Biopsat) wird festgestellt, ob der Tumor gut- oder bösartig ist und in welchem Stadium er sich befindet (Klassifikation). Die Klassifikation richtet sich dabei nach den international anerkannten Kriterien der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Auch werden die Tumoren mit modernen molekularen Techniken untersucht. Die Einteilung ist dadurch noch präziser, um eine optimale, individuell für die Patient:innen zugeschnittene Behandlung zu planen.
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WHO-Klassifikation von Hirntumoren:
- Grad I: gutartig, langsames Wachstum, sehr gute Prognose
- Grad II: Übergang in bösartigen Tumor möglich, erhöhtes Risiko für Rezidive
- Grad III: bösartig, Operation gefolgt von Strahlen- und/oder Chemotherapie notwendig
- Grad IV: sehr bösartig, schnelles Wachstum, schlechte Prognose, Operation gefolgt von Strahlen- und/oder Chemotherapie notwendig
Therapie und Behandlung von Hirntumoren
Zur Therapie von primären Hirntumoren und Hirnmetastasen stehen derzeit hauptsächlich Verfahren der operativen Entfernung, der Strahlen- und der Chemotherapie zur Verfügung. Neben diesen klassischen drei Möglichkeiten gibt es zusätzlich Therapiekonzepte und moderne Ansätze, die im Rahmen klinischer Studien getestet werden oder auch als individueller Heilversuch zur Anwendung kommen können. Da sich die Hirntumortherapie ganz unterschiedlicher Fachdisziplinen bedient, spielt die Zusammenarbeit zwischen den einzelnen Fachärzten eine wichtige Rolle. Insbesondere in den großen spezialisierten Zentren gehört ein Tumorboard zum klinischen Alltag, bei welchem Neurochirurgen, Neurologen, Strahlentherapeuten und Onkologen gemeinsam an einem Tisch den jeweiligen Patientenfall besprechen und die optimale Behandlung erarbeiten.
Welche Behandlung infrage kommt, ist abhängig von verschiedenen Faktoren. Dazu gehören neben den Eigenschaften des Tumors (Ursprungsgewebe, Mutationen, Stadium und Wachstumsgeschwindigkeit) auch seine Lage sowie das Alter, der Gesundheitszustand und eventuelle Begleiterkrankungen der Patientin. Infrage kommen eine Operation, eine Strahlen- oder Chemotherapie sowie zielgerichtete Therapien.
Folgende Therapieoptionen sind die wichtigsten bei Hirntumoren:
Operation
Eine Operation ist meist der erste Behandlungsschritt. Sie hat das Ziel, den Tumor möglichst vollständig zu entfernen. Dabei muss darauf geachtet werden, dass keine umliegenden Hirnregionen beschädigt werden, damit es nicht zu neurologischen Beeinträchtigungen kommt. Deswegen werden Hirnoperationen nicht immer unter Vollnarkose durchgeführt. So kann während der Operation z. B. die Sprachfunktion überwacht werden.
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Die operative Entfernung eines Hirntumors ist bei bestimmten Tumorarten nicht ausreichend, um ein Weiterwachsen oder Wiederauftreten des Tumors zu vermindern. Aus diesem Grund ist eine intensive Zusammenarbeit der Neurochirurgie mit der Strahlentherapie und der internistischen Chemotherapie erforderlich. Die Fälle werden in Tumorkonferenzen besprochen, einvernehmlich weiterbehandelt und über Monate und Jahre hin immer wieder mit Magnetresonanztomographien kontrolliert und in der Nachsorge ambulant im Medizinischen Versorgungszentrum der Neurochirurgie oder des Cancer-Centers betreut. So können verdächtige Neubildungen zeitnah und effektiv weiterbehandelt werden. Mittlerweile gibt es Patientinnen und Patienten mit schwierig zu behandelnden Tumoren, die wir bereits seit über 20 Jahren beobachten und betreuen.
Wenn sich bestimmte Hirntumore in der Nähe des Sprachzentrums oder Bewegungszentrums befinden, bietet die Wachoperation eine zusätzliche Sicherheit, sodass eine Entfernung ohne erkennbare Tumorreste gewährleistet werden kann. Nach Eröffnung des Schädels wird die Person erweckt und eine neuropsychologische Testung durchgeführt. Mit einer kleinen Elektrode können Millimeter kleine Areale des Gehirns mit Strom stimuliert und so lokal die Funktion eingeschränkt werden. So kann man die Eigenschaften der Hirnregion testen, um die Operation möglichst sicher zu gestalten.
Zu Beginn der Operation ist es der sicherste Weg den Tumor durch das gesunde Gehirn zu finden. Das intraoperative neurophysiologische Monitoring erlaubt es den Neurochirurg:innen bei Eingriffen am Gehirn, Rückenmark und peripheren Nerven die Funktion des Nervensystems zu überwachen. Hierbei können einerseits die im Gehirn und Rückenmark verlaufenden Nervenbahnen kontinuierlich überwacht werden. Andererseits können durch direkte Stimulation wichtige Nerven und Funktionszentren identifiziert werden.
Mittels Neuronavigation kann aus Bilddaten einer Magnetresonanztomographie (MRT) oder Computertomographie (CT) eine Art virtuelle Landkarte des Gehirns erstellt werden, die zur Orientierung bei einer Operation genutzt wird. 5-Aminolävulinsäure (5-ALA) ist ein Medikament, das vor einer Operation eines hirneigenen Tumors verabreicht wird. Es sammelt sich in Zellen hirneigener Tumore und wird dort in einen fluoreszierenden Stoff umgewandelt. Während der Operation können dann mit besonderen Lichtfiltern im OP-Mikroskop diese Tumorzellen zu „leuchten“ gebracht werden. Die stereotaktische Biopsie ist ein minimalinvasives Operationsverfahren, das höchste Genauigkeit gewährleistet. Diese Operation findet zumeist in Vollnarkose statt.
Ziele der Operation:
Tumoren, die von Hirnzellen selbst ausgehen, können sich tief im Hirngewebe verteilen, hier kann entsprechend der Abgrenzbarkeit der Geschwülste nicht immer eine vollständige Entfernung gelingen. Die Strategie muss immer sein, unter optimaler Erhaltung der Hirnfunktionen die Geschwulst vollständig oder weitestgehend zu entfernen und damit die Voraussetzung für eine unterstützende Nachbehandlung mit Strahlen- oder Chemotherapie zu verbessern. Außerdem ist die Gewinnung einer möglichst großen Tumorprobe für die feingewebliche Untersuchung sehr wertvoll, da es mittlerweile möglich ist, Hirntumoren nach ihren biologisch-immunologischen Eigenschaften gezielt zu behandeln.
Erfolgsaussichten der Operation:
Bei gutartigen Geschwülsten, z.B. Meningeomen, gelingt meist eine vollständige und dauerhafte Entfernung. Wenn gutartige Tumoren wie Hypophysenadenome oder Kraniopharyngeome wichtige Hirnggefäße oder Sehnerven umgreifen ist eine defensivere Strategie mit Belassung von kleinen Tumorresten besser zur Funktionserhaltung. Bösartige, aus dem Hirngewebe selbst entstehende Tumoren, z.B. das Glioblastom, neigen trotz genauer Beachtung der operativen Tumorgrenzen zum Nachwachsen im umgebenden, bis dahin gesunden Hirngewebe. Deshalb benötigen sie eine gezielte Nachbehandlung mit Strahlentherapie, Chemotherapie und gelegentlich Alternativmethoden wie Therapiefeldern, Immuntherapien oder Behandlung mit Mistel- und Weihrauchextrakt. Gelegentlich sind auch Nachoperationen möglich, wenn der Tumor in einer erreichbaren Region verbleibt.
Strahlentherapie
Da bei einem Hirntumor nicht wie bei anderen Krebserkrankung großzügig umliegendes Gewebe entfernt werden kann, müssen diese Tumorzellen anderweitig bekämpft werden. Manchmal kann auch nicht alles sichtbare Tumorgewebe aufgrund der Lokalisation im Gehirn entfernt werden. Beides könnte sonst zu neurologischen Beeinträchtigungen führen. Eine Option ist dann die Strahlentherapie. Die Strahlentherapie ist nach der Operation die zweitwichtigste Therapiemöglichkeit bei Tumoren des ZNS.
Die Strahlentherapie ist eine lokale Therapie. Das bedeutet, dass sie zielgenau auf die vom Tumor betroffenen Regionen wirken kann und so weniger Schaden bei gesunden Zellen und somit weniger Nebenwirkungen verursacht. Dabei werden hochenergetische Röntgenstrahlen verwendet, die auch in tiefere Regionen vordringen können. Die Strahlen schädigen das Erbgut der Tumorzellen und verhindern so das weitere Wachstum.
Bei der Strahlentherapie unterscheiden Expertinnen und Experten die Lokalbehandlung (die erweiterte Tumorregion wird bestrahlt), die Ganzhirnbestrahlung und die Bestrahlung des gesamten Liquorraums. Denn Tumorzellen können sich auch über das Nervenwasser (Liquor) verteilen und können dann nicht durch eine Operation entfernt werden.
Bei gutartigen Hirntumoren kann bereits mit einer geringen Strahlendosis eine Beschwerdelinderung oder Beschwerdefreiheit erzielt werden. Die Gamma-Knife-Bestrahlung der Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie stellt eine besonders präzise und schonende Behandlungsmöglichkeit besonders für Hirnmetastasen dar. Bei einem Glioblastom ist im Rahmen von Studien zusätzlich zur Bestrahlung von außen (EBRT) eine intraoperative Strahlentherapie (IORT) möglich. Hier besteht die Behandlung aus punktgenauer Bestrahlung (stereotaktische Radiatio oder Radiochirurgie) oder einer Kombination aus Bestrahlung und mikrochirurgischer Entfernung.
Chemotherapie
Auch bei einer Chemotherapie schädigen die Medikamente das Erbgut der Tumorzellen oder stören ihren Stoffwechsel. Da Zytostatika jedoch im ganzen Körper (systemisch) wirken, beeinträchtigen sie auch sich schnell teilende gesunde Zellen. Deswegen kommt es zu mehr Nebenwirkungen als bei einer Strahlentherapie.
Da Zytostatika meist per Infusion in die Vene verabreicht werden, verteilen sie sich über das Blut im Körper. Hier kommt es zu einer Herausforderung bei Hirntumoren: Das Gehirn ist durch die Blut-Hirn-Schranke vor schädlichen Substanzen geschützt. Nur wenige Medikamente, darunter auch einige Zytostatika, können diese Barriere überwinden. Vereinfachend kommt hinzu, dass die Blut-Hirn-Schranke bei bösartigen Tumoren häufig nicht mehr intakt ist.
Zielgerichtete Therapien
Zielgerichtete Therapien kommen in der Regel zum Einsatz, wenn der Tumor nicht auf vorherige Behandlungen anspricht oder wiedergekehrt ist. Es müssen allerdings bestimmte Eigenschaften beim Tumor vorliegen, gegen die sich eine zielgerichtete Therapie richten kann. So können beispielweise BRAF/MEK-Hemmer bei einer BRAF V600-Mutation angewendet werden. Die ersten Ergebnisse einer klinischen Studie mit Kindern mit einem Gliom sind vielversprechend und zeigen ein dauerhaftes Ansprechen sowie gute Überlebensaussichten.
Klinische Studien
Zeigt keine bisherige Therapie den gewünschten Erfolg oder ist eine Mutation vorhanden, für die es bisher noch keine zugelassene Therapie gibt, ist die Teilnahme an einer klinischen Studie eine Option.
In vielen neuroonkologischen Zentren werden klinische Studien angeboten. In Studien können Patienten unter jeweils bestimmten Voraussetzungen eingeschlossen werden und erhalten somit frühzeitig Zugang zu innovativen Behandlungsverfahren. Damit sollen neue Medikamente, neue Therapieansätze oder neue diagnostische Verfahren untersucht werden in der Hoffnung, dadurch den Krankheitsverlauf, die Lebensqualität und die Prognose der Erkrankten verbessern zu können. Dies erfolgt nur mit dem Einverständnis der Patienten nach streng vorgegebenen Studienprotokollen. Die Sicherheit der Teilnehmer muss zu jedem Zeitpunkt gewährleistet sein.
Mögliche Vorteile können der Zugang zu neuen Medikamenten oder Behandlungsverfahren und eine noch engmaschigere Betreuung sein. Nachteile können zusätzliche Nebenwirkungen und weitere Vorstellungstermine oder Behandlungen ohne Mehrwert sein, aber auch die Anreise zu Studienzentren in weiter Entfernung bedeuten. Informieren können Sie sich über mögliche Studienteilnahmen bei Ihrem behandelnden Arzt in Ihrem Zentrum. Auch auf den Internetseiten der neuroonkologischen Zentren sowie einiger Selbsthilfegruppen und Organisationen sind Hinweise zu Studien zu finden, die Sie bei Interesse im Gespräch thematisieren können.
Supportive Therapie
Der Gehirntumor selbst oder Nebenwirkungen einer Therapie können Beschwerden auslösen. Ziel einer supportiven Therapie ist es, solche Beschwerden zu lindern. Sie kann Beschwerden, die durch die Krebserkrankung selbst und/oder die Behandlung entstehen, lindern oder vorbeugen. Insgesamt soll die Lebensqualität dadurch verbessert werden. Dazu gehören Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, epileptische Anfälle oder eine Hirnschwellung. Das sind sowohl durch den Tumor verursachte Symptome als auch durch die Krebstherapie hervorgerufene Beschwerden.
Nebenwirkungen der Therapie
Die Nebenwirkungen einer Strahlentherapie sind meist geringer als bei anderen Therapien, wie z. B. der Chemotherapie. An der bestrahlten Stelle können Rötungen und trockene Schuppung sowie Haarausfall auftreten. Manchmal kann es auch zu Kopfschmerzen, Schluckbeschwerden oder Übelkeit und Erbrechen kommen. Nach Ende der Therapie bilden sich die Nebenwirkungen in der Regel zurück und nur selten kommt es zu bleibenden Hautveränderungen, wie beispielsweise einer Verfärbung oder Verhärtung.
Bei einer Chemotherapie können die typischen Nebenwirkungen auftreten, die durch den Angriff auf sich schnell teilende Zellen verursacht werden. Die häufigsten sind Übelkeit und Erbrechen, Entzündung der Mundschleimhaut und ein verändertes Blutbild. Haarausfall ist bei den bei Hirntumoren eingesetzten Zytostatika eher selten.
Nachsorge
Nach der Therapie kommen Kontrolluntersuchungen auf Sie zu. In welchen Abständen diese stattfinden, ist individuell und hängt von Ihrem persönlichen Rückfallrisiko ab. Bei diesen Verlaufskontrollen werden Sie zu möglichen Beschwerden befragt und körperlich untersucht. Auch regelmäßige MRT-Untersuchungen gehören zur Nachsorge. So können ein wiederkehrender Tumor oder wieder wachsende Tumorreste schnell erkannt werden.
Sollten Sie zwischen zwei Terminen Beschwerden haben, dann wenden Sie sich sofort an Ihre Ärztin oder Ihren Arzt und warten Sie nicht den nächsten Termin ab. In diesen Terminen können Sie auch soziale oder seelische Belange ansprechen. Ihre Ärztin oder Ihr Arzt kann Ihnen psychoonkologische Hilfe vermitteln. Dabei unterstützen Sie Menschen, die auf den Umgang mit Krebsbetroffenen spezialisiert sind.
Sie können nach der Therapie auch an einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme teilnehmen. Sie kann z. B. logopädische, ergotherapeutische, physiotherapeutische und neurokognitive Training-Programme umfassen - je nachdem, was Sie benötigen. So kann sie Ihnen die Rückkehr in den Alltag erleichtern.
Für eine Patientin oder einen Patienten mit Hirntumor stehen auch nach Abschluss der Krebstherapie und der medizinischen Rehabilitation weiterhin regelmäßige Untersuchungstermine an. Diese fortlaufende Betreuung wird als Nachsorge oder Verlaufskontrolle bezeichnet. Treten zwischen den Terminen Beschwerden auf, sollte man auf jeden Fall schon früher zum Arzt gehen.
Ziele der Nachsorgeuntersuchungen und Verlaufskontrollen:
- Regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen helfen dabei, einen Rückfall der Krebserkrankung (Rezidiv) frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.
- Die Untersuchungen dienen auch zur Tumorkontrolle - sowohl bei Betroffenen ohne als auch mit vorhandenem Resttumor: Wächst der Tumor wieder, müssen Betroffene und die behandelnden Ärzte über eine erneute Krebstherapie entscheiden. Das hängt unter anderem davon ab, wie schnell ein Tumor wächst, wie groß er ist und welche Symptome er macht.
- Beschwerden durch den Hirntumor oder aufgrund der Therapie können frühzeitig erkannt und behandelt werden. Das kann die Lebensqualität einer Patientin oder eines Patienten verbessern und sie bestmöglich erhalten.
- Betroffene können bei einem Nachsorgetermin auch seelische und soziale Probleme ansprechen. Die behandelnden Ärzte vermitteln bei Bedarf Fachleute für eine psychosoziale und psychoonkologische Unterstützung.
So läuft eine Nachsorgeuntersuchung ab: Zunächst fragt die behandelnde Ärztin oder der Arzt nach vorhandenen Beschwerden. Im Anschluss folgt eine körperliche Untersuchung. Dabei prüfen Ärzte unter anderem die Muskelreflexe, die Muskelkraft und die Koordination. Patienten müssen dabei zum Beispiel die Stirn runzeln oder bekommen Licht in ihre Augen geleuchtet. Zur Nachsorge gehören für eine Patientin oder einen Patienten auch regelmäßige Untersuchungen mit der Magnetresonanztomographie (MRT).
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