Die gemischte kortikale und subkortikale vaskuläre Demenz ist eine Form der vaskulären Demenz, die durch eine Kombination von Schäden sowohl in der Hirnrinde (Kortex) als auch in den darunter liegenden Hirnstrukturen (Subkortikal) entsteht. Umfassend ist die vaskuläre Demenz ein Oberbegriff für Demenzformen, die durch Gefäßveränderungen im Gehirn entstehen. Nach der Alzheimer-Krankheit ist die vaskuläre Demenz die zweithäufigste Ursache für Demenz.
Einführung in die vaskuläre Demenz
Der Begriff Demenz umfasst mehr als 50 Krankheitsformen, wobei die Alzheimer-Krankheit und die vaskuläre Demenz die häufigsten sind. Die vaskuläre Demenz macht etwa zehn bis 15 Prozent aller Demenzerkrankungen aus, während weitere 20 Prozent auf Mischformen der vaskulären und der Alzheimer-Demenz entfallen. Allen Demenzformen gemeinsam ist die anhaltende oder fortschreitende Beeinträchtigung des Gedächtnisses, des Denkens und/oder anderer Hirnleistungen.
Ursachen der gemischten kortikalen und subkortikalen vaskulären Demenz
Die Ursache für die Demenz-Erkrankung ist bei einer gemischten kortikalen und subkortikalen vaskulären Demenz eine Störung der Durchblutung des Gehirns. Bei einer solchen Störung kann ein Blutgefäß verstopft oder verengt sein, oder es kann einreißen, sodass es in das Gewebe einblutet. Wenn das Gehirn nicht richtig durchblutet wird, können Teile seines Gewebes absterben.
Durchblutungsstörungen im Gehirn können durch Schlaganfälle oder einen dauerhaft erhöhten Blutdruck verursacht werden. Das Herz pumpt das Blut durch die Schlagadern in alle Bereiche des Körpers. Der Druck in den Schlagadern muss hoch genug sein, damit alle Organe genügend Blut erhalten. Andererseits kann ein zu hoher Blutdruck schädlich für das Herz, die Nieren oder andere Organe sein. Der Blutdruck steigt bei Belastung natürlicherweise an, sinkt aber normalerweise in der Nacht ab.
Verschiedene Faktoren begünstigen eine vaskuläre Demenz. Dazu zählen zum Beispiel Bluthochdruck, Herzerkrankungen, Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), erhöhter Cholesterinspiegel, Übergewicht, Bewegungsmangel und Rauchen.
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Risikofaktoren
Die Risikofaktoren für vaskuläre Demenzen entsprechen den Risikofaktoren für einen Schlaganfall, da die vaskuläre Demenz eine Folge kleinerer oder größerer Schlaganfälle ist. Insbesondere für die subkortikale vaskuläre Demenz ist ein über lange Jahre bestehender, schlecht eingestellter Bluthochdruck der wichtigste Risikofaktor. Aber auch für alle anderen Formen von vaskulärer Demenz ist die arterielle Hypertonie ein entscheidender vermeidbarer Risikofaktor. Weitere Ursachen von vaskulärer Demenz sind Vorhofflimmern, Diabetes Typ II und Adipositas. Männer und Menschen ab dem 60. Lebensjahr sowie Menschen mit nahen Verwandten mit Schlaganfall oder anderen Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben ein höheres Risiko für Arteriosklerose und damit indirekt für die Entwicklung einer vaskulären Demenz. Insbesondere Arteriosklerose in der Halsschlagader ist eine wichtige Ursache für die Entwicklung einer vaskulären Demenz.
Symptome der gemischten kortikalen und subkortikalen vaskulären Demenz
Bei dieser Demenz-Erkrankung kann das Gedächtnis nach und nach schlechter werden. Es kann auch sein, dass man manche Dinge nicht mehr so gut kann wie früher. Es kann einem zum Beispiel schwerfallen zu gehen oder zu sprechen. Es kann auch sein, dass es einem schwerfällt zu denken oder eine Aufgabe zu beginnen. Es kann sein, dass man zu nichts mehr Lust hat. Man kann auch einen starren Gesichtsausdruck bekommen und abweisender zu anderen Menschen werden.
Die Beschwerden der Demenz-Erkrankung haben begonnen, nachdem die Durchblutung im Gehirn einmal oder mehrmals gestört war. Durchblutungs-Störungen im Gehirn können durch Schlaganfälle oder einen dauerhaft erhöhten Blutdruck verursacht werden.
Menschen mit vaskulärer Demenz fällt es schwer, zusammenhängend zu sprechen, aufmerksam zuzuhören und sich zu orientieren. Sie wirken dadurch oft verwirrt. Es treten auch Antriebs- und Konzentrationsstörungen sowie Stimmungsschwankungen auf. Letztere können sich etwa dadurch äußern, dass die Betroffenen sehr schnell zwischen Lachen und Weinen (oft ohne entsprechende Emotion) wechseln.
Die vaskuläre Demenz geht auch mit fokal-neurologischen Ausfällen einher (bedingt durch die Hirninfarkte): So können zum Beispiel Halbseitenlähmung, Gangstörung und gesteigerte Muskeleigenreflexe auftreten. Auch Störungen der Blasenentleerung (Miktionsstörungen) in Form von zwingendem (imperativem) Harndrang oder Inkontinenz sind möglich.
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Persönlichkeit und Sozialverhalten werden durch die vaskuläre Demenz nicht beeinträchtigt. Gedächtnisleistungen sind von der Erkrankung oft nur gering betroffen - ganz anders als bei Alzheimer, der häufigsten Form von Demenz.
Unterschiedliche Symptome je nach betroffenem Gehirnareal
Bei der vaskulären Demenz ist es sehr unterschiedlich, welche Symptome im Vordergrund stehen oder auftreten. Dies hängt von der Art der Schädigung im Gehirn ab und davon, wo sie entstanden ist. Je nach Ursache können die Symptome plötzlich, schleichend oder schrittweise auftreten. Auch im weiteren Verlauf können sich die Symptome entweder schleichend oder plötzlich verschlechtern. Dazwischen kann es auch längere stabile Phasen geben.
Die vaskuläre Demenz kann auch ohne die Demenz-typischen Gedächtnisstörungen, die vor allem das Kurzzeitgedächtnis betreffen, auftreten. Trotzdem sind Gedächtnisstörungen ein wichtiges Symptom von vaskulärer Demenz. Patient:innen mit vaskulärer Demenz sind oft insgesamt verlangsamt und werden schnell müde, auch die Aufmerksamkeitsspanne lässt nach. Wenn die Sprachzentren von den Infarkten betroffen sind, kann es auch zu Störungen des Sprachverständnisses und der Sprachproduktion kommen. Ebenso entwickeln viele Patient:innen eine Persönlichkeitsveränderung, beginnen plötzlich und ohne Zusammenhang zu lachen oder zu weinen oder haben andere Formen von unerklärlichen Stimmungsschwankungen. Nicht selten entstehen im Verlauf auch depressive Episoden, die den Umgang mit der Demenz für Betroffene und Angehörige erschweren.
Diagnose der gemischten kortikalen und subkortikalen vaskulären Demenz
Bei Verdacht auf eine vaskuläre Demenz (oder eine andere Art der Demenz) wird der Arzt zuerst im Gespräch mit dem Patienten und oft auch mit Angehörigen die Krankengeschichte erheben (Anamnese). Er lässt sich die Beschwerden schildern und fragt nach aktuellen oder früheren Erkrankungen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Erkrankungen der Hirngefäße, Bluthochdruck, erhöhten Blutfettwerten und Diabetes. Er erkundigt sich auch nach dem Nikotin- und Alkoholkonsum des Patienten. Außerdem fragt der Arzt, in welchem Ausmaß der Patient körperlich aktiv ist und ob er irgendwelche Medikamente einnimmt.
Auf das Anamnesegespräch folgt die körperliche Untersuchung. Bei Verdacht auf eine vaskuläre Demenz prüft der Arzt besonders sorgfältig den Herz-Kreislauf-Status (Blutdruck, Herzaktion, Herzgeräusche, Herzgröße etc.) und den neurologischen Status (Tast- und Gleichgewichtssinn, Koordination, Motorik und Kraft sowie Reflexe).
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Besonders wichtig für die Diagnose Vaskuläre Demenz ist auch die neuropsychologische Untersuchung. Dabei werden verschiedene Tests durchgeführt, um die Hirnleistungsstörung erfassen zu können ("Demenztests" wie Uhrentest, MMST und DemTect). Solche Defizite sind bei vaskulärer Demenz aber sehr uneinheitlich.
Bildgebende Untersuchungen wie Computertomografie (CT) und Kernspintomografie (Magnetresonanztomografie, MRT) sind wichtig, um andere Ursachen für die Symptome auszuschließen. Das können zum Beispiel Hirntumore, Hirnblutungen oder ein "Wasserkopf" (Hydrozephalus) sein. Charakteristische Gewebeveränderungen können auch darauf hinweisen, welche vaskuläre Demenz-Variante vorliegt, also zum Beispiel eine Multiinfarktdemenz oder eine Demenz infolge eines Infarkts in wichtigen Hirnschaltstellen (strategischer Infarkt).
Eine Ultraschalluntersuchung der hirnversorgenden Blutgefäße kann eventuelle Verengungen (Stenosen) und Verschlüsse aufzeigen.
Routinemäßig wird bei Verdacht auf eine vaskuläre Demenz auch eine Blutprobe des Patienten untersucht. Parameter wie Blutsalze (Elektrolyte), Blutzucker und Leberwerte sind wichtig, um Risikofaktoren für Gefäßschäden zu erkennen, die man medizinisch behandeln kann. Außerdem lassen sich anhand der Blutuntersuchungen andere Demenz-Ursachen (wie eine Schilddrüsenunterfunktion oder eine Leberfunktionsstörung) erkennen.
Bleiben die Befunde uneindeutig, wird auch eine Probe der Hirn-Rückenmarksflüssigkeit (Liquor) aus der Lebenwirbelsäule entnommen (Lumbalpunktion) und im Labor untersucht. Auf diese Weise lassen sich zum Beispiel entzündliche beziehungsweise immunologische Erkrankungen des Gehirns als Grund für die Symptome ausschließen.
Eine vaskuläre Demenz kann mit verschiedenen genetisch bedingten Gefäßerkrankungen einhergehen. Manche davon lassen sich mit molekulargenetischen Verfahren nachweisen. Solche Gentests sollten aber nur bei begründetem Verdacht durchgeführt werden.
Diagnosestellung in der Praxis
Zunächst muss für die Diagnosestellung der vaskulären Demenz ein demenzielles Syndrom vorliegen, das mit verschiedenen Demenz-Tests festgestellt wird. Im Gegensatz zur Alzheimer-Krankheit ist der Mini Mental Status Test (MMST) jedoch bei vaskulären Demenzen oft nicht auffällig, weshalb Ärzt:innen beim Verdacht auf vaskuläre Demenz bevorzugt den Montreal Cognitive Assessment Test (MoCA) einsetzen. Wenn der oder die Betroffene zusätzlich ausgeprägte kardiovaskuläre Risikofaktoren hat, erhärtet sich der Verdacht auf eine vaskuläre Demenz. Insbesondere, wenn der oder die Betroffene schon einen oder mehrere Schlaganfälle hatte und später Demenz-Symptome entwickeln, ist die Diagnose einer vaskulären Demenz wahrscheinlich. Zur Diagnosestellung gehört außerdem eine gründliche körperliche Untersuchung und Blutdruckmessung.
Therapie der gemischten kortikalen und subkortikalen vaskulären Demenz
Die vaskuläre Demenz lässt sich nicht ursächlich behandeln. Mit verschiedenen Therapiemaßnahmen kann man aber versuchen, die Symptome zu lindern.
Gegen die vaskuläre Demenz selbst gibt es keine Medikamente, die zugelassen sind und deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist. Im Einzelfall werden aber Medikamente gegen die psychiatrischen Symptome gegeben. Solche Präparate haben keine spezifische Zulassung für die vaskuläre Demenz, werden hier also im "off-label-use" angewendet.
Manchmal sind bei vaskulärer Demenz sogenannte Acetylcholinesterase-Hemmer und Memantin hilfreich. Diese Medikamente werden als Antidementiva vor allem bei Alzheimer angewendet.
Es gibt auch Hinweise, dass ein bestimmter Extrakt aus Ginkgo-Blättern (Ginkgo biloba EGb761) bei vaskulärer Demenz wirksam ist.
Mit geeigneten Medikamenten sollten zudem relevante Risikofaktoren für Gefäßschäden und vaskuläre Grunderkrankungen (wie erhöhte Blutfettwerte, Bluthochdruck etc.) behandelt werden. Damit sollen weitere Gefäßschäden und Infarkte vermieden werden.
Eine vaskuläre Demenz sollte - wie andere Demenzformen - auch auf nicht-medikamentöse Weise behandelt werden. Beispielsweise können kognitives Training, Ergotherapie, Musik- und Tanztherapie bei Demenz sinnvoll sein. Bei Gangunsicherheit sollten Betroffene Gehhilfen und ein regelmäßiges Gehtraining erhalten. Bei Problemen mit der Kontinenz ist unter anderem ein konsequentes Toilettentraining ratsam.
Auch bei vaskulären Risikofaktoren und Grunderkrankungen sind nicht-medikamentöse Maßnahmen wichtig. So wird der Arzt dem Patienten zum Beispiel empfehlen, künftig auf das Rauchen zu verzichten und die Ernährung umzustellen (weniger tierische, mehr pflanzliche Fette etc.).
Therapieziele und Maßnahmen
Das Therapieziel bei vaskulärer Demenz ist die Vermeidung von weiteren kleinen oder großen Hirninfarkten. Die Therapie der vaskulären Demenz besteht deshalb insbesondere in einer guten medikamentösen Einstellung des Blutdrucks, der Blutfettwerte und des Blutzuckers. Außerdem bekommen viele Patient:innen blutverdünnende Medikamente, die unbedingt regelmäßig und nach Anweisung des Arztes oder der Ärztin eingenommen werden müssen. In erster Linie werden die zugrunde liegenden Erkrankungen wie ein erhöhter Bluthochdruck behandelt. Um die dementiellen Symptome selbst zu lindern, werden weniger Medikamente als eher psychosoziale Maßnahmen angewandt. Dazu gehören Maßnahmen für den Patienten oder die Patientin selbst, wie beispielsweise spielerisches Gehirntraining, das Üben von alltäglichen Fähigkeiten und die Reaktivierung von positiven Erinnerungen. Auch Angehörige werden in die Therapie mit einbezogen und lernen neben der richtigen Pflege bei Demenz auch den Umgang mit der Demenzerkrankung.
Nicht-medikamentöse Behandlungen
Es gibt verschiedene Ansätze, eine vaskuläre Demenz ohne Medikamente zu behandeln. Behandlungsmöglichkeiten wie Physiotherapie, Ergotherapie oder Logopädie können helfen, die kognitiven Fähigkeiten und somit die Lebensqualität der Patientin oder des Patienten zu verbessern. Auch Musiktherapie, Erinnerungsarbeit und Krankengymnastik können Betroffenen helfen.
Vaskuläre Demenz kann mit Gesprächen (kognitive Stimulation) oder Erinnerungsarbeit (autobiographische Arbeit) behandelt werden. Körperliche Betätigung oder Kunsttherapie können geeignete Behandlungsmethoden darstellen.
Verlauf und Prognose
Die vaskuläre Demenz nimmt keinen einheitlichen Verlauf - die zugrunde liegenden Krankheitsmechanismen können ja sehr unterschiedlich sein. Meist treten die Symptome plötzlich auf (vaskuläre Demenz nach Schlaganfall) und verschlechtern sich oft schubweise. Manche vaskuläre Demenz-Formen schreiten aber auch langsam fort.
Beeinflusst wird der Krankheitsverlauf (ebenso wie die Symptomatik) auch dadurch, dass nicht immer eine rein vaskuläre Demenz vorliegt. Oft leiden Patienten an einer Mischform, also zum Beispiel Alzheimer-Demenz plus vaskuläre Demenz. Lebenserwartung und Verlauf lassen sich dann kaum vorhersagen.
Generell gilt, dass die Lebenserwartung der Patienten in vielen Fällen verkürzt ist. Die Lebenserwartung bei vaskulärer Demenz ist sehr variabel, je nachdem, welche Grunderkrankungen vorliegen und wie gut diese eingestellt sind. Dennoch zeigt das Bestehen einer vaskulären Demenz an, dass der Patient oder die Patientin sich in einem weit fortgeschrittenen Stadium von lange bestehenden kardiovaskulären Vorerkrankungen befindet.
Prävention
Einer vaskulären Demenz beugt man vor, indem man einem Schlaganfall vorbeugt. Wer sich regelmäßig bewegt, kann (weiteren) Schlaganfällen vorbeugen. Die Vorbeugung von vaskulärer Demenz besteht in einem gesunden Lebensstil. Auch wenn Sie oder ein:e Angehörige:r schon Grunderkrankungen haben, sind diese Maßnahmen von Bedeutung. Sie beugen nicht nur der Entstehung von Risikofaktoren für die vaskuläre Demenz vor, sondern können auch deren Fortschreiten verlangsamen. Es gibt viele Seminare und Unterstützungsprogramme für eine Lebensstiländerung. Sie sollten bei der Auswahl darauf achten, dass diese Seminare zertifiziert sind und von Fachpersonal geleitet werden. Im Zweifel fragen Sie jederzeit Ihren Hausarzt oder Ihre Hausärztin, der bzw.
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