Gesicherte Diabetische Polyneuropathie: Diagnose, Symptome und Therapie

Die diabetische Polyneuropathie ist eine häufige und gefürchtete Komplikation des Diabetes mellitus. Rund jeder dritte Diabetiker entwickelt im Verlauf seiner Erkrankung eine solche Neuropathie. Sie äußert sich vielfältig und kann verschiedene Organsysteme betreffen. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Diagnose, Symptome, Therapie und Prävention der gesicherten diabetischen Polyneuropathie.

Einführung

Diabetes mellitus, an dem in Deutschland mehr als sieben Millionen Menschen leiden, ist insbesondere wegen des hohen Risikos von Folgeerkrankungen gefürchtet. Neben Schädigungen der großen und kleinen Blutgefäße (Makro- und Mikroangiopathie) entwickeln etwa 30 Prozent der Diabetiker Nervenschädigungen infolge des erhöhten Blutzuckers. Diese Nervenschädigungen werden als diabetische Neuropathie bezeichnet.

Was ist eine diabetische Polyneuropathie?

Die diabetische Neuropathie beruht wahrscheinlich auf einer Schädigung der kleinen Blutgefäße und wird daher ebenso wie die Retinopathie den Mikroangiopathien zugeordnet. In der Regel sind mehrere Nervenfasern geschädigt, so dass eine Polyneuropathie vorliegt. Es resultiert eine gestörte Reizweiterleitung, was zur Folge haben kann, dass Sinnesreize nicht mehr adäquat ans Gehirn weitergeleitet werden. Die Reizleitung kann verstärkt, ebenso aber auch vermindert erfolgen oder ganz erlöschen.

Formen der diabetischen Neuropathie

Bei der diabetischen Neuropathie handelt es sich um ein heterogenes Krankheitsbild, das sich auf vielfältige Weise klinisch manifestieren und verschiedene Organsysteme betreffen kann, je nachdem, wo die Schädigung lokalisiert ist. Man unterscheidet zwei Hauptformen:

• Periphere Neuropathie: Betrifft Nerven des peripheren Nervensystems, also der Nervenbahnen außerhalb des Gehirns und des Rückenmarks. Hierzu gehören die motorischen sowie die sensorischen Nerven.
• Autonome Polyneuropathie: Betrifft Nervenbahnen des autonomen Nervensystems, das die Funktion der inneren Organe reguliert.

Daneben gibt es Sonderformen wie die proximale und die fokale Neuropathie.

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Risikofaktoren für die diabetische Polyneuropathie

Es gibt verschiedene Faktoren, die das Entstehen einer diabetischen Polyneuropathie fördern. Dazu gehören:

• Lange Diabetesdauer
• Schlechte Diabeteseinstellung mit ausgeprägter Hyperglykämie
• Begleitende Hypertonie
• Hyperlipidämie
• Adipositas
• Alkohol- und/oder Nikotinabusus

Symptome der diabetischen Polyneuropathie

Die Symptome der diabetischen Polyneuropathie sind vielfältig und hängen davon ab, welche Nervenfasern betroffen sind und wie stark die Schädigung ausgeprägt ist.

Periphere Neuropathie:

• Dysästhesien (verändertes Erleben von Wärme- und/oder Kältereizen)
• Taubheitsgefühle
• Missempfindungen, insbesondere in den Extremitäten (Füße und Beine)
• Parästhesien (Kribbeln auf und unter der Haut, Gefühl "als würden Ameisen über die Haut laufen")
• Starke Schmerzen (brennende, einschießende, stechende Schmerzen, Muskelkrämpfe)
• Gefühllosigkeit und Schmerzunempfindlichkeit

Autonome Polyneuropathie:

Die autonome Neuropathie kann verschiedene Organe betreffen, was zu unterschiedlichen Symptomen führt:

• Herz-Kreislauf-System: Herzrhythmusstörungen, Ruhetachykardie, Pulsstarre, stumme Myokardischämien, unbemerkter Herzinfarkt, Orthostase, Synkopen
• Magen-Darm-Trakt: Verdauungsstörungen (Schluckstörungen, Völlegefühl, Erbrechen, Durchfall, Verstopfung), Gastroparese
• Harn- und Geschlechtsorgane: Impotenz, Inkontinenz
• Weitere: Verlangsamte Pupillenreaktion auf Licht, Sehstörungen bei Lichtwechsel, beeinträchtigte Nachtsicht, Störungen der Vasomotorik, Störungen des respiratorischen Systems

Weitere Formen:

• Proximale Neuropathie: Schmerzen im Oberschenkel, die sich ins Bein und ins Gesäß fortsetzen, Muskelschwäche, Atrophie
• Fokale Neuropathie: Akut einsetzende Beschwerden, Beeinträchtigung weniger Nerven, lokalisierte Schmerzen

Diagnose der diabetischen Polyneuropathie

Die Diagnose einer gesicherten diabetischen Polyneuropathie erfordert eine sorgfältige Anamnese, körperliche Untersuchung und gegebenenfalls weiterführende Untersuchungen.

Anamnese:

• Erfragung von Lebensalter, Körpergewicht, Körpergröße, Diabetesdauer, eventuell bestehender Folgeerkrankungen
• Frühere und aktuelle Behandlungen, soziales Umfeld, körperliche Leistungsfähigkeit, Medikation und aktuelle Beschwerden
• Genaue Erfassung der subjektiven Beschwerden mit Hilfe von Fragebögen (z.B. Stärke und Tageszeitpunkt der Schmerzerlebnisse) zur Skalierung und Objektivierung des Schweregrads

Körperliche Untersuchung:

• Ausführliche Begutachtung (Inspektion) der Haut von Armen, Beinen und Rumpf (z.B. Farbe, Druckstellen, Temperatur)
• Fühlen der Fußpulse
• Neurologische Untersuchungen zur Unterscheidung von klinisch manifesten und subklinisch verlaufenden Neuropathien
• Sensibilitätsprüfungen mit einfachen Hilfsmitteln (Wattestäbchen, Zahnstocher, Eiswürfel, Warmwasserröhrchen, Stimmgabel)
• Prüfung der wichtigsten motorischen Funktionen (Muskelspannung, Kraftentfaltung, Muskeldehnungsreflexe)

Weiterführende Diagnostik:

• Messungen der Nervenleitgeschwindigkeit (Elektroneurographie, ENG) zur Erfassung peripherer Nervenleitungsstörungen
• Bei Verdacht auf eine kardiale autonome diabetische Neuropathie: Elektrokardiogramm (EKG) und Blutdruck- und Pulsmessungen beim Aufstehen aus liegender Position (Orthostasereaktion)
• Bei Verdacht auf eine autonome diabetische Neuropathie des Gastro-Intestinal-Traktes: Ultraschalluntersuchungen und Funktionsszintigraphien
• Bei Verdacht auf eine autonome diabetische Neuropathie des Urogenitaltraktes: Untersuchungen des Urins und Ultraschalluntersuchungen (Niere), ggf. radiologische Untersuchungen der Nieren und endoskopische Verfahren (Blasenspiegelung)
• Messung des dynamischen Druckverteilungsmusters der Fußsohlen beim Gehen (Pedographie)
• In Einzelfällen: Nervenbiopsie zur Untersuchung einer Nervenprobe auf Schädigungen

Differentialdiagnose:

Es ist wichtig, andere Ursachen für Neuropathien auszuschließen, da eine periphere sensomotorische Neuropathie auch andere Ursachen haben kann, wie z.B.:

Lesen Sie auch: Therapieansätze bei diabetischer Polyneuropathie

• Chronischer Alkoholabusus
• Neurotoxische Medikamente (z.B. Barbiturate, Zytostatika)
• Chemikalien
• Vitamin-B1- und B12-Mangel
• Niereninsuffizienz
• Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)
• Hypothyreose
• Paraproteinämie
• Berufstoxische Ursachen
• Nebenwirkungen von Arzneimitteln
• Chronisch-inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP)

Um die CIDP von anderen Erkrankungen abzugrenzen, können verschiedene Blutuntersuchungen durchgeführt werden. Bei manchen Patienten mit peripheren Neuropathien können im Blutserum sogenannte anti-Gangliosid-Antikörper nachgewiesen werden. Dabei werden einige Arten von anti-Gangliosid-Antikörpern mit bestimmten Typen von inflammatorischen Neuropathien in Verbindung gebracht, wie z.B. der CIDP.

Therapie der diabetischen Neuropathie

Eine kausale Therapie der diabetischen Neuropathie existiert bislang nicht. Die Behandlung zielt darauf ab, die Symptome zu lindern und das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen.

Allgemeine Maßnahmen:

• Optimale Blutzuckereinstellung: Eine konsequente Einstellung des Blutzuckers ist entscheidend, um diabetesspezifische Folgeerkrankungen zu verzögern oder zu verhindern.
• Ausgewogene Ernährung: Eine ausgewogene Ernährung ist für jeden Diabetiker von wichtiger Bedeutung.
• Körperliche Betätigung: Körperliche Betätigung hilft nicht nur zur Reduktion des Körpergewichtes, sondern beeinflusst zusätzlich wichtige Stoffwechselprozesse, senkt erhöhte Blutdruck- und Blutfettwerte.
• Alkohol- und Nikotinkarenz: Alkohol- und Nikotinkarenz wirken sich günstig auf die Stoffwechselprozesse im Körper aus und bewirken eine Senkung des Blutzuckerspiegels.
• Behandlung von Begleiterkrankungen: Ein erhöhter Blutdruck und erhöhte Cholesterinwerte im Blut sollten bei Diabetikern frühzeitig und konsequent behandelt werden.
• Fußpflege: Druckstellen an den Füßen sollten vermieden und die Füße gut gepflegt werden. In speziellen Diabetes Zentren steht in den sog. Fußambulanzen speziell geschultes Personal zur Verfügung. Insbesondere bei Verformungen der Füße ist eine orthopädisch-technische Versorgung mit Schuheinlagen oder speziellem Schuhwerk notwendig.

Medikamentöse Therapie:

• Schmerztherapie: Bei einer schmerzhaften Polyneuropathie ist eine Schmerztherapie indiziert. Behandelt wird üblicherweise mit trizyklischen Antidepressiva (z.B. Amitriptylin, Clomipramin, Desipramin, Imipramin) und speziell mit dem Wirkstoff Duloxetin. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) sind ebenso wie Antikonvulsiva bei der Neuropathie nicht indiziert, abgesehen von den beiden Wirkstoffen Gabapentin und Pregabalin, die explizit als Behandlungsoption aufgeführt werden. Nicht zur Therapie geeignet sind die traditionellen nicht steroidalen Antiphlogistika wie etwa Ibuprofen, Diclofenac und/oder Acetylsalicylsäure und auch die selektiven COX-2-Hemmer haben keine Indikation. Paracetamol und Metamizol können dagegen laut Nationaler Versorgungsleitlinie „im Rahmen eines zeitlich begrenzten Therapieversuchs eingesetzt werden“. Ferner kann bei starken Schmerzen mit Opioiden behandelt werden.
• Spezielle Neuropathiemittel: Gesicherte Nachweise für den sinnvollen Einsatz in der Therapie der diabetischen Neuropathie gibt es für spezielle Neuropathiemittel (z. B. Alpha-Liponsäure).
• Therapie der autonomen Neuropathie: Die Therapie der autonomen Neuropathie ist davon abhängig, welches Organ von der Störung betroffen ist. So können bei kardialen Beeinträchtigungen Wirkstoffe angezeigt sein, die die Herzfrequenzvariabilität modulieren wie zum Beispiel ACE-Hemmer, AT-2-Antagonisten, Betablocker sowie Antiarrhythmika. Bei Veränderungen im Gastrointestinaltrakt ist ebenfalls eine symptomorientierte Therapie wichtig, wie etwa mittels eines Protonenpumpenhemmers bei der Refluxerkrankung. Bei Patienten mit manifester Gastroparese ist meist eine Änderung der Ernährungsgewohnheiten mit Verteilen der Nahrungszufuhr auf viele kleinere Mahlzeiten unerlässlich. Bei Patienten unter einer Insulintherapie muss diese entsprechend angepasst werden. In schweren Fällen ist zudem die Implantation eines Magenschrittmachers zu erwägen.

Physikalische Therapie:

Die Physikalische Therapie (Wärme- und Kältebehandlungen) spielt eine weitere wichtige Rolle in der Therapie der peripheren sensomotorischen Neuropathie.

Verlauf der diabetischen Neuropathie

Man unterscheidet verschiedene Verlaufsformen der sensomotorischen diabetischen Neuropathie. Im ersten Stadium der Erkrankung bestehen für den Diabetiker keinerlei Beschwerden. Allerdings sind sog. Oberflächenqualitäten (z. B. Vibrationsempfinden, Wärme- und Kälteempfindungen) bereits eingeschränkt. Die klinische neurologische Untersuchung ist unauffällig. Allerdings ist die Nervenleitgeschwindigkeit (gemessen mittels Elektroneurographie) pathologisch verlangsamt.

Akute Schmerzerlebnisse mit plötzlich einschießenden Schmerzen in den Beinen, am Körperstamm oder im Gesicht können im weiteren Verlauf der diabetischen Neuropathie auftreten. Langanhaltenden Beschwerden wie Brennen, Kribbeln in den Beinen (Parästhesien), einschießende oder stechende Schmerzen kommt bei der diabetischen Neuropathie sehr häufig vor. Besonders in Ruhephasen (nachts zunehmend)treten diese Symptome auf. Bei der klinischen Untersuchung werden Empfindungsstörungen unterschiedlicher Qualität und Ausprägung, sowie abgeschwächte Muskeleigenreflexe (z. B. Achillessehnenreflex, Patellarsehnenreflex) festgestellt.

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Schreiten die Schäden an den Nerven weiter fort, etwa durch einen schlecht eingestellten Blutzucker, so kommt es schließlich zum Untergang der Schmerzfasern in den Nerven und zum kompletten Gefühlsverlust. Reflexe sind zunehmend schwerer auszulösen. Zum Untergang von Muskelzellen (Atrophie der Muskulatur) kommt es im weiteren Verlauf der diabetischen Neuropathie vor und ist mit Schmerzen und Lähmungserscheinungen verbunden. Meist sind davon Oberschenkel- und Beckenmuskulatur betroffen.

Zu den Langzeitkomplikationen der diabetischen Neuropathie zählen der diabetische Fuß mit Druckgeschwüren, die sich infizieren können und sehr schlecht abheilen und ein durch den Untergang der Muskulatur und der Blutversorgung hervorgerufener Befall der Knochen und Gelenke, besonders an den Beinen und Füßen. Diese führen nicht selten zur Amputation der entsprechenden Gliedmaßen.

Prävention der diabetischen Neuropathie

Die beste Vorbeugung gegen die diabetische Neuropathie ist eine konsequente Einstellung des Blutzuckers. Weitere Maßnahmen zur Prävention sind:

• Ausgewogene Ernährung
• Regelmäßige körperliche Aktivität
• Vermeidung von Alkohol und Nikotin
• Regelmäßige Fußpflege
• Früherkennung und Behandlung von Risikofaktoren wie Bluthochdruck und erhöhten Cholesterinwerten

Wer hilft?

Wenn ein Diabetes mellitus bereits bei Ihnen festgestellt wurde, dann sprechen Sie Ihren Hausarzt auf eine Untersuchung des Nervensystems an. Wegen ihrer komplexen Symptomatik kann die diabetische Neuropathie die Zusammenarbeit verschiedener Fachdisziplinen (Diabetologen, Neurologen, Chirurgen, spezialisierter Fußambulanz, Fußklinik, Orthopädietechniker, orthopädischer Schuhmacher) erforderlich machen.

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