Das Glioblastom ist ein bösartiger Hirntumor, der zur Gruppe der Gliome gehört. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über das Glioblastom, von der Diagnose über die verschiedenen Therapieansätze bis hin zum Leben mit der Erkrankung.
Was ist ein Glioblastom?
Das Glioblastom, früher als Glioblastoma multiforme bekannt, ist ein bösartiger Hirntumor, der zu den Gliomen gehört. Gliome sind Tumoren, die in der Regel nur im Gehirn entstehen. Glioblastome werden als Grad 4 Gliome eingestuft, der höchsten WHO-Klassifikation. Es wird vermutet, dass diese Tumoren aus dem Stützgewebe des Gehirns (Gliazellen) entstehen, aber dies ist nicht sicher. Die Zellen teilen sich meist sehr schnell, was zu einem schnellen und aggressiven Wachstum führen kann.
Bei der Diagnose können Glioblastome an einer einzelnen Stelle im Gehirn oder an mehreren Stellen sichtbar sein. Das Wachstum ist diffus und infiltrativ, das heißt, die Tumorzellen wachsen unkontrolliert in das gesunde Gehirngewebe hinein. Man geht davon aus, dass es immer auch Tumorzellen gibt, die für den Arzt nicht sichtbar sind.
Das Glioblastom (= Astrozytom WHO-Grad-IV) ist der häufigste hirneigene Tumor des erwachsenen Menschen und entsteht meist innerhalb weniger Monate aus den Stützzellen des Nervensystems, den Gliazellen. Aufgrund der bunten Schnittfläche mit Einblutungen und Nekrosen (Gewebsuntergang) wird es auch als Glioblastoma multiforme bezeichnet. Am häufigsten betroffen sind Patientinnen und Patienten zwischen dem 50. und dem 70. Lebensjahr. Nach der WHO-Klassifikation der Tumoren des Nervensystems entspricht das Glioblastom dem WHO-Grad-IV, was bedeutet, dass sich der Tumor biologisch sehr bösartig verhält und schnell wächst.
Diagnostik des Glioblastoms
Glioblastomerkrankungen können durch unterschiedliche neurologische Beschwerden auffällig werden, je nachdem an welcher Stelle sich der Tumor im Gehirn befindet. Bildgebende Untersuchungen spielen in allen Phasen der Erkrankung eine wesentliche Rolle.
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Heutzutage stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung, um den Tumor sichtbar zu machen:
- Magnetresonanztomographie (MRT): Die Gadolinium-verstärkte MRT ist ein wichtiges Verfahren, um ein Ödem und eine ringförmige, irreguläre Kontrastmittelaufnahme darzustellen. Spezielle MRT-Sequenzen können weitere Informationen zum Wachstum, der Abgrenzung des Tumors und dessen Infiltration in umliegendes Gewebe liefern.
- Positronenemissionstomographie (PET): Die MRT kann in Kombination mit einer PET eingesetzt werden, um eine Verlaufsprognose im Zusammenhang mit der Radiochemotherapie zu ermöglichen. Studien zeigen, dass bestimmte Verteilungsmuster der Radiotracer in dieser Untersuchung auf ein höheres Risiko für Rezidive hindeuten.
Die neuropathologische Diagnosesicherung anhand von histologischen Gewebeproben und molekularer Diagnostik ist der Goldstandard in der Diagnostik der Hirntumoren. Diese Aufgabe kommt der Neuropathologie zu, wobei die Anfertigung der Diagnose Glioblastom ein mehrstufiger Prozess ist. Zunächst wird häufig noch während der Operation Material zur sogenannten Schnellschnittdiagnostik eingesandt. Die aktuelle neuropathologische Diagnostik der Hirntumoren integriert auch die molekularen Befunde der Gewebeprobe.
Alle hier genannten bildgebenden Verfahren sind sichere, sehr gut standardisierte Verfahren, die Ihren behandelnden Ärzten wichtige Informationen liefern. Bei Fragen stehen Ihnen Ihre behandelnden Ärzte gern zur Verfügung.
Behandlungsmöglichkeiten des Glioblastoms
Die Behandlung eines Glioblastoms erfordert einen multidisziplinären Ansatz, der verschiedene Therapiemodalitäten kombiniert.
Operation
Der erste Schritt bei der Behandlung eines Glioblastoms ist in der Regel die operative Entfernung, die sogenannte Tumorresektion. Diese zielt auf eine möglichst vollständige Entfernung des sichtbaren Tumoranteils unter Erhalt der verschiedenen neurologischen und kognitiven Funktionen des Gehirns ab. Leider kann dieser Tumor mikroskopisch nicht komplett entfernt werden. Es ist daher eine Nachbehandlung notwendig. Das Ziel der Operation eines Glioblastoms besteht darin, den Tumor möglichst vollständig zu entfernen, um die Überlebenszeit maximal zu verbessern.
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Strahlentherapie
Im Anschluss an die Resektion oder Biopsie erfolgt im Rahmen der Standardbehandlung eine simultane (gleichzeitige) Bestrahlungs- und Chemotherapie. Bei der Bestrahlung wird die Zellteilung durch hochenergetische ionisierende Strahlen, sogenannte Photonenstrahlung, behindert. Dies hemmt das weitere Wachstum der Tumorzellen und führt im besten Fall auch zum Absterben der Tumorzellen. Gesunde Zellen reagieren auf die Bestrahlung anders als die Zellen des Glioblastoms. Nach Entfernung des Tumors beginnt eine Strahlentherapie, die verbliebene Glioblastomzellen abtöten soll. Wichtig ist eine möglichst zielgerichtete Bestrahlung, damit wenig gesunde Zellen beschädigt werden. In der Regel dauert eine Bestrahlung sechs Wochen, was insgesamt ca. 30 Sitzungen an allen Werktagen in diesem Zeitraum bedeutet.
Chemotherapie
Neben der Bestrahlung gehört zur Standardbehandlung des Glioblastoms eine Chemotherapie mit dem Medikament Temozolomid. Die Chemotherapie hindert die Tumorzellen daran, sich zu vermehren. Temozolomid gehört unter den Chemotherapeutika (Zytostatika) zu den sogenannten Alkylanzien. Alkylanzien können die Erbinformation des Glioblastoms (DNA) nachhaltig schädigen und die DNA-Vervielfältigung (Replikation) behindern. Die Chemotherapie erfolgt bei einem Glioblastom zunächst flankierend zur Strahlentherapie. Der Wirkstoff Temozolomid wird dabei in Tablettenform zu Hause eingenommen. Er wird meist relativ gut vertragen - es kommt nicht zum Haarausfall, meist lediglich zu Müdigkeit und Übelkeit, in seltenen Fällen zu Veränderungen des Blutbildes.
Tumor Treating Fields (TTFields)
Neben Operation sowie Strahlen- und Chemotherapie gehört die TTFields-Therapie zu den Standardbehandlungen beim Glioblastom und Astrozytom Grad 4 bei Erwachsenen. Es handelt sich bei der TTFields-Therapie um eine lokale, nicht-invasive Behandlung, die zu Hause durchgeführt wird. Die Therapie wird über vier spezielle Arrays verabreicht.
Weitere Therapieansätze
- Immuntherapien (Antikörper etc.): Diese Behandlungsformen können im Rahmen kontrollierter Studien in neuroonkologischen Zentren eingesetzt werden, mit dem Ziel, die Prognose und damit das Überleben zu verbessern. Diese Therapien können auch im Rezidiv, nach Ausschöpfung aller „Standardtherapien“, eine Rolle spielen. „Unspezifische“ Immuntherapien, die meist auch nicht von der Krankenkasse übernommen werden, sollten kritisch hinterfragt werden. Oft sind diese beim Einsatz bei Patienten mit einem Glioblastom nicht hilfreich, erwecken aber falsche Hoffnungen; dies sollten Sie unbedingt mit Ihren betreuenden Ärzten diskutieren!
- Klinische Studien: In vielen neuroonkologischen Zentren werden klinische Studien angeboten. In Studien können Patienten unter jeweils bestimmten Voraussetzungen eingeschlossen werden und erhalten somit frühzeitig Zugang zu innovativen Behandlungsverfahren. Damit sollen neue Medikamente, neue Therapieansätze oder neue diagnostische Verfahren untersucht werden in der Hoffnung, dadurch den Krankheitsverlauf, die Lebensqualität und die Prognose der Erkrankten verbessern zu können. Dies erfolgt nur mit dem Einverständnis der Patienten nach streng vorgegebenen Studienprotokollen. Die Sicherheit der Teilnehmer muss zu jedem Zeitpunkt gewährleistet sein. Mögliche Vorteile können der Zugang zu neuen Medikamenten oder Behandlungsverfahren und eine noch engmaschigere Betreuung sein. Nachteile können zusätzliche Nebenwirkungen und weitere Vorstellungstermine oder Behandlungen ohne Mehrwert sein, aber auch die Anreise zu Studienzentren in weiter Entfernung bedeuten. Informieren können Sie sich über mögliche Studienteilnahmen bei Ihrem behandelnden Arzt in Ihrem Zentrum. Auch auf den Internetseiten der neuroonkologischen Zentren sowie einiger Selbsthilfegruppen und Organisationen sind Hinweise zu Studien zu finden, die Sie bei Interesse im Gespräch thematisieren können.
Behandlungsoptionen im Glioblastom-Rezidiv
Bei einem erneuten Tumorwachstum (Rezidiv) gibt es kein komplett standardisiertes Vorgehen. Oft gibt es verschiedene zu diskutierende Optionen. Dies hängt von der Tumorlokalisation, Größe und Ausdehnung, dem Zustand der Patienten, der Verträglichkeit bisheriger Therapien und dem grundsätzlichen Patientenwunsch ab. Eine Rezidivbehandlung kann z. B. folgendermaßen aussehen: eine erneute Operation, eine zweite Strahlentherapie (in der Regel maximal zweimal an der gleichen Stelle, mit mindestens sechs Monaten Abstand), eine (erneute) Chemotherapie mit Temozolomid, eine Weiterführung der TTFields-Therapie, eine Chemotherapie mit Lomustin (CCNU), eine medikamentöse Therapie mit Bevacizumab (in Deutschland nur bei Strahlennekrose zugelassen) oder eine experimentelle Therapie mit neueren verfügbaren Substanzen (z. B. auch nach Untersuchung in einem molekularen Tumorboard (MTB), beides nur auf Antrag und mit Genehmigung der Krankenkasse). Auch eine rein palliative Versorgung mit möglichst optimaler Versorgung der Symptome kann bei einem schlechten Zustand eine sinnvolle Möglichkeit sein.
Leben mit dem Glioblastom
Wer an einem Glioblastom erkrankt ist, hat möglicherweise mit einigen körperlichen sowie psychischen Beschwerden und Nebenwirkungen zu kämpfen. Daher ist es wichtig, die Patienten dabei zu unterstützen, mit ihren Symptomen besser zurechtzukommen, Stress zu verringern und einen gesundheitsfördernden Lebensstil zu erreichen.
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Nachsorge und Rehabilitation
Eine Rehabilitation kann stationär oder ambulant sinnvoll sein, insbesondere wenn es darum geht, Symptome und Funktionen wie die muskuläre Beweglichkeit oder die Sprache zu verbessern. Erfahrungsgemäß ist es jedoch bei Hirntumorpatienten besonders wichtig, die familiäre und psychische Situation zu bedenken und diejenigen, die gern in ihrer häuslichen und familiären Umgebung sein möchten, nicht um jeden Preis in eine stationäre Rehabilitation ohne ihr Umfeld zu schicken. Oft ist eine Stabilisierung der Situation zu Hause erst einmal wichtiger. Darüber hinaus ist auch immer die Frage zu stellen, wo welches Defizit sinnvoll beübt und behandelt werden kann.
Psychoonkologie
Patienten, die an einem bösartigen Hirntumor leiden, erleben die Diagnose in der Regel als einen massiven Einschnitt in ihr Leben und als eine sehr starke Belastung. Häufig sind Verunsicherung, Angst und Ärger oder auch eine beeinträchtigte Stimmungslage die Folge. Hinzu kommen mehr oder minder stark ausgeprägte Einbußen der geistigen Funktionen, wie Konzentration und Gedächtnis. All diese Folgen führen oft zu einer Beeinträchtigung der Lebensqualität. Aber es sind nicht nur die Patienten selbst betroffen, häufig sind auch die Familienangehörigen belastet.
Supportivtherapie
Es gibt eine Reihe von Medikamenten, die häufig eingesetzt werden, um die Symptome und Nebenwirkungen der Behandlung zu lindern.
Vorbeugung von Komplikationen
Die Vorbeugung von Thrombosen und Lungenembolien gehört zu den notwendigen Ergänzungen der Tumortherapie.
Atemnot (Dyspnoe) bei Glioblastompatienten
Die Dyspnoe ist das unangenehme subjektive Symptom der Atemnot, dessen Ausmaß nur der Patient selbst beurteilen kann. Sie wird jedoch wie kaum ein anderes Symptom vom Patienten als lebensbedrohlich empfunden. Eine Dyspnoe kann verschiedene Ursachen haben: pulmonale, extrapulmonale, kardiale, neuromuskuläre, psychogene oder hämatogene. Bei Palliativpatienten sind obstruktive und restriktive Ventilationsstörungen die häufigsten Ursachen einer Dyspnoe; beide führen zu einer vermehrten Atemarbeit. Nur wenn das respiratorische System diesem Ventilationsbedarf gerecht werden kann, ist eine Eupnoe (normale Ruheatmung) möglich. Sauerstoffmangel ist erst bei ausgeprägter Hypoxie (Abfall des arteriellen Sauerstoffpartialdruckes, paO2 < 50 mmHg) oder bei Hypoxigenation (erniedrigte Sauerstoffsättigung, SaO2 < 90 Prozent) Ursache einer Atemnot.
Die Abklärung einer obstruktiven oder restriktiven Ventilationsstörung erfolgt bei Palliativpatienten durch klinische, den Patienten nicht belastende Maßnahmen (z. B. Röntgen-Thorax oder Ultraschall). Diagnostische Maßnahmen sind - wie grundsätzlich bei allen Patienten - auch bei Palliativpatienten nur dann indiziert, wenn daraus therapeutische Konsequenzen gezogen werden können und diese für den Patienten zumutbar sind. Röntgen-Thorax-Aufnahmen oder Ultraschalluntersuchungen sind relativ häufige, den Patienten wenig belastende diagnostische Maßnahmen. In der Rehabilitationsphase können außer medikamentösen Maßnahmen auch Strahlentherapie, interventionelle Radiologie, Laser- und Kryotherapie, Punktionen von Pleuraergüssen oder Aszites therapeutisch sinnvolle Optionen sein. In der Finalphase (Sterbephase) sind diese interventionellen Therapien nicht mehr indiziert. Neue Probleme wie Zunahme der Dyspnoe oder andere belastende Symptome durch therapeutische Maßnahmen (z. B. Für die medikamentöse Therapie von Patienten mit Atemnot stehen Bronchodilatatoren, Glukokortikoide, Opioide und Anxiolytika zur Verfügung. Bronchodilatatoren sind bei obstruktiven Ventilationsstörungen von großem Wert, Sekretolytika dagegen sind nur dann indiziert, wenn der Patient in der Lage ist, abzuhusten. Dies ist bei Patienten in der Finalphase selten der Fall. Morphin ist das Opioid, das am häufigsten zur Reduktion einer Atemnot verwendet wird. Alternativ kann Morphin 2,5 bis 5 mg subkutan im Abstand von vier Stunden oder 1 bis 2 mg intravenös in Abständen von 5 bis 10 min gegeben werden, bis eine Atemfrequenz von 15 - 20 / min erreicht ist. Zusätzlich ist zu beachten, daß zu Beginn einer Opioidtherapie bei bekannten Nebenwirkungen (Übelkeit / Erbrechen, Obstipation) antizipatorisch behandelt werden muß. Erhöhung der Toleranz von erhöhten CO2-Werten. Senkung der Atemfrequenz und Erhöhung des Atemzugvolumens, hierdurch wird die Atmung ökonomisiert. Die therapeutischen Strategien zielen darauf ab, die Atemarbeit dadurch zu beeinflussen, daß der Ventilationsbedarf und Atemwegswiderstand so gering wie möglich gehalten werden. Die Sauerstoff-Insufflation über Sonde hat keinen Einfluß auf den Ventilationsbedarf, beseitigt keine Obstruktion und hat deswegen nur einen Placeboeffekt.
Weitere Hirntumoren
Neben dem Glioblastom gibt es noch andere Arten von Hirntumoren, die in der medizinischen Praxis auftreten:
- Meningeome: Diese Tumore gehen von den Hirnhäuten aus und sind oft gutartig. Die Art der Behandlung hängt stark von Faktoren wie Größe und Lage ab.
- ZNS-Lymphome: Das primäre ZNS-Lymphom ist eine seltene, hochmaligne Form des Non-Hodgkin-Lymphoms, welche im Gewebe des ZNS auftritt. Die Behandlung erfolgt unter Berücksichtigung individueller Faktoren, etwa dem Alter der Patienten. Aktuell gilt die Chemotherapie als wichtige Maßnahme zur Therapie der ZNS-Lymphome.
- Hirnmetastasen: Viele Krebserkrankungen bilden auch im Gehirn Absiedelungen. Die Art der Behandlung ist unter anderem stark von der Lokalisation der Metastasen abhängig.
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