Der Graue Star (Katarakt) ist eine Trübung der Augenlinse, die das Sehvermögen beeinträchtigt. Weltweit ist er die häufigste Ursache für Erblindung, insbesondere bei Menschen über 70 Jahren. Bisher war eine Operation die einzige wirksame Behandlung. Doch neue Forschungsergebnisse geben Anlass zur Hoffnung auf medikamentöse Alternativen. Dieser Artikel beleuchtet die Risiken einer Grauen Star Operation bei Parkinson-Patienten und stellt vielversprechende neue Therapieansätze vor.
Was ist Grauer Star (Katarakt)?
Katarakt ist eine Trübung der Augenlinse, die normalerweise klar sein sollte. Diese Trübung entsteht, wenn sich die Proteine in der Linse verklumpen, was dazu führt, dass die Linse ihre Transparenz verliert. Im Volksmund wird der Katarakt aufgrund der zunehmend grauen Färbung auch als Grauer Star bezeichnet.
Mit fortschreitender Erkrankung nimmt die Licht- und Blendempfindlichkeit zu. Betroffene sehen immer unschärfer und nehmen ihre Umgebung wie durch einen Nebelschleier wahr. Außerdem führt Katarakt zu einer verminderten Farbwahrnehmung und Patienten berichten oft von Schwierigkeiten beim Sehen in der Dämmerung oder bei Nacht.
Ursachen des Grauen Stars
Obwohl der Graue Star typischerweise eine Alterserkrankung ist, kann er verschiedene Ursachen haben. Neben dem natürlichen Alterungsprozess können auch folgende Faktoren zur Entstehung eines Katarakts beitragen:
- Mangelernährung
- Röteln während der Schwangerschaft
- UV-Strahlung
- Diabetes
- Elektrische Strahlung und Blitzeinschläge
- Cortison oder Drogenkonsum
Bisherige Behandlung: Operation als Standard
Bisher half gegen den Grauen Star nur eine Operation, bei der ein Chirurg ein künstliches Linsenimplantat einsetzt. Weltweit ist die Hälfte der Menschen im Alter über 70 Jahre von dieser Trübung betroffen, die auch Katarakt genannt wird. Die Option einer Operation steht jedoch vielen Menschen aus Entwicklungsländern nicht offen.
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Die Operation am Grauen Star ist ein sehr kleiner Eingriff. Damit Sie keine Schmerzen spüren, wird Ihr Auge lokal betäubt. Eine Vollnarkose kommt bei einer Operation am Grauen Star nur in bestimmten Fällen infrage. Das ist zum Beispiel dann notwendig, wenn der Patient seinen Kopf - wie bei einer ausgeprägten Parkinson-Erkrankung - nicht stillhalten kann. Bei einer Operation am Grauen Star erfolgt die lokale Betäubung in der Regel mittels Augentropfen oder Augengel. Durch die Betäubung der Nerven im Auge und in der Gegend um das Auge herum spüren Sie keine Schmerzen während des Eingriffs. Alternativ zu Tropfen oder Gel kann das lokale Betäubungsmittel auch mit einer Spritze verabreicht werden.
Die körpereigene Augenlinse wird von einer Kapsel umschlossen und besteht aus einem härteren Kern und einer weicheren Rinde. Bei der Operation des Grauen Stars wird die gesamte Augenlinse entfernt, nur die Kapsel verbleibt. Beim gängigsten Verfahren zur Entfernung des Grauen Stars öffnet der Augenarzt die Hornhaut mit einem Skalpell und setzt einen winzig kleinen Schnitt von ungefähr 2mm. Als nächstes wird mit Hilfe von Ultraschall der harte Linsenkern verflüssigt und gemeinsam mit der weicheren Rinde abgesaugt. Je härter der Linsenkern ist, desto länger dauert dieser Schritt. Anschließend wird über den millimetergroßen Schnitt eine neue, künstliche Linse in den Kapselsack eingesetzt, wo sich zuvor die körpereigene Augenlinse befand. Moderne faltbare Linsen benötigen nur einen minimalen Eingang. Sie sind so designt, dass sie sich im Auge auffalten und optimal positionieren lassen.
Grauer Star Operation: Ein Routineeingriff
Den meisten Menschen ist vor einer Operation am Auge etwas mulmig. Schließlich ist man nicht jeden Tag in dieser Situation. Die gute Nachricht ist: Was sich für Sie wie ein besonderes Ereignis anfühlt, ist für den operierende Arzt Alltag. Mehr als eine Millionen Linsen-OPs werden pro Jahr in Deutschland ambulant durchgeführt, die meisten davon zur Behandlung des Grauen Stars (Katarakt). Der Eingriff dauert in der Regel bis zu 30 Minuten, ist schmerzfrei und verläuft in den allermeisten Fällen komplikationslos. Es ist ein Routineeingriff, mit dem die Medizin viel Erfahrung hat.
Der große Tag ist da. In der Augenklinik prüft ein Mitarbeiter zunächst Ihre Unterlagen, schaut sich das zu operierende Auge noch einmal kurz an und stellt sicher, dass das richtige Auge (rechts oder links) für die Operation vorbereitet wird.
Innovative Lasertechnologie
In den letzten Jahren (seit 2010) bieten Kliniken zunehmend den Einsatz von innovativer Lasertechnologie zur Durchführung der Grauen Star Operation an. Bei dieser Methode kann der Femtosekundenlaser vor allem beim Schneiden der Zugänge zum Auge („Inzisionen“), bei der Eröffnung der vorderen Linsenkapsel („Kapsulotomie“) sowie bei der Zerlegung bzw. Der Lasereinsatz ermöglicht es dem behandelnden Arzt, die Graue Star Operation mit einem hohen Maß an Präzision und besonders schonend für das Auge durchzuführen (insbesondere mit modernen Niedrigenergie-Systemen). Zudem kann der Laser bei zusätzlichen medizinischen Indikationen (wie z. B.
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Wenn Ihre neue Kunstlinse perfekt sitzt, ist das Verfahren beendet. Sie erhalten antibiotische Augentropfen, die eine Infektion verhindern sollen. Außerdem wird das operierte Auge mit einer Schutzbrille oder einer Augenklappe abgedeckt. In einem Ruheraum können Sie sich von dem Eingriff erholen. Noch am selben Tag können Sie nach Hause gehen und in der Regel den Verband am nächsten Tag abnehmen. Wie Sie dafür sorgen können, dass das frisch operierte Auge komplikationslos heilt, haben wir im Artikel Wie verhalte ich mich vor und nach der Operation am Grauen Star? Welche Operationstechnik für Sie passend ist, sollten Sie im Vorfeld mit Ihrem behandelnden Arzt besprechen. Dabei können Sie auch klären, welche Art der Kunstlinse für Sie geeignet ist. Das wichtigste Ziel einer Operation am Grauen Star ist die Entfernung der getrübten Linse.
Erfolgsrate und Risiken der Operation
Ein Linsenaustausch verschafft den Patienten in etwa 90% aller Fälle eine erhebliche Verbesserung der Sehfähigkeit.
Die Risiken und Nebenwirkungen dieses operativen Eingriffs bestehen auch bei korrekt und steril ausgeführten Operationen eventuell aus Entzündungen, Rötungen, Schwellungen, Allergien oder Schmerzen. Schlimmstenfalls, aber sehr selten, kann eine Erblindung drohen. Da dieser Eingriff aber einer der häufigsten Operationen in der Bundesrepublik Deutschland darstellt, sind auch die durchführenden Ärzte heute entsprechend routiniert.
Besonderheiten bei Parkinson-Patienten
Bei Patienten mit Morbus Parkinson kann eine Vollnarkose notwendig sein, wenn ein bewusstes Stillhalten des Körpers nicht möglich ist.
Perioperative Vorgehensweise unter Therapie mit Apomorphin
Einige Parkinson-Patienten in fortgeschrittenen Krankheitsstadien mit Wirkungsfluktuationen und damit verbundenen langen off-Phasen, welche sich mit einer oralen oder transdermalen Medikation nur unzureichend kontrollieren lassen, werden zusätzlich mit Apomorphin behan-delt. Apomorphin wird parenteral verabreicht, also unter Umgehung des Magen-Darm-Traktes, da dieser bei Parkinson-Patienten sehr verzögert arbeitet.
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Ist ein operativer Eingriff erforderlich, muss entschieden werden, ob die medikamentöse The-rapie unterbrochen oder fortgeführt werden kann. Bei einer Fortführung der Medikation be-steht möglicherweise ein erhöhtes Risiko für Interaktionen mit den Narkosemitteln, deren Ausmaß und Auswirkungen für viele Substanzen bisher nicht vollständig geklärt sind. Eine Unterbrechung kann eine Verschlechterung der Parkinson-Symptome zur Folge haben, wel-che ihrerseits den postoperativen Heilungsverlauf erschweren kann.
Die folgenden Empfehlungen zur perioperativen Vorgehensweise unter einer Therapie mit Apomorphin dienen als Orientierungshilfe für eine individuelle Handhabung, wenn ein elektiver Eingriff unter einer bestehenden Therapie erfolgen soll. Die perioperative medikamentöse Therapie mit oralen Parkinson-Medikamenten sollte nach einer individuellen Einschätzung des Risikoprofils des Patienten und unter Berücksichtigung der Empfehlungen zu den einzelnen Substanzen in den Hinweisen zur Anästhesie bei M. Par-kinson (siehe dort) erfolgen. Idealerweise kann Apomorphin Narkose-begleitend (intraoperativ) verabreicht werden, da es über eine dünne Nadel subkutan (unter die Haut) verabreicht wird. Aufgrund seiner geringen Bioverfügbarkeit bei oraler Einnahme (als Tablette geschluckt), eignet es sich nur für eine diese Art der Verabreichung (parenteral) [1]. Es kann entweder als subkutane Bolusinjektion über einen Pen-Injektor oder als Dauerinfusion über ein Pumpensystem verabreicht werden [2]. Durch die Vielfalt der möglichen operativen Eingriffe und die unterschiedlichen Faktoren, die das Anwenden von Apomorphin über einen Pen oder eine Pumpe beeinflussen, ist jedoch eine Risikoeinschätzung vorzunehmen. So ist die Lokalisation der Operation eine Einflussgröße. Handelt es sich um eine Katarakt-Operation (grauer Star), kann die Apomorphin-Therapie wie bisher unverändert weitergeführt werden. Liegt die Operation dagegen im Infusionsgebiet der Nadel (Pumpensystem), muss diese entweder versetzt werden oder es erfolgt intraoperativ ersatzweise eine subkutane Injektionsbehandlung mit Apomorphin über den Pen.
Die Wirkung von Apomorphin auf die Beweglichkeit ähnelt sehr der von L-DOPA, im Unter-schied dazu ist sie jedoch unabhängig von der Magenfunktion, sie tritt sie wesentlich schneller ein (nach ca. 2 - 16 Minuten), hält jedoch nur 45 bis 60 Minuten an [4]. Die Halbwertszeit von Apomorphin beträgt 45 Minuten, und das Minimum, die empfohlene kürzeste Zeit zwischen den Injektionen beträgt 60 Minuten. Wird während der Operation auf die orale Parkinson-Medikation verzichtet, kann die nötige Apomorphindosis wie folgte berechnet werden: die Levodopa-Äquivalenzdosis soll durch 240 geteilt werden, um die mg-Dosierung von Apomor-phin/h zu erhalten [5]. Idealerweise wird dafür ein Neurologe hinzugezogen, da die nötige Apomorphin-Dosis hohe interindividuelle Unterschiede aufweist. Meist wird man mit 20 - 40 mg/Tag ausreichend hoch dosieren, maximal 10 mg pro Bolus [5]. Auch eine Neuanlage einer bisher nicht genutzten Pumpe als vorübergehender Ersatz der oralen Medikation ist möglich. Diese sollte bereits 1 - 2 Tage präoperativ angelegt werden. Die Flussrate richtet sich nach der zu ersetzenden dopaminergen oralen Medikation und liegt zwischen 0,1 - 15,0 mg/Stunde, mögliche Bolusgaben sind von 0,1 - 10,0 mg möglich. Beispiel: Flussrate 1 - 4 mg/h, Bolus 3 mg.
Verboten ist die gemeinsame Gabe mit Dopamin-Gegenspielern (Antagonisten), wie z. B. Me-toclopramid (MCP) oder Phenothiazine, z.B. Prochloperazin. Auch die Kombination mit dem Serotonin-Rezeptor-Antagonisten Ondansetron ist kontraindiziert, weil es aufgrund von Wechselwirkungen zu starkem Blutdruckabfall und Bewusstseinsverlust kommen kann [7]. Allerdings verbieten sich diese Medikamente ohnehin bereits aufgrund der Grunderkrankung M. Parkinson. Gegen periphere dopaminerge Nebenwirkungen oder postoperative Übelkeit bei Gastropare-se kann Domperidon unter EKG-Überwachung (QT-Zeit) zum Einsatz kommen (10 - 20 mg dreimal täglich bzw. prä- und postoperativ). Der perioperative Einsatz von Apomorphin kann zu einer Verbesserung der Symptomkontrol-le bei Patienten mit Parkinson-Syndromen führen.
Neue Hoffnung: Medikamentöse Therapie in Sicht
US-Forscher haben einen Wirkstoff entdeckt, der die Trübung der Augenlinse von Mäusen im Labor verhindert und sogar nachträglich bessert. Das berichten die Forscher um Jason Gestwicki von der University of Michigan in Ann Arbor im Fachblatt „Science”. Ein deutscher Experte spricht von überraschend positiven und starken Effekten.
Die Augenlinse des Menschen enthält durch die darin enthaltenen hochkonzentrierten Proteine ihre Brechkraft. Damit die Linse transparent bleibt, müssen die Proteine, die noch aus der ersten Lebensphase stammen, bis ins hohe Alter in gelöstem Zustand bleiben. Dafür sorgen die beiden Schutzeiweiße αA-Crystallin (cryAA) und αB-Crystallin (cryAB). Versagen diese Kristalline, so verklumpen die Proteine und die Linse trübt sich.
Die Schutzeiweiße cryAA und cryAB stellen zusammen etwa 30 Prozent des Proteingehalts der Linse, schreibt das Team um Gestwicki. Sie suchten mit biochemischen Verfahren in einer Substanzbibliothek nach Stoffen, die die Form von cryAB stabilisieren und damit eine Fehlfaltung verhindern. Dabei stießen sie auf 32 vielversprechende Kandidaten.
Im Mäuseversuch verhinderte die Substanz, dass sich das Eiweiß in der Linse verklumpte. Einer davon, Präparat 29, verhinderte im Labor die Bildung von Eiweißklumpen und löste darüber hinaus bereits bestehende Klumpen teilweise auf. Diesen Stoff testeten die Forscher zunächst an genveränderten Mäusen, die wegen eines cryAB-Defekts schon früh an grauem Star erkrankten. Die Substanz besserte den Zustand der behandelten Linse binnen zwei Wochen deutlich. Zudem bestätigten die Forscher den Effekt auch an Mäusen mit einem cryAA-Defekt sowie auch an gewöhnlichen Mäusen, die den Katarakt altersbedingt entwickeln.
In menschlichen Linsen zeigte der Stoff ebenfalls positive Effekte. Schließlich testeten die Wissenschaftler den Stoff am Inhalt von Augenlinsen, die älteren Menschen entfernt worden waren. Ergebnis: Er steigerte darin die Menge aller löslichen Proteine um insgesamt 18 Prozent. „Damit kann Präparat 29 eine vielversprechende Spur zu einer nicht-operativen Therapie sein, sowohl von erblichen als auch von altersbedingten Katarakten”, schreiben die Autoren.
In einem „Science”-Kommentar schreibt Roy Quinlan von der britischen Durham University, die Resultate könnten die medikamentöse Therapie von grauem Star anschieben. „Das sind erste wichtige Experimente”, sagt auch Johannes Buchner vom Lehrstuhl für Biotechnologie der Technischen Universität München, der nicht an der Studie beteiligt war. „Sie zeigen überraschend positive und starke Effekte.” Diese Hinweise seien sehr ermutigend, müssten aber in weiteren Studien bestätigt werden. Insgesamt sei das Interesse von Patienten an einer Alternative zur Augenoperation sehr groß.
Mögliche Einsatzmöglichkeiten bei Parkinson und Demenz
Die Forscher um Gestwicki betonen, ihr Ansatz könne möglicherweise auch gegen andere Krankheiten helfen, die mit fehlgefalteten Proteinen zusammenhängen - etwa bestimmte Formen von Parkinson oder Demenz. Buchner hält dies für sehr optimistisch. „Die Verbindung zu diesen Krankheiten ist ein sehr weiter Sprung”, sagt er.
Fazit
Die Graue Star Operation ist ein sicherer und effektiver Eingriff, der vielen Menschen zu einer besseren Sehkraft verhilft. Bei Parkinson-Patienten sind jedoch einige Besonderheiten zu beachten, insbesondere im Hinblick auf die medikamentöse Therapie. Die Forschung an medikamentösen Alternativen zum operativen Eingriff ist vielversprechend und könnte in Zukunft neue Behandlungsmöglichkeiten eröffnen, möglicherweise auch für andere Erkrankungen wie Parkinson und Demenz.