Morbus Parkinson ist eine der häufigsten Erkrankungen des zentralen Nervensystems. Neben den bekannten neurologischen Symptomen können auch Wirbelsäulendeformitäten und pathologische Wirbelkörpereinbrüche die Behinderung älterer Patienten verursachen bzw. verstärken. Dieser Artikel befasst sich mit den Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten von Haltungsschäden bei Parkinson-Patienten, wobei sowohl konservative als auch operative Optionen beleuchtet werden.
Einführung
Die Parkinson-Krankheit betrifft in Deutschland etwa 300.000 Menschen und ist durch Muskelstarre, Muskelsteifheit, Muskelzittern, Kleinschrittigkeit, Haltungsschäden oder Sprachprobleme gekennzeichnet. Deformitäten der Wirbelsäule treten bei etwa 7 % der Parkinsonpatienten auf und können die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen.
Ursachen von Haltungsschäden bei Parkinson
Camptocormia ("Bent Spine"-Syndrom)
Die Camptocormia wird als abnormale, schwere und nicht freiwillig bedingte Vorbeugung des Körpers definiert, die während des Stehens und Gehens manifest wird und sich zunächst in liegender Stellung bessert. Die Prävalenz beträgt knapp 7 %. Sie wird durch Schwäche der Bauch- und/oder Paravertebralmuskulatur auf Basis einer Myopathie verursacht und nicht als direkte Erkrankung der Wirbelsäule angesehen.
Skoliose und "Pisa-Syndrom"
Neben der Kyphose kann auch eine Skoliose mit der Konvexität zur Seite der stärkeren Symptomatik auftreten. Typisch ist hier das Fehlen einer Ausgleichskrümmung, sodass die Wirbelsäule deutlich aus dem Lot gerät ("Pisa-Syndrom"). Die Patienten entwickeln neuromuskuläre Symptome durchschnittlich 2,7 Jahre nach Auftreten des MP.
Osteoporose und Wirbelkörperfrakturen
Als dritter Faktor ist eine signifikante Häufung von Osteoporose im Vergleich zu einer gleichaltrigen Kontrollgruppe zu nennen, dadurch kann es auch durch Wirbelfrakturen zur erhöhten Rate an Deformitäten kommen. Die signifikant reduzierte Körperkraft korreliert mit der reduzierten Knochendichte der Parkinsonpatienten. Biomechanische Daten zeigen ein höheres Risiko vertebraler Kompressionsfrakturen bei vorbestehender Kyphose durch den mechanischen Stress.
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Zusätzliche Faktoren
In Kombination mit den MP-Gangstörungen und den übrigen neurologischen Problemen können diese Deformitäten die Lebensqualität massiv beeinträchtigen. Sie können schwere Rücken- und Kreuzschmerzen sowie radikuläre Ausfälle und schließlich eine vollständige Gehunfähigkeit erzeugen.
Diagnostik und Beurteilung
Die Diagnosestellung bei Parkinsonpatienten mit Rückenproblemen beginnt mit einer gründlichen Anamnese, welche sich in erster Linie auf die Symptome konzentriert, aber zugleich auch die Bedürfnisse und Erwartungen des Patienten mit einbezieht. Dies kann als Baustein für die weitere Diagnose und Entscheidungsfindung dienen. Anschliessend sollte eine gründliche neurologische Untersuchung durchgeführt werden. Bei Verdacht auf ein Kompressionssyndrom im Rücken sollte eine gezielte MRT gemacht werden. Im Falle einer klinisch signifikanten Deformität muss sich die körperliche Untersuchung auch auf die Starrheit der Deformität konzentrieren. Hierbei ist zu beachten, dass sowohl eine Deformität als auch gleichzeitig ein Kompressionssyndrom vorliegen kann.
Konservative Behandlungsmöglichkeiten
Pharmakologische Therapie
Der erste Schritt im Behandlungsprozess ist die optimale pharmakologische Einstellung des Parkinsonpatienten. Hierzu gehört nicht nur die neurologische Behandlung des Morbus Parkinson, sondern ebenso eine adäquate Schmerztherapie zur Linderung von Schmerzen infolge von sagittaler Imbalance, Spondylarthrosen, Diskopathie und Vertebrostenose. Allein hierdurch kann es zu einer deutlichen Verbesserung der Mobilität kommen. Eine Optimierung der Medikation ist auch beim Pisa-Syndrom obligatorisch, da dieses vermehrt mit dem Einsatz von Neuroleptika, Antiemetika und/oder Cholinesterasehemmern verbunden ist. Die Erstbehandlung in diesem Fall besteht daher auch in einer medizinischen Anpassung.
Physiotherapie und Rehabilitation
Bevor eine Operation in Erwägung gezogen wird, sollte der Parkinsonpatient auch eine Überweisung für eine intensivierte Physiotherapie und idealerweise eine stationäre Rehabilitation erhalten. Dies dient auch im Sinne einer präoperativen Konditionierung (Stichwort "präoperative Rehabilitation") der Optimierung von Stand- und Gangkoordination, der Aufdehnung von bereits progredienten Kontrakturen, der Steigerung der kardiologischen Belastungsreserve und dem Erlernen von Bewegungs-, Übungs- und Trainingsmustern, welche dem Patienten dann auch nach einer grossen Korrekturoperation nicht mehr fremd sind. Das präoperative Anpassen von Ganghilfen und die Gewöhnung daran gehören ebenso zu den Grundlagen einer vernünftigen präoperativen Planung beim Patienten mit Morbus Parkinson und fortgeschrittener Deformität der Wirbelsäule.
Weitere konservative Maßnahmen
Eine andere konservative Behandlungsoption kann die Verabreichung von Botulinumtoxin-Injektionen in die Bauchmuskulatur sein. Die in der begrenzten Literatur beschriebene Wirkung ist variabel und nicht optimal reproduzierbar. Die Verabreichung von Botulinumtoxin in die Iliopsoas-Muskulatur erscheint nicht sinnvoll. Im Falle eines radikulären Syndroms oder einer neurogenen Claudicatio kann, wie auch bei Patienten ohne Mb. Parkinson, eine gezielte Schmerztherapie in Betracht gezogen werden. Bei einem myelopathischen Bild ist eine konservative Therapie nicht angezeigt.
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Chirurgische Behandlungsmöglichkeiten
Indikation zur Operation
Ein Parkinsonpatient kann wegen begrenzter Haltungsveränderungen, Stenosen der Wirbelsäule, die zu Kompressionssyndromen führen, oder einer Kombination aus beidem für eine chirurgische Behandlung in Betracht kommen. Es ist jedoch wichtig, zu erkennen dass diese Patientenkategorie medizinisch sehr komplex ist und dass Rückenprobleme in dieser Gruppe multifaktorieller Genese sein können. Dies erfordert einen krankheitsspezifischen Ansatz und eine gute Patientenauswahl.
Der Eckpfeiler der chirurgischen Indikation sollte eine Kombination aus Therapiewunsch seitens des Patienten und den zu erwartenden Ergebnissen und Komplikationen sein. Das Ziel der Behandlung ist die Linderung der Symptome und kann darin bestehen, die Mobilität zu erhöhen und die Schmerzen zu lindern.
Die Deformität bei der Parkinson-Krankheit ist progressiv, auch gibt es in der Literatur immer mehr Hinweise darauf, dass ein Parkinsonpatient seiner zunehmenden Deformität weniger Kompensationsmechanismen entgegensetzen kann, als dies bei Patienten mit adulter spinaler Deformität ohne Mb. Parkinson der Fall ist. Daher ist die Analyse des sagittalen Gleichgewichts und seiner Kompensationsmechanismen für einen chirurgischen Behandlungsplan unerlässlich.
Operative Techniken
Die operative Therapie von Deformitäten im Rahmen von MP kann verschiedene Techniken umfassen:
- Pedikel-Subtraktionsosteotomien (PSO)
- Langstreckige dorsale Spondylodesen
- Anteriore Wirbelkörperresektionen mit vorderer Dekompression und Ersatz durch Titancage
- Posteriore Instrumentationen mit zementierten Pedikelschrauben
- Zusätzliche vordere Stabilisierung mittels PLIF ("posterior lumbar interbody fusion") oder TLIF ("transforaminal lumbar interbody fusion") bei degenerativer Spondylolisthese, erosiver Osteochondrose, Drehgleiten oder ausgeprägter Foramenstenose.
Bei Patienten mit fixierter Deformität muss die Kyphose korrigiert werden, meist durch PSO, eventuell sogar in Kombination mit längerstreckiger dorsaler Spondylodese. In manchen Segmenten kann dann die Gelenksresektion mit dorsaler Kompression (Smith- Peterson-Osteotomie) zusätzliche Korrektur bringen.
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Ergebnisse und Komplikationen
Die Ergebnisse einer retrospektiven Untersuchung der operativen Therapie von Deformitäten im Rahmen von MP zeigten, dass die Kyphose bei Camptocormia durchschnittlich um 46° (15–84°) verbessert werden konnte, nach osteoporotischen Wirbelfrakturen um 22° (12–40°), die Skoliosekorrektur betrug 15° (8–23°). Die subjektiven klinischen Ergebnisse waren bei 5 Patienten sehr gut, bei 5 gut, bei 3 mäßig und bei 1 schlecht. Der Schmerz nach visueller Analogskala betrug präoperativ 8,4 und bei der Nachuntersuchung 3.
Die Rate der Komplikationen lag bei 9/15: 1x sich sehr langsam rückbildende motorische Caudasymptomatik, 2x reversible Paresen L4, L5; 1x Stablockerung L5/S1; 1 Stabluxation; 1 kraniale Wirbelfraktur; 2 kaudale Wirbelfrakturen; 1 postoperatives schweres Psychosyndrom. 8/15 Patienten mussten innerhalb des ersten postoperativen Halbjahres reoperiert werden.
Es ist wichtig zu beachten, dass eine Wirbelsäulenoperation bei Parkinsonpatienten mit einer höheren Komplikationsrate verbunden ist als eine Wirbelsäulenoperation bei Patienten ohne Parkinson. Die Parkinsonkrankheit führt zu einem erhöhten Risiko für postoperative Komplikationen, einschliesslich kardialer, urogenitaler und neurologischer Komplikationen, akuten Blutverlusts, Blutarmut und des damit verbundenen Bedarfs an Bluttransfusionsprodukten. Es gibt auch ein erhöhtes Risiko für Reoperationen.
Strukturelle Herangehensweise an die Behandlung
Bei einer strukturellen Analyse der Rückenprobleme bei Parkinsonpatienten müssen Aspekte der Neurologie, Rehabilitationsmedizin sowie Wirbelsäulenchirurgie betrachtet werden. Essenziell sind die spezifische Diagnose der Wirbelsäulenerkrankung und zudem die optimale pharmakologische Einstellung des Parkinsonpatienten. Hierauf aufbauend können eine konzentrische Behandlung aus konservativ-orthopädischer Medizin, physikalischer Rehabilitation, neurologisch-medikamentöser Therapie und Wirbelsäulenchirurgie in einem personenbezogenen Behandlungsplan miteinbezogen und wenn möglich miteinander verknüpft werden.
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