Die Polyneuropathie (PNP) ist eine Erkrankung, die die peripheren Nerven betrifft und zu einer Vielzahl von Symptomen führen kann. Die Diagnose einer Polyneuropathie kann komplex sein, und in einigen Fällen, insbesondere bei Small-Fiber-Neuropathie (SFN), können herkömmliche neurologische Untersuchungen wie die Messung der Nervenleitgeschwindigkeit unauffällig sein. In solchen Fällen kann eine Hautbiopsie ein wertvolles diagnostisches Instrument sein.
Epidemiologie und Ätiologie der Polyneuropathie
Die Prävalenz der Polyneuropathie wird auf 10-50/100.000 geschätzt, wobei das Auftreten meist ab dem 50. Lebensjahr erfolgt. Die Ursachen der Polyneuropathie sind vielfältig und können in folgende Kategorien eingeteilt werden:
- Metabolische Ursachen: Diabetes mellitus, gestörte Glukosetoleranz, Hypothyreose
- Infektionen: HIV-Infektion, Hepatitis C, Chagas-Krankheit
- Medikamente und Substanzen: Metronidazol, Statine, Nitrofurantoin, Chemotherapeutika, Alkohol
- Autoimmunerkrankungen: Systemischer Lupus erythematodes (SLE), Sjögren-Syndrom, Zöliakie, Sarkoidose
- Hereditäre Ursachen: HSAN II, II, III, IV, Erythromelalgie, Natriumkanalmutationen, Amyloidose, Morbus Fabry
- Malnutrition: Vitamin B1- oder B12-Mangel, Vitamin B6-Überdosierung
- Paraneoplastische Ursachen: Multiples Myelom
- Idiopathische Ursachen: In vielen Fällen bleibt die Ursache unklar.
Small-Fiber-Neuropathie (SFN): Eine besondere Herausforderung
Die Small-Fiber-Neuropathie (SFN) ist eine Untergruppe der Polyneuropathien, bei der hauptsächlich die dünnen, unmyelinisierten C-Fasern und die dünn myelinisierten A-delta-Fasern betroffen sind. Diese Fasern sind für die Wahrnehmung von Schmerz, Temperatur und autonomen Funktionen verantwortlich. Da sich Small Fibers weder mit den üblichen neurographischen Untersuchungen, noch mit elektromyographischen Tests beurteilen lassen, gilt als Standard bisher die Analyse von Hautbiopsien. Einige Experten schätzen, dass weltweit mehr als zehn Millionen Menschen von einer SFN betroffen sind, die Diagnose aber nur bei jedem zehnten Patienten überhaupt gestellt wird.
Symptome der SFN
Typischerweise klagen Betroffene über brennende Schmerzen in den distalen Extremitäten, vor allem an Beinen und Füßen. Hinzu kommen sensorische Defizite. Viele Patienten berichten aber auch von unspezifischen Beschwerden, wie gastrointestinalen Problemen, Schwitzen, neuropathischen Juckreiz oder Fatigue. In den meisten Fällen verteilen sich die Symptome symmetrisch bzw. „strumpf- und handschuhförmig“ an den distalen Extremitäten. Die neuropathische Mikrovaskulopathie führt zur klassischen Rötung der betroffenen Haut mit Ödemen (Erythromelalgie). Bei etwa einem Viertel der Patienten findet man hingegen eher ein „fleckiges“ bzw.
Diagnostik der SFN
Die Diagnose der SFN kann schwierig sein, da die Nervenleitgeschwindigkeit, die die Funktion von dickeren Nerven misst, oft unauffällig ist. Zu den diagnostischen Verfahren gehören:
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- Klinische Untersuchung: Erhebung der Anamnese und neurologische Untersuchung zur Erfassung der Symptome.
- Quantitative sensorische Testung (QST): Untersuchung der Wahrnehmung von Schmerz, Temperatur und Vibration. Mittels QST kann die Funktion der dünnen Nervenfasern (sog. Small Fibers) untersucht werden, welche insbesondere für die Wahrnehmung von Schmerz- und Temperatur sowie die Steuerung autonomer Funktionen verantwortlich sind. Diese lassen sich durch andere elektrophysiologische Verfahren wie beispielsweise durch Messung der Nervenleitgeschwindigkeit oder somatosensorisch evozierte Potentiale (SEP) nicht erfassen. Die Untersuchung dauert ca. 45-60 Minuten und ist nicht invasiv. Durch gezielte Temperaturreize und mechanische Reize (z.B. durch Berührung mit einem Wattebausch oder Pinsel) können Wahrnehmung- und Schmerzschwellen erfasst werden und somit ein gestörtes Temperatur- oder Schmerzempfinden erfasst werden, etwa bedingt durch den Untergang der kleinen Nervenfasern. Die Untersuchung gibt Auskunft über die Funktion des somatosensorischen Systems, also der Gefühlsnerven - von der Funktion der Nervenfasern in den Geweben des Körpers bis zu deren Projektionswegen ins Gehirn. Die QST kann aufzeigen, welche Arten von Nervenfasern geschädigt sind und ob diese Schädigung eher im Gewebe oder zentral in Rückenmark oder Gehirn liegt. Die Untersuchung erfolgt standardisiert nach dem Protokoll des Deutschen Forschungsverbunds Neuropathischer Schmerz (DFNS) in Zusammenarbeit mit der Klinik für Palliativmedizin unter Leitung von Prof. Rolke.
- Hautbiopsie: Entnahme einer kleinen Hautprobe zur Bestimmung der intraepidermalen Nervenfaserdichte (IENFD).
Die Hautbiopsie: Ein Schlüssel zur Diagnose
Die Hautbiopsie ist ein minimalinvasives Verfahren, bei dem eine kleine Hautprobe entnommen und unter dem Mikroskop untersucht wird. Bei der SFN wird die Dichte der intraepidermalen Nervenfasern (IENFD) bestimmt. Eine reduzierte IENFD ist ein Hinweis auf eine SFN.Fachgesellschaften empfehlen die Entnahme von 3-mm-Hautstanzen unter Lokalanästhesie ca. 10 cm oberhalb des Malleolus lateralis. Dank spezifischer Antikörper lässt sich die Hautinnervation licht- oder fluoreszenzmikroskopisch darstellen, wobei die Dichte der intraepidermalen Nervenfasern nach bestimmten Standards quantifiziert wird. Weitere Biopsien - z.B. aus dem Oberschenkel oder aus dem Fuß - erhöhen die Sensitivität der Untersuchung, aber auch die Kosten.
Durchführung der Hautbiopsie
Die Hautbiopsie wird in der Regel ambulant durchgeführt. Der Arzt desinfiziert die Hautstelle und betäubt sie lokal. Anschließend entnimmt er mit einem kleinen Stanzinstrument eine Hautprobe von etwa 3 mm Durchmesser. Die Entnahmestelle wird in der Regel mit einem Pflaster versorgt.
Interpretation der Ergebnisse
Die Hautprobe wird in ein Speziallabor geschickt, wo sie aufbereitet und unter dem Mikroskop untersucht wird. Die Dichte der intraepidermalen Nervenfasern (IENFD) wird bestimmt und mit Normwerten verglichen. Eine reduzierte IENFD deutet auf eine SFN hin.
Differentialdiagnostische Abklärung
Die Hautbiopsie kann auch zur differentialdiagnostischen Abklärung eingesetzt werden, um festzustellen, ob eine längenabhängige oder generalisierte SFN vorliegt. In einigen Fällen kann auch eine Nervenbiopsie erforderlich sein, insbesondere bei Verdacht auf Vaskulitis.
Vorbereitung und Ablauf der Untersuchung
Vor der Untersuchung sollten keine Medikamente eingenommen werden, die sich auf das Herzkreislaufsystem auswirken können. Bitte besprechen Sie mit Ihrem Arzt, welche Medikamente dies sind. Außerdem sollten Sie mindestens 6 Stunden vor der Untersuchung nichts mehr essen. Verzichten Sie bitte am Morgen der Untersuchung auf koffeinhaltige Getränke wie Tee, Kaffee und Cola sowie auf Alkohol und Rauchen. Tragen Sie zur Untersuchung bequeme Kleidung und feste Schuhe. Ziehen Sie morgens bitte keine Stützstrümpfe oder Korsagen an, falls Sie diese im Alltag tragen. Sagen Sie die Untersuchung ab, wenn bei Ihnen am Tag eine schwere Infektion, Fieber oder Unterzuckerungen vorliegen.
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Zunächst liegen Sie in entspannter Atmosphäre auf dem Kipptisch. Wir registrieren die Kreislaufwerte durch ein automatisches Blutdruckmessgerät und ein EKG. Nachdem sich der Körper an die Ruhebedingungen gewöhnt hat, werden wir Sie bitten, in einem vorgegebenen Rhythmus zu atmen. Hierzu werden Ihnen genaue Anweisungen gegeben. Im Anschluss wird es notwendig sein, durch ein Mundstück möglichst viel Luft auf einmal aus der Lunge zu pressen.Im letzten Teil der Untersuchung werden wir Sie zusammen mit dem Kipptisch nach einer erneuten Ruhephase in eine 70° Position aufrichten. Dies geschieht sehr langsam. Währenddessen werden Sie komplett durch Haltegurte gesichert sein. Während der gesamten Untersuchung sollten Sie entspannen und Gespräche auf ein Minimum reduzieren. Natürlich aber möchten Sie bitte sämtliche Änderungen Ihres Befindens (Bspw. Schwindel, Sehstörungen, Schwarz werden vor Augen, Übelkeit, Luftnot, Herzklopfen, Kopf,- Nacken,- oder Oberbauchbeschwerden) dem Untersucher mitteilen. Die Untersuchungsdauer hängt einerseits von der bei Ihnen vermuteten Kreislaufstörung ab. Zum anderen richtet sich die Untersuchungszeit nach den von Ihnen geäußerten Beschwerden. Die maximale Untersuchungsdauer beträgt 45 Minuten in aufrechter Position. Ansonsten wird die Untersuchung beendet, wenn die Symptome unerträglich stark werden beziehungsweise eine Bewusstlosigkeit auftritt.
Weitere diagnostische Maßnahmen
Neben der Hautbiopsie und der QST können weitere diagnostische Maßnahmen erforderlich sein, um die Ursache der Polyneuropathie zu ermitteln:
- Labordiagnostik: Nüchternblutzucker, HbA1c, oraler Glukosetoleranztest, GOT, Gamma-GT, CD-Transferrin, TSH, CRP, Vitamin B1- und B6-Spiegel, Vitamin B12-Spiegel, evtl. Holotranscobalamin, Hepatitis C-Virus-Antikörper, HIV-Test, Immunelektrophorese, ANA, RF, ds-DNA-AK, Anti-Sm-Antikörpern, Anti-Ro/SSA, Anti-La/SSB.
- Genetische Diagnostik: Bei Verdacht auf Natriumkanalmutationen, Alpha-Galaktosidase-Aktivität im Blut, GLA-Gentest (Trockenblusttest-insbesondere bei Frauen).
- Erregernachweis: Trypanosoma cruzi (Blutausstrich (akute Erkrankung), Antikörpertest (chronische Phase der Erkrankung), Gliadin-IgG- und IgA-Antikörper, Anti-Endomysium- Antikörper (EMA-IgA).
- Liquordiagnostik: U.a. zur Abklärung entzündlicher Ursachen.
Therapie der Polyneuropathie
Die Therapie der Polyneuropathie richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache. Bei behandelbaren Ursachen wie Diabetes mellitus, Vitaminmangel oder Autoimmunerkrankungen steht die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund. Zusätzlich können symptomatische Maßnahmen wie Schmerzmittel, Physiotherapie und Ergotherapie eingesetzt werden.
Da sich Small Fibers normalerweise ein Leben lang regenerieren, ist es wichtig, ursächliche bzw. begünstigende Erkrankungen möglichst früh zu behandeln. So lassen sich die Regeneration der betroffenen Nervenfasern fördern, die Progression verlangsamen und dauerhafte Schäden vorbeugen. Kortikosteroide effektiv und sicher? Dies gilt auch bei genetischen Erkrankungen wie dem M. Fabry, der Transthyretin-Amyloidose und vielleicht auch bei bestimmten Ionenkanalmutationen. Für junge und ansonsten gesunde Patienten ist die Prognose in aller Regel günstig, schreiben die Review-Autoren. Ergänzend zur Therapie der zugrundeliegenden Erkrankungen und einer symptomatischen Schmerztherapie arbeiten Forscher an weiteren Behandlungsoptionen. Es gibt Hinweise, dass Kortikosteroide bei akuter Manifestation einer inflammatorischen SFN insbesondere bei jungen Patienten mit niedrigem Komplikationsrisiko effektiv und sicher sein können.
Prognose der Polyneuropathie
Die Prognose der Polyneuropathie hängt von der Ursache und dem Zeitpunkt der Diagnose ab. Bei frühzeitiger Diagnose und Behandlung der Grunderkrankung kann die Polyneuropathie in vielen Fällen gebessert oder sogar geheilt werden. In einigen Fällen kann die Polyneuropathie jedoch chronisch verlaufen und zu bleibenden Schäden führen.
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