Polyneuropathie: Ursachen, Symptome und Therapieansätze

Die Polyneuropathie ist eine Erkrankung des peripheren Nervensystems, bei der mehrere Nerven außerhalb des Gehirns und des Rückenmarks geschädigt sind. Diese Schädigung beeinträchtigt die Weiterleitung von Signalen zwischen Gehirn, Rückenmark und den übrigen Körperregionen, was zu unterschiedlichen Symptomen führen kann.

Einführung in die Polyneuropathie

Die Hauptaufgabe der Nerven ist die Leitung unterschiedlicher Befehle vom Gehirn zur Muskulatur, zu den Organen und zur Haut. Dort werden die Daten, die das Gehirn sendet, als unterschiedliche Körperfunktionen umgesetzt. Gleichzeitig leiten die Nerven alle Wahrnehmungen des Körpers ins Gehirn, das diese verarbeitet und als Sinneseindrücke wie Schmerz, Geschmack oder Tastwahrnehmungen erfahrbar macht. Wenn Nervengewebe zerstört oder beschädigt wird, können die Befehle nicht mehr vollständig weitergeleitet werden und es kommt zu unterschiedlichen Funktionsstörungen und Missempfindungen. Sind gleichzeitig mehrere Nerven von Abbauprozessen betroffen, sprechen Mediziner von einer Polyneuropathie, die sich in unterschiedlichen Symptomen bemerkbar machen kann.

Ursachen der Polyneuropathie

Die Ursachen für die Entstehung einer Polyneuropathie sind vielfältig und oft schwer zu identifizieren. Es gibt mehr als 2.000 Auslöser, die in Frage kommen. Zu den häufigsten Ursachen zählen:

• Stoffwechselstörungen: Schädliche Abbauprodukte, die im Zuge des Stoffwechsels entstehen, können das Nervengewebe schädigen. Diabetes mellitus ist eine der häufigsten Ursachen, da ein dauerhaft hoher Blutzuckerspiegel die Nerven schädigt. Auch Alkoholmissbrauch führt zur Entstehung von Stoffwechselgiften, die das Nervengewebe schädigen.
• Toxische Substanzen: Vergiftungen mit Quecksilber, Blei und anderen toxischen Metallen können ebenfalls eine Polyneuropathie verursachen. Auch die langfristige Einnahme von Medikamenten kann eine Ursache sein, insbesondere bei HIV-Infizierten und Krebspatienten, die aggressive Arzneistoffe einnehmen müssen.
• Autoimmunerkrankungen: Autoimmunerkrankungen, wie das Guillain-Barré-Syndrom und rheumatoide Arthritis, können Entzündungen verursachen, die die Nerven schädigen.
• Infektionen: Verschiedene bakterielle Entzündungen, wie Borreliose, Diphtherie oder Herpes zoster-Viren, können ebenfalls zu einer Polyneuropathie führen.
• Vitaminmangel: Eine einseitige Ernährung oder Resorptionsstörungen, die einen schweren Vitamin-B-Mangel verursachen, kommen als Auslöser dieser Nervenstörung in Frage. Insbesondere ein Mangel an Vitamin B12 kann eine Polyneuropathie verursachen.
• Weitere Ursachen: Tumorerkrankungen, Schilddrüsenerkrankungen, Nierenerkrankungen, Lebererkrankungen und hoher Blutdruck sind weitere mögliche Ursachen. Auch genetische Faktoren können eine Rolle spielen.

In etwa 20 Prozent der Fälle bleibt die Ursache trotz umfassender Abklärung ungeklärt.

Symptome der Polyneuropathie

Das Beschwerdebild der Erkrankung ist abhängig von der jeweiligen betroffenen Körperregion und kann motorische Störungen ebenso beinhalten wie Missempfindungen und Schmerzzustände. Diese Beschwerden sind auf die fehlgeleiteten Signale oder unterbrochene Leitfähigkeit zurückzuführen und können in unterschiedlichen Schweregraden auftreten. Die Symptome beginnen meistens an den Füßen, später an den Händen, und steigen dann langsam auf, Richtung Körpermitte.

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Sensible Symptome

In den meisten Fällen von Polyneuropathie sind die sensiblen Nerven mit den längsten Fasern betroffen. Die Erkrankung macht sich daher oft zunächst in unangenehmen Gefühlswahrnehmungen wie Schwellungen, Stechen, Kribbeln, Kälte oder Hitze in den Armen, Beinen oder Zehen bemerkbar. Je nach Verlauf und geschädigtem Nervengewebe kann es zu unterschiedlichen Ausfallerscheinungen kommen, die von Koordinationsschwierigkeiten beim Gehen und Laufen bis hin zu Taubheitsgefühlen reichen. Betroffene haben oft das Gefühl, als ob tausende Ameisen über ihre Haut krabbeln. Manchmal entwickeln sie eine Überempfindlichkeit, bei der selbst leichte Berührungen (Allodynie) schmerzhaft sein können. Die Haut fühlt sich pelzig und fremd an. Als Folge steigt die Verletzungsgefahr erheblich: So wird beispielsweise die Wassertemperatur beim Duschen oder Baden nicht mehr als zu heiß empfunden. Auch kleine Verletzungen wie Schnittwunden, Brandblasen oder Druckstellen bleiben oftmals unbemerkt und werden erst spät entdeckt. Dadurch erhöht sich das Risiko für Entzündungen oder chronische Wunden.

Motorische Symptome

Sind motorische Nerven geschädigt, kann es abhängig vom Ausmaß der Erkrankung zu unterschiedlichen Fehlfunktionen der Muskulatur kommen. Muskelschwächen und -zuckungen sind ebenso häufige Symptome einer motorischen Polyneuropathie wie Krämpfe und Lähmungen. Die Lähmungen können über Monate anhalten und verursachen für die Patienten erhebliche Einschränkungen im alltäglichen Leben. Langfristig kann die fehlende Nutzung der Muskeln zu einem Abbau der Muskelmasse führen, was die Bewegungsfähigkeit weiter einschränkt.

Autonome Symptome

Besonders schwerwiegende Folgen hat eine Polyneuropathie, wenn die vegetativen Nerven betroffen sind, denn dies bedeutet eine Fehlsteuerung innerer Organe. Meist leiden Patienten mit vegetativer Polyneuropathie unter Inkontinenz, Impotenz, Trockenheit der Scheide oder Verdauungsbeschwerden. Sind Herz oder Lunge betroffen, kann es in seltenen Fällen auch zu Atemstillstand kommen, was eine künstliche Beatmung der Patienten notwendig macht. Zudem kann es zu Kreislaufproblemen wie Schwindel oder Ohnmacht beim Aufstehen kommen. Auch Probleme mit der Blase, etwa eine Blasenschwäche oder Schwierigkeiten beim Wasserlassen, sind durch die Nervenschäden möglich.

Diagnose der Polyneuropathie

Die Diagnose einer Polyneuropathie umfasst in der Regel folgende Schritte:

• Anamnese: Der Arzt erfragt die Krankengeschichte des Patienten, einschließlich der Symptome, des zeitlichen Verlaufs, der Vorerkrankungen, der Medikamenteneinnahme und der Familienanamnese.
• Körperliche Untersuchung: Der Arzt untersucht die Muskelkraft, die Sensibilität, die Reflexe und die Koordination des Patienten.
• Neurologische Untersuchung: Der Neurologe prüft das Reizempfinden, Geh- und Stehvermögen, Muskelstärke und Reflexe. Mit einer Stimmgabel prüft der Neurologe das Vibrationsempfinden.
• Elektrophysiologische Untersuchungen: Die Elektroneurographie (ENG) misst die Nervenleitgeschwindigkeit, indem Strom durch die Nervenbahnen geschickt wird. Die Elektromyographie (EMG) untersucht die Muskelaktivität.
• Laboruntersuchungen: Blut- und Urinuntersuchungen können Hinweise auf mögliche Ursachen wie Diabetes, Vitaminmangel oder Entzündungen liefern. Eventuell wird auch das Nervenwasser mittels Lumbalpunktion untersucht.
• Biopsie: In einigen Fällen kann eine Nerv-Muskel-Biopsie aus dem Schienbein entnommen und feingeweblich untersucht werden, um die Ursache der Polyneuropathie zu finden. Hierbei wird festgestellt, ob der Schaden an der Hüllsubstanz des Nerven (Myelin) oder am Nerven selbst entstanden ist. Bei einer Untergruppe der Neuropathien sind insbesondere die dünnen, kleinen Nervenfasern der Haut betroffen. Für die richtige Diagnose ist die Quantitative Sensorische Testung mit Messung des Temperaturempfindens entscheidend. Darüber hinaus kann eine Gewebeprobe aus der Haut (Hautbiopsie) unter dem Mikroskop untersucht werden.
• Quantitative Sensorische Testung (QST): Bei der standardisierten Quantitativen Sensorischen Testung werden durch verschiedene Gefühlstests an der Haut Werte ermittelt. Sie helfen zu erkennen, welche Nervenfasern genau geschädigt sind und wie stark die Schädigung fortgeschritten ist. Um das Temperaturempfinden exakt zu messen, kommen computergesteuerte Temperaturreize zum Einsatz.

Therapie der Polyneuropathie

Je nachdem, ob eine Ursache diagnostiziert wird, erfolgt die Behandlung einer Polyneuropathie kausal oder symptomatisch.

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Kausale Therapie

Die kausale Therapie zielt darauf ab, die Ursache der Polyneuropathie zu behandeln.

• Diabetes: Die Therapie von Patienten mit Diabetes beinhaltet eine optimierte Einstellung der Blutzuckerwerte durch verschiedene Maßnahmen. Eine stabile Blutzuckereinstellung ist der entscheidende Faktor. Gelingen kann dies durch eine angepasste Ernährung, ausreichend Bewegung und gegebenenfalls eine medikamentöse Therapie. Allerdings führt eine zu rasche Senkung der Blutzuckerwerte zu weiteren Nervenschäden. Als optimal gilt eine sanfte Senkung des HbA1c-Wertes um weniger als zwei Prozentpunkte über einen Zeitraum von drei Monaten.
• Alkoholmissbrauch: Für eine erfolgreiche Therapie von alkoholbedingter Polyneuropathie ist eine absolute Alkoholabstinenz notwendig.
• Bakterielle Entzündung: Liegt der Polyneuropathie eine bakterielle Entzündung zugrunde, hat sich die Gabe von Antibiotika in vielen Fällen erfolgreich bewährt.
• Autoimmunerkrankungen: Autoimmunentzündungen werden mit entzündungshemmenden Medikamenten wie Kortison oder Immunglobulinen behandelt.
• Vitaminmangel: Ein Vitaminmangel wird durch gezielte Ernährungsumstellung oder die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln behoben. Wichtig ist das Vermeiden einer Überdosierung, etwa von Vitamin B6.
• Medikamente: Sind Alkohol oder Medikamente die Ursache, hilft Abstinenz beziehungsweise ein Wechsel der Präparate.

Symptomatische Therapie

Die symptomatische Therapie zielt darauf ab, die Beschwerden der Polyneuropathie zu lindern.

• Schmerzmittel: Eine Linderung der Symptome wird durch die Einnahme von Schmerzmitteln, Antidepressiva, Antikonvulsiva und anderen Arzneimitteln erzielt, die die neurologischen Fehlsteuerungen stabilisieren. Herkömmliche Schmerzmittel zeigen bei Nervenschmerzen kaum Wirkung. Besser wirken Medikamente, die ursprünglich gegen Epilepsie und gegen Depression entwickelt wurden. Opioide sollten aufgrund des Suchtpotenzials nur kurzzeitig eingesetzt werden.
• Physikalische Therapie: Unterstützend werden oft physikalische Therapiemaßnahmen und eine transkutane elektrische Nervenstimulation eingesetzt, die den Patienten helfen, ihre Mobilität zurückzugewinnen und ihren Lebensalltag zu meistern. In der physikalischen Therapie können vor allem sensible und motorische Symptome gelindert werden. Dazu nutzen wir Bäder, Elektrotherapie und Wärmeanwendungen.
• Weitere Therapien: Um sexuelle Dysfunktionen und Magen-Darm-Beschwerden zu behandeln, kommen unterschiedliche Medikamente zum Einsatz. Gegen die fortschreitende Gangunsicherheit wirkt Gleichgewichtstraining in der Physiotherapie. Wie die gezielten Reize der Akupunktur die Nerven beleben, ist noch ungeklärt.

Medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen

Zur Linderung neuropathischer Schmerzen stehen verschiedene medikamentöse Ansätze zur Verfügung, die auf die zugrunde liegenden Pathomechanismen abzielen. Eine komplette Schmerzfreiheit kann mit den derzeit verfügbaren Medikamenten in der Regel nicht erzielt werden. Die oralen Medikamente sollten langsam aufdosiert und je nach Nebenwirkungen individuell titriert werden. Patienten sollten darüber aufgeklärt werden, dass die analgetische Wirkung zeitverzögert eintritt. Die wichtigsten Substanzen mit Hinweisen zur Dosierung sind in Tab. 1 aufgeführt. Die aktuelle S2-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) empfiehlt die Antikonvulsiva Gabapentin und Pregabalin sowie trizyklische Antidepressiva (TCA) und Duloxetin als Mittel der ersten Wahl zur Therapie neuropathischer Schmerzen.

• Antikonvulsiva: Gabapentin und Pregabalin werden als Mittel der ersten Wahl zur Therapie chronischer neuropathischer Schmerzen eingesetzt. Nebenwirkungen unter der Therapie sind häufig und umfassen vor allem zentralnervöse Effekte wie Schwindel, Schläfrigkeit, Konzentrations- und Gleichgewichtsstörungen, die nicht selten zum Therapieabbruch führen.
• Antidepressiva: Die selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Duloxetin und Venlafaxin führen über eine Inhibition der Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin zu einer Verstärkung der endogenen deszendierenden Schmerzhemmung. Laut Leitlinie sollten TCA als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden. Insbesondere bei begleitenden Schlafstörungen kann sich Amitriptylin aufgrund seines sedierenden Effekts günstig auswirken.
• Topische Therapie: Ein Vorteil der Topika ist die geringe systemische Nebenwirkungsrate und somit gute Verträglichkeit, sodass der Einsatz vor allem für ältere Patienten empfohlen wird. Vom Capsaicinpflaster wird Capsaicin in die Haut freigesetzt und bindet selektiv TRPV1-Rezeptoren auf nozizeptiven Endigungen. Dies resultiert initial in einer Übererregbarkeit der Nervenfasern mit Brennen, Hyperalgesie, Allodynie und Rötung durch Freisetzung vasoaktiver Substanzen. Lidocainpflaster wirken als Lokalanästhetika über Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle auf Nozizeptorafferenzen. Zudem bildet das Pflaster eine mechanische Barriere gegenüber äußeren Reizen mit Schutz vor Allodynie und Hyperalgesie.
• Botulinumtoxin: Der schmerzlindernde Effekt intrakutaner Botulinumtoxin(BTX)-Injektionen entsteht durch verminderte Freisetzung proinflammatorischer Substanzen, Deaktivierung von Natriumkanälen und verminderten axonalen Transport mit Verhinderung einer peripheren und zentralen Sensibilisierung.
• Opioide: Opioide wirken als Agonisten an µ‑Opioidrezeptoren im zentralen Nervensystem. Einige Opioide wirken zusätzlich auf die endogene Schmerzmodulation. Je nach Wirksamkeit werden niederpotente und hochpotente Opioide unterschieden, wobei jeweils die Morphinäquivalenzdosis angegeben wird. Neben zentralnervösen Nebenwirkungen (Schwindel, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen) und Obstipation, kann es im Verlauf auch zu einer Toleranzentwicklung kommen.

Rehabilitation

Da Polyneuropathien häufig mit einer sensiblen Ataxie und motorischen Ausfällen einhergehen, sollte die medikamentöse Therapie um physiotherapeutische Maßnahmen ergänzt werden. Ziele sind unter anderem die Verbesserung von Stand, Gang und Gleichgewicht sowie ein gezieltes Training der Muskelkraft. Zur Verbesserung der Feinmotorik können ergotherapeutische Maßnahmen eingesetzt werden. Neben sensiblen und motorischen Symptomen können auch autonome Funktionsstörungen, wie eine orthostatische Hypotonie oder gastrointestinale Störungen, auftreten, die eine gezielte Therapie erfordern.

Alltagstipps für mehr Lebensqualität

Der Alltag mit einem eingeschränkten Temperatur- und Schmerzempfinden kann herausfordernd sein und erfordert besondere Vorsicht und Vorsorge, um Verletzungen zu vermeiden und frühzeitig zu erkennen sowie um Stürze zu vermeiden.

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• Verletzungen frühzeitig erkennen: Kontrollieren Sie täglich sorgfältig Ihre Hände und Füße und achten Sie auf Rötungen, kleine Schnitte oder Druckstellen. Nutzen Sie für schwer einsehbare Stellen einen Handspiegel.
• Hautpflege: Regelmäßiges Eincremen beugt trockener, rissiger Haut vor, die anfällig für Erreger ist. Stellen Sie Wunden oder Entzündungen fest, sollten Sie frühzeitig ärztlichen Rat einholen. Auch medizinische Fußpflege kann eine sinnvolle Ergänzung sein.
• Schutz vor Verbrennungen oder Erfrierungen: Nutzen Sie ein Thermometer, um die Wassertemperatur zu überprüfen. Verzichten Sie zudem auf Wärmflaschen oder Heizdecken. Im Winter können warme Handschuhe und gut isolierte Schuhe vor Kälte schützen.
• Sicherheit zuhause und draußen: In den eigenen vier Wänden sind unter anderem rutschfeste Böden, ausreichende Beleuchtung und das Entfernen von Stolperfallen wie losen Teppichen, wichtig, um Stürzen vorzubeugen. Im Freien sollten Sie auf festes Schuhwerk, Gehhilfen, gut beleuchtete Wege und die Vermeidung glatter oder unebener Flächen achten.

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