Die Epilepsiechirurgie hat sich in den letzten Jahren erheblich weiterentwickelt und stellt heute eine effektive und sichere Behandlungsoption für Menschen mit therapierefraktärer Epilepsie dar. Trotz dieser Fortschritte bestehen weiterhin Ängste und Vorbehalte gegenüber diesem Eingriff. Ziel dieses Artikels ist es, die Risiken einer Hippocampusentfernungsoperation im Detail zu beleuchten und gleichzeitig die neuesten Entwicklungen und Erkenntnisse in diesem Bereich zu berücksichtigen.
Paradigmenwechsel in der Epilepsiechirurgie
Ein deutlicher Trend in der Epilepsiechirurgie geht hin zu minimalinvasiven Methoden. Die Diskonnektionstechnik, bei der das erkrankte Hirnareal vom gesunden Gehirn abgetrennt, aber nicht entfernt wird, ist ein Beispiel dafür. Dieser Ansatz zielt darauf ab, große Resektionshöhlen zu vermeiden, die zu Komplikationen wie Störungen der Liquorzirkulation und Blutungen führen können.
Historische Entwicklung der Diskonnektionstechniken
Die Diskonnektionstechnik hat ihre Wurzeln in der anatomischen Hemisphärektomie, bei der eine ganze Hirnhälfte entfernt wurde. Obwohl diese Operation bei sorgfältiger Indikationsstellung in 80-90 % der Fälle Anfallsfreiheit erreichte, war sie mit hohen Langzeitmortalitätsraten verbunden. Theodor Rasmussen entwickelte daraufhin die funktionelle Hemisphärektomie, bei der nur ein Teil der Hemisphäre entfernt und der Rest diskonnektiert wird, um die Größe der Resektionshöhle zu verringern.
Minimalinvasive Techniken: Endoskopie und Ablation
In den letzten Jahren haben sich endoskopische und ablative Techniken etabliert, die darauf abzielen, den Eingriff so minimalinvasiv wie möglich zu gestalten. Bei den ablativen Techniken, wie der Laserablation und der Radiofrequenz-Thermokoagulation, werden kleine Sonden im Gehirn platziert, um die Faserverbindungen durch Hitze zu diskonnektieren. Auch für multilobäre und lobäre epilepsiechirurgische Eingriffe wurden Diskonnektionstechniken entwickelt oder vorgeschlagen.
Einfluss der Epilepsiedauer auf das Ergebnis
Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass die Dauer der Epilepsieerkrankung vor einer Operation ein wesentlicher Faktor für den Erfolg des Eingriffs ist. Je kürzer die präoperative Epilepsiedauer, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, nach einem epilepsiechirurgischen Eingriff anfallsfrei zu werden und zu bleiben.
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Das Konzept "Je früher, desto besser"
Das Konzept "Je früher, desto besser" wirft die Frage auf, ob es eine Grenze gibt oder wo diese anzusiedeln ist. Grundsätzlich ist für die Indikation zu einem epilepsiechirurgischen Eingriff die Prüfung der medikamentösen Resistenz erforderlich. Jüngere Arbeiten zeigen jedoch, dass bei einer klaren Läsion im MRT, wie beispielsweise einem "long-term epilepsy-associated tumor" (LEAT), auf eine Resistenzprüfung verzichtet werden kann, um den Zeitpunkt des epilepsiechirurgischen Eingriffes nicht unnötig zu verzögern.
Netzwerkepilepsie als Modell
Dem gegenüber steht das zunehmend etablierte Modell, dass jede Epilepsie eine Netzwerkepilepsie ist und nicht nur eine Erkrankung eines bestimmten Areals im Gehirn.
Altersgrenze und Vulnerabilität des Gehirns
In Bezug auf die Altersgrenze müssen zwei weitere Aspekte angesprochen werden: die Vulnerabilität des Gehirns gegenüber jeder chirurgischen Manipulation und jene des Herz-Kreislauf-Systems gegenüber operationsbedingten Wasser- und Elektrolytverschiebungen bei sehr kleinen Kindern.
Technische Innovationen und kritische Betrachtung
Technische Innovation und Fortschritt sind wesentliche Treiber in der Verbesserung der epilepsiechirurgischen Methoden. Während sie wichtige Beiträge in der Entwicklung einer sicheren und effektiven Epilepsiechirurgie geleistet haben, sollte jede neue Technologie kritisch betrachtet werden, bevor sie eingesetzt wird.
Wechsel von subduralen zu Tiefenelektroden
Die größte Veränderung in der Epilepsiechirurgie der letzten 10 Jahre war der Wechsel von subduralen Platten- und Streifenelektroden zur Implantation von Tiefenelektroden. Dieser Wandel hat die invasive Abklärung von Epilepsie revolutioniert.
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Laserablation (LITT)
Die Laserablation (LITT) ist eine minimalinvasive Technik, bei der eine Lasersonde im epileptogenen Gehirnareal implantiert wird, welches durch Hitze destruiert wird. Offene Operationen können so vermieden und die Patientinnen und Patienten nach einem sehr kurzen Spitalsaufenthalt von wenigen Tagen wieder nach Hause entlassen werden. Die Laserablation der mesialen Temporallappenepilepsie führt bei etwa 60% der Patientinnen und Patienten zur Anfallsfreiheit. Trotzdem hat sich diese Technik in Europa seit ihrer CE-Zulassung im Jahr 2019 noch nicht so durchgesetzt, wie man es erwarten würde. Ein Grund dafür sind wohl die sehr hohen Behandlungskosten der LITT-Technik, wobei eine Laserfaser üblicherweise bei 10.000-12.000 Euro anzusiedeln ist.
Wann ist eine Epilepsiechirurgie in Erwägung zu ziehen?
Wenn mit Medikamenten keine Anfallsfreiheit erreicht werden kann, sollte geprüft werden, ob ein epilepsiechirurgischer Eingriff möglich ist. Eine Operation kann in Frage kommen, wenn die Anfälle in einem begrenzten Gehirngebiet beginnen und nicht sogleich im ganzen Gehirn. Bei solchen „fokalen“ Anfällen ist die Epilepsiechirurgie eine bewährte Form der Behandlung. Zudem haben neue chirurgische Techniken und bessere Möglichkeiten, den Ursprungsort der Anfälle aufzufinden, dazu geführt, dass heute mehr Operationen durchgeführt werden können als früher - und dies mit größerem Erfolg. So genannte „primär generalisierte Anfälle“ können dagegen nicht epilepsiechirurgisch behandelt werden.
Arten von epilepsiechirurgischen Eingriffen
Man kann zwei Gruppen von epilepsiechirurgischen Operationen unterscheiden:
- Die Entfernung des Gehirnareals, das die Anfälle erzeugt
- Die Unterbrechung des Ausbreitungswegs der Anfälle
Entfernung des Ursprungsorts der Anfälle
Fokale Anfälle können durch eine umschriebene Veränderung des Hirngewebes, eine so genannte „Läsion“, bedingt sein. Die Anfälle können dann oft in benachbartem Hirngewebe beginnen. Wo genau dieses liegt, wird in der prächirurgischen Diagnostik untersucht, damit diese Region mitsamt der Läsion entfernt werden kann. Diese Operation heisst „erweiterte Läsionektomie“. In vielen Fällen beginnen die Anfälle im rechten oder linken Schläfenlappen - und hier oft in einem in der Tiefe gelegenen Gebiet, das „Seepferdchen“ (Hippocampus) heisst und in dem benachbarten „Mandelkern“ (Amygdala). Wenn nur diese Gebiete entfernt werden müssen, nennt man die Operation „selektive Amygdala-Hippokampektomie“. Manchmal gelingt es auch, ein Hirngebiet als Ursprungsort der Anfälle zu identifizieren, ohne dass dort eine Läsion gesehen werden kann. Die Entfernung einer solchen Region heißt „Topektomie“. In manchen Fällen ist sogar eine ganze Gehirnhälfte so sehr erkrankt, dass sie viele Anfälle produziert und kaum noch eine Funktion erfüllt. Oft hat dann die andere Gehirnhälfte viele Funktionen der gestörten übernommen. Wenn dies der Fall ist, können große Gebiete der nur noch Anfälle erzeugenden Hirnhälfte entfernt und die restlichen Verbindungen zur gesunden Hirnhälfte unterbrochen werden.
Unterbrechung des Ausbreitungswegs der Anfälle
Manchmal kann eine Gehirnregion, die Anfälle erzeugt, nicht entfernt werden. Wenn die Anfälle z. B. in Gebieten beginnen, die für die Bewegung oder die Sprache wichtig sind, würde deren Entfernung zu schweren Behinderungen führen, wie man sie von Schlaganfällen kennt. Hier kann es manchmal helfen, die Nervenbahnen zu durchtrennen, entlang derer sich die Anfälle ausbreiten. Eine chirurgische Technik, bei der kleine Einschnitte in die Gehirnoberfläche gemacht werden, ohne die funktionell wichtigen Bahnen zu durchtrennen, kann hier z. T. helfen, die Anfallsaktivität einzugrenzen. Diese Einschnitte nennt man „Multiple Subpiale Transsektionen“. Einige Epilepsie-Formen führen zu schweren, mit Stürzen einhergehenden Anfällen. Bei den betroffenen Patient(inn)en beginnen diese Anfälle oft in vielen verschiedenen Hirnregionen und breiten sich schnell in beide Hirnhälften aus, so dass eine Entfernung des Anfallsursprungsorts nicht möglich ist. Hier kann eine Durchtrennung des „Balkens“, der beide Hirnhälften miteinander verbindet, Linderung bringen. Dieser Balken heißt lateinisch „corpus callosum“ und die Operation deshalb „Callosotomie“. Durch eine solche Operation werden die Anfälle gewöhnlich nicht verhindert.
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Prächirurgische Diagnostik: Der Schlüssel zum Erfolg
Die Antworten auf diese Fragen können in jedem Einzelfall unterschiedlich ausfallen, je nach den Ergebnissen der prächirurgischen Epilepsiediagnostik. Nach Abschluss der Untersuchungen werden die erhobenen Befunde ausführlich besprochen, um so den Patientinnen und Patienten eine Entscheidung für oder gegen eine Operation zu ermöglichen. Wie viele Untersuchungen im Einzelfall nötig sind und wie lange diese dauern, hängt ab von der Art der geplanten Operation und den jeweiligen Besonderheiten der individuellen Epilepsie: Es gibt „leichtere“ und „schwierigere“ Fälle!
Langzeit-Monitoring mit EEG- und Video-Aufzeichnungen
Im Zentrum der prächirurgischen Diagnostik steht das Langzeit-Monitoring mit EEG- und Video-Aufzeichnungen. Um beweisen zu können, wo ein Anfall beginnt, muss man ihn gleichzeitig mit EEG und Video aufzeichnen. Damit dies in vertretbar kurzer Zeit gelingt, ist es fast immer nötig, die Medikamente, die vor Anfällen schützen sollen, in einer niedrigeren Dosis zu verordnen - oder sogar ganz abzusetzen. „Große“, also generalisierte tonisch-klonische Anfälle müssen nicht registriert werden und sind auch nicht erwünscht. Nach Absetzen der Medikamente können aber auch „kleine“, also fokale Anfälle leichter generalisieren. Während dieser Zeit muss daher Bettruhe eingehalten werden: erstens damit die Anfälle auch wirklich aufgezeichnet werden können und zweitens damit es nicht durch einen Sturz zu Verletzungen kommt. Wie lange es dauert, Anfälle aufzuzeichnen, kann man natürlich nicht vorhersagen. Ohne Medikamente dauert es in vielen Fällen jedoch nur wenige Tage. Aber auch diese können langweilig werden! Man sollte also nicht vergessen, für Abwechslung zu sorgen und z.B. Lesematerial mitzubringen.
Bildgebende Untersuchung (MRI)
Das zweite Standbein der Abklärung sind bildgebende Untersuchung, vor allem das MRI („Magnet-Resonanz-Imaging“). Dies ist ein Verfahren, mit dem man sehr gute Bilder des Gehirns machen und so z.B. Tumoren, Vernarbungen, Anlagestörungen o.ä. nachweisen kann, die die Ursache der Epilepsie darstellen können. Eine MRI-Untersuchung ist völlig ungefährlich und schmerzlos. Sie ist noch nicht einmal mit einer Strahlenbelastung verbunden wie z.B. eine Röntgen-Aufnahme oder eine Computer-Tomographie.
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