Die operative Therapie der Epilepsie stellt eine wichtige Option dar, wenn eine medikamentöse Behandlung nicht ausreichend wirksam ist. Insbesondere bei der Temporallappenepilepsie (TLE), der häufigsten Form fokaler Epilepsien im Erwachsenenalter, kann ein neurochirurgischer Eingriff in Betracht gezogen werden. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen etablierten neurochirurgischen Verfahren, die mit einer Hippocampus-Entfernung einhergehen, sowie deren Risiken und Folgen. Dabei werden sowohl resektive als auch ablative Techniken berücksichtigt.
Epilepsie und ihre chirurgische Behandlung
Epilepsie ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen weltweit. Obwohl viele Patienten durch Medikamente anfallsfrei werden, leiden etwa 30 % weiterhin unter epileptischen Anfällen. Eine unbehandelte oder medikamentös therapierefraktäre Epilepsie kann die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen, zu sozialer Stigmatisierung führen und die Lebenserwartung verkürzen. Wenn die Epilepsie in einem bestimmten Bereich des Gehirns entsteht (fokale Epilepsie), kann nach ausführlicher prächirurgischer Diagnostik ein epilepsiechirurgischer Eingriff in Erwägung gezogen werden. Dieser individuelle Therapieansatz wird von einem interdisziplinären Team aus Epileptologen, Neuropsychologen, Neurochirurgen und Neuroradiologen erarbeitet.
Das Hauptziel der Epilepsiechirurgie ist es, Anfallsfreiheit zu erreichen und gleichzeitig wichtige Hirnareale und Funktionen zu schonen. Moderne operative Techniken wie Neuronavigation, Faserbahndarstellung, Neuromonitoring und transkranielle Magnetstimulation (TMS) werden eingesetzt, um optimale Ergebnisse bei größtmöglicher Sicherheit zu erzielen.
Neurochirurgische Verfahren bei Temporallappenepilepsie
Im Laufe der letzten Jahrzehnte wurden verschiedene Resektionsverfahren und -strategien im Bereich des Temporallappens entwickelt. Grundsätzlich wird zwischen Standardresektionen und maßgeschneiderten Resektionen ("tailored resections") unterschieden.
Vordere Temporallappenresektion (TLR)
Die klassische vordere Temporallappenresektion, auch als temporale 2/3-Lobektomie bezeichnet, ist ein weit verbreitetes Verfahren. Dabei werden der laterale und polare Kortex inklusive der medialen Strukturen en bloc reseziert oder in zwei Schritten vorgegangen: Zuerst erfolgt die Resektion des lateralen und polaren Kortex, dann die der mediobasalen Strukturen. Der hintere Rand der Resektion wird auf der dominanten Seite etwa 4,5 cm und auf der nichtdominanten Seite etwa 5-5,5 cm vom Pol aus festgelegt. Gegebenenfalls muss auf den Verlauf der V. anastomotica Labbé Rücksicht genommen werden. Die Resektion erfolgt in subpialer Technik bis an den unteren Inselsulcus, um die A. cerebri media zu schützen. Über das eröffnete Temporalhorn des Seitenventrikels werden etwa 2-3,5 cm des Hippocampus mit dem anschließenden Gyrus parahippocampalis reseziert. Dieser Schritt ist technisch anspruchsvoll, da er in unmittelbarer Nähe zum Mesenzephalon und den Gefäßstrukturen in der Zisterna ambiens (A. choroidea anterior, A. cerebri posterior) durchgeführt wird. Die anteromediale temporale Resektion minimiert die Resektion des lateralen Kortex.
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Selektive Amygdalohippocampektomie (SAHE)
Bei der selektiven Amygdalohippocampektomie (SAHE) werden neben Amygdala und Hippocampus auch der begleitende parahippocampale und Uncuskortex reseziert. Es gibt verschiedene Zugangswege für die SAHE:
- Transsylvische SAHE: Der Zugang erfolgt über die eröffnete proximale Sylvische Zisterne. Unmittelbar anterobasal des Mediahauptstammes beginnt die Resektion des Mandelkerns und des angrenzenden Uncuskortex. Über das eröffnete Temporalhorn des Seitenventrikels werden Hippocampus und Parahippocampus reseziert.
- Transkortikale SAHE: Der Zugang erfolgt von lateral durch die mittlere Temporalwindung. Nach Eröffnung des Temporalhorns lassen sich die mediobasalen Strukturen ebenfalls übersichtlich entfernen. Diese Methode gilt als die verbreitetste Technik zur SAHE.
- Subtemporale SAHE: Durch eine Inzision des basalen Kortex (Gyrus fusiformis oder Gyrus parahippocampalis) wird das Seitenventrikeltemporalhorn von basal her eröffnet, um die Sehstrahlung zu schonen. Diese Technik bietet jedoch möglicherweise einen eingeschränkten Überblick auf die Mandelkernregion.
- Zugang über die hintere Schädelgrube: Dieser Zugang wurde ursprünglich zur Resektion weit posterior gelegener Hippocampusabschnitte bzw. weiterer epileptogen aktiver Hippocampusreste vorgeschlagen. Dabei wird das Tentorium inzidiert, um den (hinteren) mediobasalen Temporallappen zu erreichen. Hierbei wird die Sehstrahlung vollständig ausgespart.
Ablative Techniken: Laserablation (LITT)
Ablative Techniken wie die Laserablation (LITT - "laser interstitial thermal therapy") stellen minimal-invasive Alternativen zu resektiven Verfahren dar. Bei der LITT wird eine Laserfaser stereotaktisch in den Hippocampus eingeführt, um das epileptogene Gewebe durch Hitze zu zerstören. Die Vorteile der LITT liegen in der Möglichkeit zur Darstellung der Temperaturveränderung (sog. Thermometrie) und der geringeren Invasivität.
Indikationen für die verschiedenen Verfahren
Die Wahl des geeigneten Verfahrens hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter die genaue Lokalisation des Anfallsfokus, das Vorliegen von Läsionen und die individuellen Charakteristika des Patienten.
- SAHE: Klinisch-neurophysiologisch eindeutige mediale TLE mit Hippocampussklerose/-atrophie im MRT ohne weitere radiologische Läsion.
- Vordere temporale Resektion: Wenn die Voraussetzungen für eine SAHE nicht erfüllt sind.
- Läsionektomie: Bei Vorliegen einer klaren Läsion, z. B. fokale kortikale Dysplasie (FCD) oder epilepsie-assoziierte Tumore.
Zentren, die sowohl resektive als auch selektive Techniken anwenden, haben in der Regel klare Indikationskriterien für die jeweilige Technik.
Risiken und Folgen der Hippocampus-Entfernung
Wie jeder chirurgische Eingriff birgt auch die Hippocampus-Entfernung gewisse Risiken.
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Neurologische Defizite
Passagere neurologische Defizite wie Hemiparese, Sprachstörung oder Okulomotorius- oder Trochlearisparese treten bei etwa 5-10 % der Patienten auf. Permanente neurologische Defizite werden bei ungefähr 3-5 % der Patienten berichtet, wobei die Hälfte der permanenten Defizite auf Gesichtsfeldeinschränkungen nach der temporalen Resektion zurückzuführen sind. Die Angaben zu Gesichtsfeldstörungen variieren jedoch stark (zwischen 1,5 und 69 %), was auf unterschiedliche Definitions- und Nachweismethoden zurückzuführen ist. Es konnte bisher nicht gezeigt werden, dass selektive Resektionen die erhoffte Reduktion dieser Gesichtsfeldstörungen im Vergleich zur vorderen Temporallappenresektion ermöglichen.
Kognitive Beeinträchtigungen
Ein Abfall der Gedächtnisleistung wird vor allem bei Eingriffen an der dominanten Hemisphäre beobachtet. Die erhoffte Anfallsfreiheit wird somit mit der Möglichkeit postoperativer neuropsychologischer Auffälligkeiten "erkauft", zum Beispiel Verlust des episodischen Gedächtnisses. Allerdings ist die Datenlage hierzu inkonklusiv. Einige Studien deuten darauf hin, dass LITT Sprachfunktionen und Objekt-/Gesichtserkennung besser erhält als resektive Verfahren und dass Patienten v. a. von einer schnelleren Erholung profitieren.
Mortalität
Eine Studie wies eine erhöhte Mortalität nach Epilepsiechirurgie nach.
Anfallsoutcome und Vergleich verschiedener Techniken
Generell ist ein Vergleich der unterschiedlichen chirurgischen Techniken hinsichtlich des Anfallsoutcomes schwierig, da Zentren, die mehrere Verfahren anwenden, klare Indikationskriterien für die jeweilige Technik haben und Vergleiche zumeist mit historischen Kontrollen erfolgen. Zwei Metaanalysen aus dem Jahr 2013 verglichen den Anfallsoutcome zwischen vorderer Temporallappenresektion und SAHE. Beide Studien belegten einen Vorteil für die vordere Temporallappenresektion. Es ist jedoch möglich, dass der leicht bessere Anfallsoutcome durch ein besseres neuropsychologisches Outcome bei einer SAHE aufgehoben wird.
Die bisherigen Erfahrungen mit LITT zeigen, dass nach einer Beobachtungszeit von 1 bis 2 Jahren bei etwa 60 % der Patienten Anfallsfreiheit erreicht werden kann.
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Minimal-invasive Techniken
Minimal-invasive Techniken wie die Laserablation (LITT) nutzen die Fortschritte in der bildgestützten (navigierten) Chirurgie. Neben der Reduzierung von Hautschnitt und Schädelknochenöffnung wird die erhoffte geringere Morbidität vor allem auf diesen Aspekt zurückgeführt.
Die Rolle der prächirurgischen Diagnostik
Eine sorgfältige prächirurgische Epilepsiediagnostik ist entscheidend für den Erfolg der Epilepsiechirurgie. Dazu gehören:
- MRT: Zum Erkennen struktureller Veränderungen im Gehirn, die Anfälle auslösen können. Hochauflösendes MRT ist besonders wichtig, um kleinste Auffälligkeiten sichtbar zu machen. Funktionelle MRT (fMRT) kann eingesetzt werden, um Bereiche zu identifizieren, die für Sprache oder Bewegung zuständig sind.
- Video-EEG-Monitoring: Zur genauen Analyse der Hirnaktivität während eines Anfalls.
- Neuropsychologische Untersuchung: Zur Erstellung eines detaillierten Bildes der geistigen Fähigkeiten.
- Invasive Diagnostik: In manchen Fällen erforderlich, um die epileptischen Regionen genauer zu erfassen.
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