Hippocampus Entfernung bei Epilepsie: Risiken, Verfahren und Erfolgsaussichten

Einleitung

Epilepsie ist eine neurologische Erkrankung, von der weltweit Millionen Menschen betroffen sind. Charakteristisch sind wiederholte epileptische Anfälle, die durch unkontrollierte elektrische Entladungen im Gehirn verursacht werden. Diese Anfälle können in ihrer Ausprägung variieren, von kurzen Bewusstseinsstörungen bis hin zu schweren motorischen Krämpfen. In vielen Fällen können Medikamente die Anfallshäufigkeit reduzieren oder sogar Anfallsfreiheit erreichen. Jedoch gibt es auch Patient:innen, bei denen die medikamentöse Therapie nicht ausreichend wirksam ist und die weiterhin unter Anfällen leiden. In solchen Fällen kann eine Operation eine vielversprechende Option sein.

Ursachen und Diagnose von Epilepsie

Die meisten Epilepsien gehen Verletzungen des Hirngewebes voraus, die beispielsweise durch Fieberkrämpfe, Hirntumore, Schlaganfälle oder Schädel-Hirn-Traumata verursacht werden können. Ein sogenannter Status epilepticus, eine Serie von Krämpfen, kann das Gewebe so verändern, dass eine Neigung zu epileptischen Anfällen entsteht. Jahre können vergehen, bis sich ständig wiederkehrende Anfälle entwickeln.

Die Diagnose von Epilepsie erfordert eine umfassende Untersuchung, um den Ursprung der Anfälle im Gehirn zu lokalisieren. Hierzu werden verschiedene Verfahren eingesetzt, darunter:

• Magnetresonanztomografie (MRT): Dieses bildgebende Verfahren ermöglicht es, strukturelle Veränderungen im Gehirn zu erkennen, die Anfälle auslösen können.
• Funktionelle MRT (fMRT): Diese Methode kann eingesetzt werden, um Bereiche im Gehirn zu identifizieren, die für Funktionen wie Sprache oder Bewegung zuständig sind.
• Video-EEG-Monitoring: Hierbei werden die Hirnstromwellen über mehrere Tage kontinuierlich aufgezeichnet, während die Patient:innen gleichzeitig per Video überwacht werden.
• Neuropsychologische Untersuchung: Diese Untersuchung hilft, ein detailliertes Bild der geistigen Fähigkeiten zu zeichnen.
• Invasive Diagnostik: Falls die nicht-invasiven Methoden kein klares Ergebnis liefern, kann eine invasive Diagnostik erforderlich sein, bei der Elektroden operativ in das Gehirn eingebracht werden.

Wann ist eine Hippocampus Entfernung in Betracht zu ziehen?

Die Hippocampus Entfernung, oft im Rahmen einer Temporallappenresektion, wird in Betracht gezogen, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:

1. Pharmakoresistente Epilepsie: Die Anfälle können mit Medikamenten nicht ausreichend kontrolliert werden. Nach der Definition der Internationalen Liga gegen Epilepsie (ILAE) von 2010 gilt ein Patient, der nach Behandlungsversuchen mit mindestens zwei Medikamenten in ausreichender Dosierung nicht anfallsfrei wird, bereits als pharmakoresistent.
2. Fokaler Anfallsursprung: Die Anfälle gehen von einem klar abgrenzbaren Bereich im Gehirn aus, idealerweise im Hippocampus oder im Temporallappen.
3. Abwägung von Nutzen und Risiko: Der potenzielle Nutzen der Operation, nämlich die Reduktion der Anfallshäufigkeit oder das Erreichen von Anfallsfreiheit, muss gegen die möglichen Risiken abgewogen werden.

Verschiedene Operationsverfahren bei Temporallappenepilepsie

Es gibt verschiedene Operationsverfahren, die bei Temporallappenepilepsie eingesetzt werden können:

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Vordere Temporallappenresektion (anteriore Temporallappenresektion)

Die vordere Temporallappenresektion (auch als temporale 2/3-Lobektomie bezeichnet) ist ein häufig angewandtes Verfahren. Dabei werden Teile des vorderen Schläfenlappens (Temporallappen) entfernt, häufig kombiniert mit der Entfernung der Amygdala und des Hippocampus. Die Resektion erfolgt in subpialer Technik bis an den unteren Inselsulcus, wodurch die in der Sylvischen Zisterne verlaufende A. cerebri media geschützt bleibt. Über das eröffnete Temporalhorn des Seitenventrikels werden etwa 2-3,5 cm Hippocampus mit dem an ihn anschließenden Gyrus parahippocampalis reseziert.

Selektive Amygdalo-Hippokampektomie (SAHE)

Dieses Verfahren zielt auf die selektive Entfernung der Amygdala und des Hippocampus ab, die sich tief im Schläfenlappen befinden. Es gibt verschiedene Zugangswege für die SAHE, darunter:

• Transsylvische SAHE: Der Zugang erfolgt über die eröffnete proximale Sylvische Zisterne.
• Transkortikale SAHE: Der Zugang erfolgt von lateral durch die mittlere Temporalwindung.
• Subtemporale SAHE: Der Zugang erfolgt durch eine Inzision des basalen Kortex.

Läsionektomie

Wenn der Anfallsfokus außerhalb des Schläfenlappens (Temporallappen) liegt, kommt die Entfernung (Ektomie) der Schädigung (Läsion) außerhalb des Temporallappens (extratemporal) infrage. Hierbei entfernen Spezialist:innen gezielt das epilepsieauslösende Gewebe.

Funktionelle Hemisphärektomie

Bei großflächigen Schädigungen einer Hirnhälfte, die oft seit der Kindheit bestehen, trennen die Chirurg:innen das betroffene Areal vom restlichen Gehirn ab. Diesen Eingriff planen sie sehr sorgfältig.

Minimal-invasive Techniken: Laserablation (LITT) und Radiofrequenzablation

Diese Techniken nutzen die Fortschritte in der Möglichkeit direkt bildgestützter (navigierter) Eingriffe. Bei der Laserablation wird eine Laserfaser in das Zielgebiet eingeführt, um das Gewebe thermisch zu zerstören. Die Radiofrequenzablation ist eine weitere ablative Technik, die jedoch bei der TLE eine untergeordnete Rolle spielt.

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Risiken und Komplikationen einer Hippocampus Entfernung

Wie bei jedem chirurgischen Eingriff gibt es auch bei der Hippocampus Entfernung Risiken und mögliche Komplikationen:

• Neurologische Defizite: Passagere neurologische Defizite (Hemiparese, Sprachstörung, Okulomotorius- oder Trochlearisparese) treten bei ungefähr 5-10 % der Patienten auf. Permanente neurologische Defizite werden bei ungefähr 3-5 % der Patienten berichtet, wobei die Hälfte der permanenten Defizite auf die Gesichtsfeldeinschränkungen nach der temporalen Resektion zurückzuführen sind.
• Gesichtsfeldeinschränkungen: Da bei vielen Verfahren der vordere Teil des temporalen Sehstrahlungabschnittes durchtrennt wird, kann es zu einer Einschränkung im kontralateralen oberen Gesichtsfeldquadranten kommen.
• Gedächtnisstörungen: Ein Abfall der Gedächtnisleistung wird v. a. nach Resektionen in der dominanten Hemisphäre beobachtet.
• Infektionen: Wie bei jeder Operation besteht das Risiko von Infektionen.
• Blutungen: Auch Blutungen können während oder nach der Operation auftreten.

Erfolgsaussichten einer Hippocampus Entfernung

Die Erfolgsaussichten einer Hippocampus Entfernung sind von verschiedenen Faktoren abhängig, wie z.B. die Ursache der Epilepsie, die Art des Eingriffs und die Erfahrung des chirurgischen Teams. Im Allgemeinen erreichen 6 von 10 Patienten durch einen Eingriff Anfallsfreiheit. Studien zeigen, dass 65 % aller operierten Kinder und 58 % der Erwachsenen nach dem Eingriff von ihren Anfällen befreit sind. In spezialisierten Zentren liegen die Erfolgsaussichten hoch: Etwa 60 bis 80 Prozent der Operierten erleben eine deutliche Besserung oder werden sogar anfallsfrei.

Fallbeispiel Lisa: Ein Leben ohne Anfälle dank Hippocampus Entfernung

Ein Beispiel für den Erfolg einer Hippocampus Entfernung ist die Geschichte von Lisa. Lisa litt seit ihrer Kindheit unter epileptischen Anfällen, die ihr Leben stark beeinträchtigten. Medikamente schützten nicht wirklich davor, und eine Operation wurde zunächst für nicht möglich erachtet. Im Neuro-Zentrum des Universitätsklinikums Bonn konnte jedoch der Ausgangsort der Epilepsie in ihrem linken Schläfenlappen lokalisiert werden. Der Hippocampus in ihrem linken Schläfenlappen hatte nicht seine übliche Form, sondern war vermutlich aufgrund einer Entzündung im Kindesalter geschädigt, vernarbt und geschrumpft. Nach umfangreichen Tests wurde Lisa für eine Operation empfohlen, bei der die verantwortlichen Hirnstrukturen entfernt wurden. Seit der erfolgreichen Operation hatte Lisa keinen epileptischen Anfall mehr und freut sich auf ein neues, unbeschwertes Leben.

Früherkennung und personalisierte Behandlungen durch Biomarker

Neueste Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass bestimmte Biomarker im Hippocampus frühzeitig erkannt werden können, um das Risiko für die Entwicklung einer medikamentenresistenten Epilepsie vorherzusagen. Diese Biomarker könnten es ermöglichen, personalisierte Behandlungen vorzunehmen, bevor Betroffene operiert werden müssen. Beispielsweise haben Forscher der University of California beobachtet, dass der Toll-like-Rezeptor 4 (TLR4) nach einer Hirnverletzung die neuronale Erregbarkeit des Hippocampus ankurbelte, was die Entwicklung einer Epilepsie fördert. Gelang es den Wissenschaftlern, bei den Ratten den TLR4-Signalweg binnen eines Tages nach dem Trauma zu blockieren, ließ sich bei den Tieren das Risiko für spätere Anfälle reduzieren.

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