Hirnblutung im Alter: Ursachen, Behandlung und Prävention

Eine Hirnblutung, bei der ein Blutgefäß im Gehirn platzt oder reißt, kann schnell lebensbedrohlich werden. Sie kann zu einem hämorrhagischen Schlaganfall führen und erfordert sofortige medizinische Hilfe. Dieses Dokument bietet einen umfassenden Überblick über Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung und Prävention von Hirnblutungen, insbesondere im Hinblick auf ältere Menschen.

Was ist eine Hirnblutung?

Der Begriff "Hirnblutung" ist ein Oberbegriff für Blutungen innerhalb des Schädels (intrakranielle Blutung), die durch ein geplatztes Blutgefäß ausgelöst werden. Sie kann zu einem Schlaganfall führen, wenn die Blutansammlung zu Funktionsstörungen in einem Hirnareal und zum Absterben von Hirnzellen führt. Mediziner sprechen hierbei von einem hämorrhagischen Schlaganfall oder hämorrhagischen Hirninfarkt. Es gibt verschiedene Formen von Hirnblutungen, je nachdem, wo die Einblutung stattfindet:

• Intrazerebrale Blutung (ICB): Eine Einblutung in das Hirngewebe (Hirnparenchym).
• Subarachnoidalblutung (SAB): Eine Blutung unterhalb der mittleren Hirnhaut (Arachnoidea).
• Epidurale Blutung: Eine Blutung zwischen Schädelknochen und harter Hirnhaut (Dura mater).
• Subdurale Blutung: Eine Blutung unterhalb der harten Hirnhaut (Dura mater).

Ursachen und Risikofaktoren

Eine Hirnblutung entsteht zumeist infolge eines Blutgefäßrisses (Gefäßruptur), der durch verschiedene Ursachen entstehen kann. Die Ursachen von Hirnblutungen sind vielfältig. Sie können spontan auftreten oder die Folge einer anderen Erkrankung sein. Häufig sind Hirnblutungen die Folge von Schädel-Hirn-Verletzungen. Blutgerinnungsstörungen und Gefäßerkrankungen können Hirnblutungen jeder Art begünstigen. Die häufigste Ursache für eine Hirnblutung ist ein zu hoher Blutdruck, der die Hirngefäße schädigt. Auch können Hirngefäß-Fehlbildungen eine Hirnblutung verursachen. Dazu zählen Fehlbildungen, bei denen viele Gefäße in einem Knäuel (Blutschwamm oder Angiom), Kurzschlüsse zwischen Gefäßen (sog. Fistel) oder eine Aussackung der Gefäßwand (sog. Aneurysma) vorliegen. Indirekt gelten alle eine Arteriosklerose begünstigenden Umstände als Risikofaktoren für eine Hirnblutung. Hierzu zählen neben einem Bluthochdruck der Konsum von Nikotin und Alkohol, ein erhöhter Blutfettspiegel, eine Blutzuckerkrankheit, Bewegungsmangel und Übergewicht.

Dr. Meier: »Eine wichtige Rolle spielt das Alter. Heute sind ca. 19 Prozent der deutschen Gesamtbevölkerung älter als 65 Jahre. In dieser Altersgruppe entstehen fast 80 Prozent der jährlichen Schlaganfall-Neuerkrankungen.

Intrazerebrale Blutung (ICB):

• Bluthochdruck: Ist der Hauptrisikofaktor für den Schlaganfall.
• Erkrankungen von Arterien und Arteriolen: Genetisch bedingte und erworbene Erkrankungen der kleinen Gefäße und großen Gefäße.
• Zerebrale Amyloidangiopathie: Eine Erkrankung, bei der sich Amyloid-Proteine in den Wänden der Hirngefäße ablagern.
• Zerebrales Aneurysma: Eine Ausbuchtung in der Wand eines Blutgefäßes im Gehirn.
• Moya-Moya-Erkrankung: Eine seltene Gefäßkrankheit, die zu einer Verengung der Hirnarterien führt.
• Vaskulitiden: Entzündungen der Blutgefäße.
• Reversibles Vasokonstriktionssyndrom: Eine vorübergehende Verengung der Hirngefäße.
• Venöse Erkrankungen: Venen-/Sinusthrombose.
• Gefäßmalformationen: Arteriovenöse Malformationen, durale arteriovenöse Fisteln und zerebrale kavernöse Malformationen.
• Tumoren, Ischämie
• Blutgerinnungsstörungen: Auch iatrogen, zum Beispiel mit Vitamin-K-Antagonisten assoziierte Blutungen.
• Hämatologische Erkrankungen
• Intrazerebrale Blutungen im Kontext anderer Erkrankungen: Infektiöse Endokarditis.
• Intoxikation

Subarachnoidalblutung (SAB):

• Traumatische Ursachen: Rund 40% aller Schädel-Hirn-Traumata sind mit einer SAB assoziiert.
• Atraumatische Ursachen: Prädisponierende Faktoren sind Nikotin- und Alkoholabusus, arterielle Hypertonie sowie Angiopathien. Dazu zählen insbesondere kongenitale Wandschwächen der Tunica media und sekundäre arteriosklerotische oder entzündliche vaskuläre Veränderungen der Hirnbasisarterien.

Subduralhämatom:

• Meist Folge einer Brückenvenen-Ruptur.
• Unfall bzw. Trauma
• Spontan, insbesondere während einer Therapie mit Antikoagulantien.

Epiduralhämatom:

• Nahezu immer eine traumatische Ursache.
• Ruptur der Arteria meningea media oder seltener ein venöser Sinus.
• Hirnchirurgische Eingriffe.

Symptome

Bei jeder Form der Hirnblutung klagen die Betroffenen häufig über die klassischen Anzeichen einer Druckerhöhung im Schädel (sogenannte Hirndruckanzeichen) wie Übelkeit, Erbrechen und Kopfschmerzen. Daneben können in Abhängigkeit von Ort und Art der Hirnblutung unterschiedliche Symptome hinzukommen. Eine Hirnblutung führt zum Schlaganfall mit schlagartig auftretenden halbseitigen Lähmungen, Gefühlsstörungen, Sehstörungen oder Sprachstörungen oder Bewusstseinsverlust. Typisch sind Beschwerden, die schlagartig und meist aus völligem Wohlbefinden heraus ohne Vorboten auftreten (Schlaganfall). Häufig sind zusätzlich Übelkeit, Erbrechen oder Kopfschmerzen vorhanden. Die Symptome einer Hirnblutung bei Männern und Frauen ähneln oft dem eines typischen Schlaganfalls. Ansonsten können die Anzeichen einer leichten oder schweren Hirnblutung je nach Art variieren. Sie hängen ebenso von Ort und Ausmaß der Blutung ab. Die Symptome entstehen jedoch immer dadurch, dass das ausgetretene Blut die Hirnhaut reizt oder auf benachbarte Hirnregionen drückt.

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• Epidurale Blutung: Die Betroffenen sind zumeist direkt nach dem auslösenden Trauma bewusstlos und wachen etwas später wieder auf. Im weiteren Verlauf zeigen sich infolge der fortschreitenden Blutung allerdings erneut Bewusstseinseintrübungen sowie eine generelle Zustandsverschlechterung.
• Subarachnoidalblutung: Plötzliche, sehr heftige Kopfschmerzen, die von Nackenschmerzen begleitet werden. Auch hier können Übelkeit, Erbrechen und Bewusstseinseintrübungen auftreten.
• Chronisches Subduralhämatom: Erst nach Wochen zeigen sich die ersten Symptome. Zudem sind diese oftmals unspezifisch und äußern sich anhand von Kopfschmerzen, Schwindel oder Verwirrtheit, die gerade bei älteren Menschen auch für eine beginnende Demenz sprechen können.
• Intrazerebrale Blutungen: Zeigen sich häufig mit plötzlichen beginnenden Kopfschmerzen und verminderter Vigilanz. Dazu kommen Übelkeit und Erbrechen sowie Krampfanfälle (fokal oder generalisiert). Innerhalb kurzer Zeit verlieren die Betroffenen das Bewusstsein.
• Subarachnoidalblutung: Eine Subarachnoidalblutung beginnt typischerweise mit plötzlichen (innerhalb weniger Sekunden), sehr ausgeprägten Kopfschmerzen. Der Schmerzcharakter wird als vernichtend beschrieben. Der Patient trübt ein und verliert zunehmend das Bewusstsein.
• Akute Subduralhämatome: Das akute SDH entwickelt sich rasch analog der traumatischen Verletzung. Typisch sind Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Vigilanzminderung. Häufig finden sich eine ipsilaterale Mydriasis und eine kontralaterale Herdsymptomatik in Form einer Hemiparese.
• Chronische Subduralhämatome: Das chronische SDH wird häufig erst nach mehreren Wochen diagnostiziert. Die Symptomatik ist uncharakteristisch. Hinweisgebend sind ein Druckgefühl im Kopf (mitunter auch Kopfschmerzen), Schwindel und psychomotorische Einschränkungen sowie Konzentrationsschwäche und Orientierungsverlust.
• Epiduralhämatom: Ein Epiduralhämatom beginnt akut mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Unruhe oder mit einem Latenzintervall nach initialer Bewusstlosigkeit.

Diagnose

Eine schnelle Diagnose und ein rascher Therapiebeginn sind bei einer Gehirnblutung sehr wichtig. Deshalb rufen Sie am besten sofort den Notarzt, wenn jemand Anzeichen einer Hirnblutung aufweist.

• Gespräch und neurologische Untersuchung: Der Arzt prüft die Bewusstseinslage des Patienten und die Funktion verschiedener Nerven. Auch wie sich die Anzeichen der Hirnblutung entwickelt haben sowie Angaben zu Begleitumständen (wie Sturz, Medikamenteneinnahme, Drogenkonsum et cetera) sind für den Arzt wichtig zu wissen.
• CT oder MRT: Das wichtigste Bildgebungsverfahren bei einer Hirnblutung ist eine Computertomografie des Kopfes (cerebrale Computertomografie, cCT). Mit ihrer Hilfe lässt sich eine Hirnblutung sofort nachweisen. Eine Alternative zur cCT ist eine Magnetresonanztomografie (Kernspintomografie) des Kopfes (cerebrales MRT, cMRT).
• Weitere Untersuchungen: Je nach Bedarf sind mitunter weitere Untersuchungen sinnvoll. So liefert manchmal die Messung der Durchblutung (Perfusion) im Gehirn wichtige Informationen bei der Abklärung eines Schlaganfalls. Sie lässt sich wie die Angiografie mit einer Computer- oder Magnetresonanztomografie kombinieren (CT-Perfusion beziehungsweise MRT-Perfusion).

Dr. Meier: »Voraussetzung für die Behandlung ist die zweifelsfreie Unterscheidung einer intrazerebralen Blutung von einem ischämischen Schlaganfall, da die therapeutischen Konzepte, insbesondere in der Akutphase, deutlich voneinander abweichen. Die bei einem Schlaganfall auftretenden Symptome sind unabhängig von der Ursache und zeigen sich z. B. in Sehstörungen, Sprach- und Sprachverständnisstörungen, Lähmungen und Taubheitsgefühlen, Schwindel mit Gangunsicherheit sowie sehr starken Kopfschmerzen und Bewusstseinsstörungen. Eine Unterscheidung kann nur durch bildgebende neuroradiologische Verfahren, d. h. zerebrale Computertomografie (cCT) oder zerebrale Magnetresonanztomografie (cMRT) vorgenommen werden. Über eine Darstellung der Hirngefäße mittels computertomografischer Angiografie (CTA), magnetresonanztomografischer Angiografie (MRA) oder digitaler Subtraktionsangiografie (DSA) kann im Einzelfall entschieden werden. Gerinnungstests gehören ebenfalls zur Akutdiagnostik. Sollte bis zu diesem Punkt keine Ursachen gefunden worden sein, sind weiterführende Labortests notwendig, wie z. B.

Behandlung

Alle Formen der Hirnblutung stellen einen medizinischen Notfall dar und erfordern eine sofortige Klinikeinweisung mit dem Rettungsdienst. Dort erfolgt zur Diagnosestellung eine Computertomografie (CT) des Schädels sowie die weitere medizinische Versorgung auf einer neurologischen oder neurochirurgischen Station. Ziel der Erstmaßnahmen ist es, einer Unterversorgung des Gehirns mit Sauerstoff vorzubeugen und die Blutung zu verlangsamen. Die weiterführende Behandlung ist abhängig von Lage, Größe und Ausmaß der Hirnblutung.

• Konservative Behandlung: Starke Kopfschmerzen, Fieber oder Krampfanfälle werden mit Medikamenten wie Schmerzmitteln, Fiebersenkern und kramlösenden Mitteln behandelt. Besonders wichtig bei der Behandlung mit konservativen Mitteln ist die Vorbeugung einer Hirnschwellung (Hirnödem).
• Operative Behandlung: In manchen Fällen, je nach Ausmaß und Lager der Hirnblutung, muss diese operativ versorgt werden:
  • Intrazerebrale Blutung: Bei dieser Form der Blutung im Hirn wird sorgfältig abgewogen, ob ein operativer Eingriff durchgeführt wird. Eine Operation bei einer intrazerebralen Blutung kann aber auch lebensrettend sein. In der Regel wird zusätzlich ein Katheter oder Shunt gelegt, um Nervenwasser abzuleiten.
  • Subarachnoidalblutung: Handelt es sich beim Auslöser dieser Hirnblutung um ein Aneurysma, wird bei einem operativen Eingriff dieses abgeklemmt. Häufiger jedoch wird das sogenannte „Coiling“ angewandt. Auch bei der Subarachnoidalblutung muss ein Shunt zum Ablassen des Nervenwassers gelegt werden, damit der Hirndruck gesenkt wird.
  • Subduralhämatom: Ein kleines subdurales Hämatom erfordert keinen operativen Eingriff. Handelt es sich allerdings um eine größere subdurale Blutung muss es operativ entfernt werden.
  • Epiduralhämatom: Hier sollte die Blutansammlung zwischen Schädeldecke und äußerer Hirnhaut schnellstmöglichst operativ entfernt werden, vor allem wenn es sich um ein größeres Hämatom handelt.

Dr. Meier: »Wir sehen, dass die Behandlung in spezialisierten Stroke Units Effekte zeigt: Für Schlaganfälle wurde nachgewiesen, dass eine Behandlung auf Stroke Units einer Behandlung auf Normalstation überlegen ist. In der RIKS Stroke Study hatten Patienten mit Blutungen die besten Ergebnisse bei einer Stroke-Unit Behandlung. Patienten wurden auf einer Stroke Unit im Vergleich zu einer Normalstationen intensiver überwacht, erhielten häufiger Sauerstoff und eine Aspirationsprophylaxe, wurden antipyretisch behandelt und früher oral ernährt. Dies reduzierte Komplikationen wie Pneumonien und Dehydratation. Aspirationsprophylaxe, frühe Ernährung, Stroke-Unit Management und Häufigkeit von Komplikationen beeinflussen unabhängig voneinander das Outcome. Anschließend profitieren Patienten von einer frühzeitigen Behandlung im Rahmen der neurologischen Frührehabilitation, wie sie im Passauer Wolf Bad Griesbach angeboten wird. Besonders wichtig ist der frühzeitige Beginn der Hirnstimulation. Die Behandlung setzt direkt auf die in der Stroke Unit auf. Hier wird ein individuell auf den Patienten abgestimmter Behandlungsplan erstellt, der die physische und mentale Gesundheit umfasst. So gibt es im Passauer Wolf Bad Griesbach in der neurologischen Frührehabilitation auch ausführliche psychotherapeutische Begleitung neben den therapeutischen Anwendungen, die sich am Mobilitätsgrad des Patienten orientieren.

Dr. Meier: »Bei 47 % der Patienten mit Intracerebraler Blutung (ICB) ereignet sich ein Einbruch der Blutung in das Ventrikelsystem, also dem Bereich, in dem das Nervenwasser zirkuliert, mit konsekutivem obstruktivem Hydrozephalus (also einem Verschluss der Wege des Nervenwasser- Abflusses). Dadurch erhöht sich die Sterblichkeit der Betroffenen um das Vierfache. Patienten mit Schlaganfall und insbesondere intrazerebraler Blutung erleiden häufig Komplikationen. Diese führen zur Verlegung auf die Intensivstation und damit einhergehend zu einer Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes und Verschlechterung des Outcomes. Ein Jahr nach dem Schlaganfall bleibt mehr als die Hälfte der überlebenden Patienten behindert, über 20 Prozent davon schwer bis sehr schwer.

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Rehabilitation

Die Rehabilitation dient der Wiederherstellung der durch die Schädigung des Gehirngewebes beeinträchtigten Funktionen. Darüber hinaus sind für die Betroffenen und ihre Angehörigen eine psychosoziale Betreuung und Beratung entscheidend. Nach der Akutbehandlung in der Klinik kommt der Abklärung der Blutungsursache eine große Bedeutung zu. Liegen Blutgerinnungsstörungen vor, müssen diese ebenfalls soweit möglich behandelt werden.

In der Rehabilitation werden verschiedene Maßnahmen eingeleitet, um das Ausmaß der Folgeschäden zu begrenzen und eine weitere Blutung zu verhindern. Therapeuten, Mitarbeiter im Pflegedienst (therapeutisch-aktivierende Pflege) und Ärzte versuchen, geistige und körperliche Funktionsstörungen zu beseitigen bzw. deren Auswirkungen auf die Lebensqualität zu begrenzen. Während der Rehabilitation werden Betroffene selbstverständlich medizinisch betreut. Unser Gehirn steuert und überwacht körperliche und geistige Funktionen. Daher sind Lähmungen, Gefühlsstörungen, aber auch Sprach- und Gedächtnisstörungen als Folge möglich. In der Rehabilitation werden diese intensiv untersucht und behandelt.

Vorbeugung

Einer Hirnblutung kann vorgebeugt werden, indem die begünstigenden Risikofaktoren ausgeschaltet werden. Zu diesen gehören insbesondere der Verzicht auf Alkohol, Nikotin und Drogen sowie Maßnahmen, die einem erhöhten Blutdruck vorbeugen. Da das Risiko für Bluthochdruck durch Bewegungsmangel, Übergewicht und erhöhten Blutfettwerten steigt, wirken eine gesunde Ernährung und Sport vorbeugend.

• Blutdruckkontrolle: Um einer intrazerebralen Blutung und einem dadurch ausgelösten Schlaganfall vorzubeugen, sollten Sie einen bestehenden Bluthochdruck angemessen behandeln lassen. Messen Sie zudem selbst regelmäßig Ihren Blutdruck und nehmen Sie die verschriebenen Medikamente konsequent ein - auch, wenn es Ihnen gutgeht und Sie keine Beschwerden haben.
• Gesunder Lebensstil: Ebenso wichtig für einen gesunden Blutdruck sind regelmäßige Bewegung (mehrmals pro Woche jeweils mindestens 30 Minuten) und ein gesundes Körpergewicht. Falls Sie Übergewicht haben, besprechen Sie mit Ihrem Arzt, wie Sie Ihr Gewicht auf gesunde Weise reduzieren.
• Nichtrauchen: Rauchen erhöht das Risiko für beide Arten von Schlaganfall - durch Gehirnblutung und durch akute Minderdurchblutung - sowie für viele andere Gesundheitsprobleme (wie Krebs).
• Mäßiger Alkoholkonsum: Hoher Alkoholkonsum ist eine weitere Stellschraube, um einem Schlaganfall durch intrazerebrale Blutung vorzubeugen. Mit dem Verzicht auf zu viel Alkohol meiden Sie rauschbedingte Stürze, die mitunter ein chronisches Subduralhämatom nach sich ziehen.
• Kopfschutz: Kopfverletzungen - etwa beim Sport - sind zudem die häufigste Ursache von akuter und subakuter Subduralblutung, Epiduralblutung und Subarachnoidalblutung. Mit einem Schutzhelm bei Sportarten wie Skifahren, Mountainbiking, Klettern und Reiten, aber auch beim Radfahren senken Sie Ihr Risiko für eine Hirnblutung im Falle eines Unfalls.

Dr. Meier: »Ja, es ist beispielsweise sehr wichtig, Risikofaktoren ernst zu nehmen. Die Behandlung von Bluthochdruck ist sicher ein sehr wesentlicher. Auch ein gesunder Lebensstil hilft. Hoher und regelmäßiger Alkoholkonsum, Rauchen als auch ein regelmäßiger Gebrauch von Schmerzmedikamenten erhöht das Risiko für die Entstehung einer ICB. Hoher Blutdruck ist der Hauptrisikofaktor für den Schlaganfall. Mäßige, aber regelmäßige körperliche Bewegung ist die beste Vorbeugung und kann auch einen bereits entstandenen Bluthochdruck günstig beeinflussen. Geeignet sind ausdauerfördernde Bewegungsformen wie Wandern, Radfahren und Schwimmen.

Prognose

Die Prognose hängt stark vom Ausmaß und Ort der Hirnblutung sowie vom Gesundheitszustand der betroffenen Person ab. Entscheidend ist zudem, wie schnell entsprechende Gegenmaßnahmen ergriffen werden konnten. Einige Blutungen, die schnell entlastet werden können, haben eine gute Prognose. Andere können trotz schneller Gegenmaßnahmen zu bleibenden Folgeschäden oder auch zum Tod führen.

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