Hirndruck senken: Methoden, Ursachen und Behandlungen

Der Hirndruck, auch intrakranieller Druck (ICP) genannt, ist der Druck innerhalb des Schädels. Ein erhöhter Hirndruck kann zu schweren neurologischen Schäden führen und erfordert eine rasche Diagnose und Behandlung. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Symptome und verschiedenen Methoden zur Senkung des Hirndrucks.

Was ist Hirndruck?

Der Inhalt des Neurokraniums besteht aus Hirngewebe, Hirnhäuten und -gefäßen sowie den Flüssigkeiten Liquor und Blut. Da der knöcherne Hirnschädel sich nach Schluss der Nähte nicht ausdehnen kann, steht diesen Volumina nur ein begrenzter Raum zur Verfügung. Als intrakranieller Druck wird der Druck bezeichnet, der im Inneren des Hirnschädels herrscht und als Flüssigkeitsdruck in Höhe der Foramina Monroi in den Seitenventrikeln gemessen wird. Normalwerte sind positionsabhängig und werden durch die arterielle Pulswelle und ventilatorische Schwankungen beeinflusst.

Ein erhöhter Hirndruck (intrakranielle Hypertension) wird definiert als ein Ventrikelinnendruck von über 22 mm Hg.

Ursachen für erhöhten Hirndruck

Ein erhöhter Hirndruck kann verschiedene Ursachen haben, die sich in ihrer Entstehung und ihrem Verlauf unterscheiden. Es ist wichtig, die zugrunde liegende Ursache zu identifizieren, um eine gezielte Behandlung einleiten zu können. Hier sind einige der häufigsten Ursachen:

• Hydrocephalus: Eine Ansammlung von überschüssiger Gehirnflüssigkeit (Liquor) in den Hirnventrikeln. Dies kann durch eine gestörte Zirkulation oder Wiederaufnahme des Liquors verursacht werden.
• Schädel-Hirn-Trauma: Ein Trauma kann zu einem Hirnödem (Schwellung des Gehirns) führen, was den intrakraniellen Druck erhöht.
• Hirnblutungen: Blutungen im Gehirn führen zu einer Volumenvermehrung, die den Druck im Schädelinneren erhöht.
• Raumfordernde Prozesse: Tumore, Abszesse oder andere Raumforderungen können das Volumen im Schädel erhöhen und den Hirndruck steigern.
• Entzündungen: Meningitis (Hirnhautentzündung) oder Enzephalitis (Gehirnentzündung) können zu einer Schwellung des Gehirns und damit zu erhöhtem Hirndruck führen.
• Hirnvenen- oder Sinusthrombosen: Diese Thrombosen können den Blutabfluss aus dem Gehirn behindern und zu einem erhöhten Hirndruck führen.
• Idiopathische intrakranielle Hypertension (IIH): Auch als Pseudotumor cerebri bezeichnet, ist dies eine seltene Erkrankung, die durch erhöhten Hirndruck ohne erkennbare organische Ursache gekennzeichnet ist.
• Maligner Mediainfarkt: Ein großflächiger Infarkt im Bereich des Großhirns kann zu einer Expansion des geschädigten Gewebes und einer Erhöhung des intrakraniellen Drucks führen.
• Vergiftungen: Bestimmte Vergiftungen können ein Hirnödem verursachen und den Hirndruck erhöhen.

Symptome eines erhöhten Hirndrucks

Die Symptome eines erhöhten Hirndrucks können je nach Ursache, Geschwindigkeit des Druckanstiegs und betroffenem Hirnareal variieren. Es ist wichtig, die Symptome frühzeitig zu erkennen, um eine rechtzeitige Behandlung zu ermöglichen. Zu den häufigsten Symptomen gehören:

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• Kopfschmerzen: Oftmals starke und anhaltende Kopfschmerzen, die sich bei körperlicher Anstrengung oder Lagewechsel verschlimmern können.
• Übelkeit und Erbrechen: Insbesondere bei akutem Hirndruckanstieg.
• Bewusstseinsstörungen: Von leichter Verwirrtheit bis hin zu Koma.
• Sehstörungen: Verschwommenes Sehen, Doppelbilder, Gesichtsfeldausfälle oder vorübergehende Verdunkelung des Sichtfeldes.
• Pupillenveränderungen: Unterschiedlich große Pupillen (Anisokorie) oder beidseitige Pupillenerweiterung (Mydriasis).
• Schwindel: Ein Gefühl von Benommenheit oder Drehschwindel.
• Nackenschmerzen oder -steifigkeit: Insbesondere bei Meningitis oder Subarachnoidalblutung.
• Pulsierender Tinnitus: Ein Ohrgeräusch, das im Takt des Herzschlags pulsiert.
• Atemstörungen: Unregelmäßige oder verlangsamte Atmung.
• Neurologische Ausfälle: Schwäche oder Lähmung von Gliedmaßen, Sprachstörungen oder Koordinationsprobleme.

Bei einer raschen Progredienz des Geschehens kommt es zur Entwicklung eines Druckgradienten mit einer sukzessiven Massenverschiebung des Gehirns. Diese wird durch Einklemmung von Hirngewebe an knöchernen und bindegewebigen Strukturen (Herniation) in klinisch-neurologischen Syndromen manifest.

Diagnose von erhöhtem Hirndruck

Die Diagnose eines erhöhten Hirndrucks erfordert eine umfassende neurologische Untersuchung und den Einsatz bildgebender Verfahren. Zu den wichtigsten diagnostischen Maßnahmen gehören:

• Anamnese und körperliche Untersuchung: Der Arzt erfragt die Krankengeschichte und führt eine neurologische Untersuchung durch, um Symptome und neurologische Ausfälle zu beurteilen.
• Bildgebende Verfahren:
  • Computertomographie (CT): Eine CT-Untersuchung des Schädels kann Blutungen, Tumore, Frakturen und andere Ursachen für den erhöhten Hirndruck aufzeigen.
  • Magnetresonanztomographie (MRT): Eine MRT-Untersuchung liefert detailliertere Bilder des Gehirns und kann subtilere Veränderungen wie Entzündungen, Ischämien oder Liquorabflussstörungen erkennen.
• Augenärztliche Untersuchung: Eine Untersuchung des Augenhintergrundes kann eine Stauungspapille (Schwellung des Sehnervenkopfes) aufdecken, die ein Zeichen für erhöhten Hirndruck sein kann.
• Lumbalpunktion: Bei Verdacht auf eine Infektion oder eine idiopathische intrakranielle Hypertension kann eine Lumbalpunktion durchgeführt werden, um Liquor zu entnehmen und zu untersuchen. Dabei wird auch der Liquordruck gemessen.
• Invasive Hirndruckmessung: Bei schweren Fällen von Hirndruckerhöhung kann eine invasive Hirndruckmessung erforderlich sein. Dabei wird ein Katheter oder eine Sonde in den Schädel eingeführt, um den Hirndruck kontinuierlich zu überwachen. Es gibt verschiedene Methoden der invasiven Hirndruckmessung:
  • Ventrikeldruckmessung: Ein Katheter wird in das Vorderhorn des Seitenventrikels eingebracht und über eine Flüssigkeitssäule mit einem externen Druckaufnehmer verbunden. Dies gilt als Goldstandard.
  • Parenchymdruckmessung: Direktdruckwandler werden in das Hirnparenchym eingeführt, um den mechanischen Druck zu messen.
  • Epidurale Druckmessung: Die Spannung der Dura wird gemessen.

Methoden zur Senkung des Hirndrucks

Die Behandlung des erhöhten Hirndrucks zielt darauf ab, den Druck im Schädelinneren zu senken und die zugrunde liegende Ursache zu behandeln. Die Wahl der Behandlungsmethode hängt von der Ursache, dem Schweregrad und dem Verlauf des Hirndrucks ab. Es gibt sowohl konservative als auch operative Maßnahmen zur Senkung des Hirndrucks.

Konservative Maßnahmen

• Oberkörperhochlagerung: Eine Oberkörperhochlagerung von 15-30° kann den venösen Abfluss verbessern und den Hirndruck senken.
• Kontrolle der Körpertemperatur: Fieber kann den Hirndruck erhöhen, daher ist es wichtig, die Körpertemperatur zu senken.
• Sedierung und Analgesie: Unruhe und Schmerzen können den Hirndruck erhöhen, daher können Sedativa und Analgetika eingesetzt werden.
• Osmotherapie: Die intravenöse Gabe von hypertoner Kochsalzlösung oder Mannitol kann durch den erhöhten osmotischen Druck im Blut Flüssigkeit aus dem Gehirn "herausziehen" und den Hirndruck senken. Diese Therapie wird jedoch nur bei Druckspitzen und unter engmaschiger Kontrolle empfohlen, da sie auch Nebenwirkungen wie Blutdruckabfall, Entwässerung und Nierenschädigung haben kann.
• Hyperventilation: Eine kontrollierte Hyperventilation kann den CO2-Partialdruck im Blut senken, was zu einer zerebralen Vasokonstriktion und einer Reduktion des zerebralen Blutvolumens führt. Dies kann den Hirndruck senken, birgt aber auch das Risiko einer zerebralen Ischämie. Daher sollte die Hyperventilation nur moderat (pCO2 = 30-35 mm Hg) und unter Überwachung der zerebralen Oxygenierung erfolgen.
• Medikamentöse Therapie:
  • Diuretika: Medikamente wie Furosemid können die Flüssigkeitsausscheidung über die Nieren fördern und den Hirndruck senken.
  • Kortikosteroide: Bei bestimmten Ursachen für Hirndruckerhöhung, wie z.B. Hirntumoren oder bakterieller Hirnhautentzündung, können Kortikosteroide eingesetzt werden, um die Entzündung zu reduzieren und den Hirndruck zu senken. Bei Schädel-Hirn-Trauma sind Kortikosteroide jedoch kontraindiziert.
  • Acetazolamid oder Topiramat: Medikamente, die zur Reduzierung der Liquorproduktion eingesetzt werden, insbesondere bei idiopathischer intrakranieller Hypertension.
• Gewichtsreduktion: Eine anhaltende Gewichtsreduktion spielt eine entscheidende Rolle für den Therapieerfolg bei idiopathischer intrakranieller Hypertension (IIH).

Operative Maßnahmen

• Liquordrainage: Mittels eines Ventrikelkatheters kann Liquor drainiert werden, um den intrakraniellen Druck zu senken. Die Liquordrainage ist eine sehr einfache und effektive Maßnahme zur ICP-Senkung.
• Shunt-Implantation: Bei Hydrocephalus kann ein Shunt-System implantiert werden, um überschüssigen Liquor aus den Hirnventrikeln abzuleiten und den Hirndruck zu regulieren. Es gibt verschiedene Arten von Shunts:
  • Ventrikuloperitonealer Shunt (VP-Shunt): Ableitung aus den Hirnventrikeln in die Bauchhöhle.
  • Ventrikuloatrialer Shunt (VA-Shunt): Ableitung aus den Hirnventrikeln in den rechten Vorhof des Herzens.
  • Lumboperitonealer Shunt (LP-Shunt): Ableitung aus dem lumbalen Spinalkanal in die Bauchhöhle.
• Dekompressive Kraniektomie: Die Entfernung eines großen Knochenstückes auf einer Kopfseite und die Erweiterung der darunterliegenden Hirnhaut, um Platz für das Gehirn zu schaffen. Dieser Eingriff wird meist als Notfalleingriff durchgeführt, wenn es zu Platzproblemen für das Gehirn durch den unnachgiebigen Knochen kommt.
• Optikusscheidenfensterung: Eine Operation am Sehnerv, bei der die Sehnervenscheide geöffnet wird, um den Druck auf den Sehnerv zu entlasten. Dies kann bei idiopathischer intrakranieller Hypertension eingesetzt werden, um das Sehvermögen zu stabilisieren.
• Entfernung raumfordernder Läsionen: Tumore, Abszesse oder Blutungen können operativ entfernt werden, um den Hirndruck zu senken.

Spezielle Erkrankungen mit Hirndruckerhöhung

Normaldruckhydrozephalus (NPH)

Der Normaldruckhydrozephalus ist eine spezielle Form des Hydrocephalus, die vor allem ältere Menschen betrifft. Trotz "normalen" Drucks führt die Ansammlung von Liquor zu einer Störung der Gehirnfunktion. Die klassischen Symptome sind ein unsicheres Gangbild, Harninkontinenz sowie eine kognitive Beeinträchtigung, die der Demenz ähneln kann (Hakim-Trias). Die Therapie besteht hauptsächlich in der chirurgischen Implantation eines Shunt-Systems.

Idiopathische intrakranielle Hypertension (IIH)

Die idiopathische intrakranielle Hypertension (IIH), früher auch als Pseudotumor cerebri bezeichnet, ist eine seltene Erkrankung, die durch erhöhten Hirndruck ohne erkennbare organische Ursache gekennzeichnet ist. Sie tritt vor allem bei jüngeren, übergewichtigen Frauen auf. Die häufigsten Symptome sind Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit und Sehstörungen. Die Behandlung erfolgt stufenweise, beginnend mit Gewichtsreduktion und Medikamenten wie Acetazolamid. Bei Verschlechterung der Sehschärfe können therapeutische Liquorpunktionen oder eine Shunt-Implantation erforderlich sein.

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