Hirninfarkt: Ursachen, Symptome und Behandlungen

Ein Hirninfarkt, auch ischämischer Schlaganfall genannt, ist ein medizinischer Notfall, der auftritt, wenn die Blutversorgung eines Teils des Gehirns unterbrochen wird. Dies führt zu einer Sauerstoff- und Nährstoffmangelversorgung der betroffenen Hirnareale, wodurch Nervenzellen absterben. Der Hirninfarkt ist die häufigste Form des Schlaganfalls und kann zu bleibenden neurologischen Schäden oder sogar zum Tod führen. Jährlich erleiden in Deutschland etwa 270.000 Menschen einen Schlaganfall.

Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursachen für einen Hirninfarkt sind vielfältig, lassen sich jedoch grob in zwei Kategorien einteilen: ischämische und hämorrhagische Ursachen.

Ischämische Ursachen

Ischämische Hirninfarkte, auch als "weiße Schlaganfälle" bezeichnet, entstehen durch eine Verengung oder einen Verschluss von Hirnarterien. Dies kann durch folgende Faktoren verursacht werden:

• Makroangiopathie: Hierbei sind die großen arteriellen Blutgefäße verengt oder verschlossen, typischerweise durch atherosklerotische Plaques. Risikofaktoren für die Bildung solcher Plaques sind Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, Rauchen und Adipositas. Wenn diese Plaques rupturieren, können sich Blutgerinnsel bilden, die die Arterien weiter verengen oder als Embolus in Richtung Gehirn wandern und dort ein Gefäß verschließen.
• Mikroangiopathie: Hierbei sind die kleinen arteriellen Blutgefäße betroffen. Eine häufige Ursache ist die subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE), bei der Arteriolen im Bereich der Stammganglien und des Hirnstamms zugrunde gehen. Seltenere Ursachen sind genetisch bedingte Erkrankungen wie die Fabry-Krankheit oder das MELAS-Syndrom.
• Kardiale Embolie: Bei einer kardialen Embolie entsteht der Embolus meist durch Vorhofflimmern. Weitere Ursachen sind Arrhythmien anderer Genese, Myokardinfarkt, Endokarditis, atriales Septum-Aneurysma, Herzvitien oder Klappenersatz.
• Andere Erkrankungen: In seltenen Fällen können auch hämatologische Erkrankungen, Vaskulitiden, Gefäßkompressionen durch Tumore, Gefäßdissektionen, spezielle Infektionen, Arzneimittel, paradoxe Embolien bei Phlebothrombose und persistierendem Foramen ovale oder Atriumseptumdefekt, Migräne, iatrogene Interventionen oder Drogenkonsum eine Ischämie fördern.

Hämorrhagische Ursachen

Hämorrhagische Schlaganfälle, auch als "rote Infarkte" bezeichnet, entstehen durch eine Blutung im Gehirn, meist aufgrund eines intrazerebralen Hämatoms. Ursache ist in der Regel ein rupturiertes Blutgefäß. Die Subarachnoidalblutung stellt eine Sonderform dar, bei der ein Gefäß im Subarachnoidalraum rupturiert und das Hirngewebe von außen komprimiert.

Risikofaktoren

Generell gehen 87% der Schlaganfälle zu Lasten definierter Risikofaktoren. Unterschieden wird zwischen modifizierbaren und nicht beeinflussbaren Faktoren.

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Modifizierbare Risikofaktoren:

• Hoher Blutdruck: Der Hauptrisikofaktor für Schlaganfälle, der für 55,5% aller DALYs (disability-adjusted life-years) verantwortlich ist.
• Erhöhter Body-Mass-Index (BMI) bzw. Übergewicht: Verantwortlich für 24,3% aller Schlaganfall-bedingten DALYs.
• Diabetes: Verantwortlich für 20,2% aller Schlaganfall-bedingten DALYs.
• Umwelt- bzw. Luftverschmutzung: Verantwortlich für 20,1% aller Schlaganfall-bedingten DALYs.
• Rauchen: Verantwortlich für 17,6% aller Schlaganfall-bedingten DALYs.
• Hoher Salzkonsum: Verantwortlich für 12,3% aller Schlaganfall-bedingten DALYs.
• Bewegungsmangel
• Hyperlipidämie
• Vorhofflimmern
• Stress
• Alkoholkonsum
• Arteriosklerose
• Karotisstenose
• Ovulationshemmer
• Polyglobulie
• Endometriose: Frauen mit laparoskopisch bestätigter Endometriose haben eine um 34% höhere Wahrscheinlichkeit, einen Schlaganfall zu erleiden.

Nicht modifizierbare Risikofaktoren:

• Alter und Geschlecht: Die meisten Schlaganfälle betreffen Menschen über 60 Jahre. Frauen haben ein höheres Schlaganfall-Risiko als Männer.
• Genetische Prädisposition: Genetische Faktoren haben einen wichtigen Einfluss auf das Schlaganfallrisiko. Bis jetzt wurden 89 Schlaganfall-Risikogene ermittelt.

Pathogenese

Unabhängig von der Ursache führt ein Schlaganfall zu einer Unterversorgung von Hirnzellen mit Sauerstoff und Glukose, was letztendlich zum Zelltod führt.

Beim ischämischen Insult führt die Minderdurchblutung zu einer Reduktion des Sauerstoffgehalts im Hirngewebe. Sinkt die Durchblutung unter einen kritischen Wert, kommt es zu Funktionsstörungen, die bei Normalisierung der Durchblutung reversibel sind. Bei weiterer Reduktion der Durchblutung kommt es jedoch zu einer anoxischen Zelldepolarisation und schließlich zur Infarzierung.

Um den Kernbereich des Infarkts herum befindet sich oft eine Randzone, die sogenannte Penumbra. In diesem Bereich ist die Funktion der Nervenzellen gestört, aber ihre Struktur noch intakt. Bei rechtzeitiger Wiederherstellung der Durchblutung können sich die Zellen in der Penumbra noch erholen.

Beim hämorrhagischen Insult schränkt das Hämatom die Funktion von Neuronen und Glia ein, was ebenfalls zu einer Unterversorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen, Freisetzung von Neurotransmittern, mitochondrialen Dysfunktion und Zellschwellung führt.

Symptome

Das klinische Bild eines Schlaganfalls ist äußerst heterogen und hängt von der Lokalisation und dem Ausmaß der Schädigung ab.

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Symptome beim ischämischen Insult:

• Plötzlich einsetzende Hemiparesen (Mundwinkel, Gesicht oder eine Körperhälfte)
• Artikulationsstörungen (oft mit verwaschener Sprache)
• Dysphagie
• Aphasie
• Apraxie
• Ataxie
• Sehbeeinträchtigungen (zum Beispiel Diplopie, Hemianopsie, Quadrantenanopsie oder Herdblick)
• Bewusstseinseinschränkungen

Besonderheiten beim Hirnstamminfarkt:

Beim Hirnstamminfarkt kommt es zu einer Vielzahl von Leitsymptomen, darunter Schwindel, Dysarthrie, Dysphagie, Ataxie, Blickparese, Hemi- und Tetraparesen sowie Singultus. Zudem können verschiedene Hirnstamm-Syndrome auftreten, die durch unterschiedliche Symptom-Kombinationen gekennzeichnet sind.

Symptome beim hämorrhagischen Insult:

Auf einen hämorrhagischen Insult weisen beispielsweise akute Kopfschmerzen, Erbrechen und Nackensteifigkeit hin.

Diagnose

Bei Verdacht auf einen Schlaganfall ist eine schnelle Diagnose entscheidend. Folgende Untersuchungen werden in der Regel durchgeführt:

• Körperliche Untersuchung: Die Notärztin oder der Notarzt untersucht die betroffene Person und achtet auf typische Schlaganfall-Symptome.
• Bildgebende Verfahren: Mittels Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) wird festgestellt, ob es sich um einen ischämischen oder hämorrhagischen Schlaganfall handelt und wo genau die Schädigung lokalisiert ist. Oft erfolgt auch eine Darstellung der hirnversorgenden Gefäße (CT- oder MR-Angiographie).
• EKG: Ein EKG wird durchgeführt, um Vorhofflimmern oder andere Herzrhythmusstörungen als mögliche Ursache des Schlaganfalls zu erkennen.
• Laboruntersuchung des Bluts: Eine Laboruntersuchung des Bluts wird durchgeführt, um weitere Risikofaktoren wie erhöhte Blutzucker- oder Cholesterinwerte zu identifizieren.
• Ultraschalluntersuchung der Hals- und Hirngefäße

Behandlung

Die Behandlung eines Schlaganfalls zielt darauf ab, das Leben der Person zu retten, mögliche Folgeschäden zu begrenzen und die bestmögliche Rehabilitation zu ermöglichen.

Akutbehandlung

• Ischämischer Schlaganfall:
  • Thrombolyse: Bei einem ischämischen Schlaganfall wird versucht, das verstopfte Hirngefäß so schnell wie möglich wieder zu öffnen. Dies kann durch eine Thrombolyse erfolgen, bei der das Blutgerinnsel durch ein Medikament aufgelöst wird. Die Thrombolyse sollte idealerweise innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn begonnen werden.
  • Thrombektomie: Wenn die Thrombolyse nicht ausreicht oder ein großes Hirngefäß verschlossen ist, kann eine Thrombektomie durchgeführt werden. Dabei wird das Blutgerinnsel über einen Katheter aus den Hirngefäßen entfernt.
• Hämorrhagischer Schlaganfall:
  • Bei einer Blutung ist es entscheidend, sie schnell zu stoppen. Gegebenenfalls ist dazu eine Operation notwendig.
  • Zunächst wird versucht, die Ausbreitung der Blutung zu bremsen, durch Senkung des Blutdrucks und ggf. den Einsatz gerinnungsaktiver Medikamente. Bei ausgedehnten Hirnblutungen wird operiert.
• Allgemeine Maßnahmen:
  • Überwachung auf einer spezialisierten Station (Stroke Unit)
  • Einstellung von Blutdruck und Blutzucker
  • Behandlung von Komplikationen wie Hirnödem

Rehabilitation

Nach der Akutbehandlung ist eine Rehabilitation wichtig, um die Selbstständigkeit der betroffenen Person wiederzuerlangen und Folgeschäden zu minimieren. Die Rehabilitation kann folgende Bereiche umfassen:

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• Physiotherapie: zur Verbesserung von Muskelkraft, Beweglichkeit, Koordination und Gleichgewicht
• Ergotherapie: zur Verbesserung der Selbstständigkeit im Alltag und der Feinmotorik
• Logopädie: zur Behandlung von Sprach- und Schluckstörungen
• Neuropsychologie: zur Behandlung von kognitiven Beeinträchtigungen
• Psychotherapie: zur Bewältigung der psychischen Folgen des Schlaganfalls

Die Rehabilitation kann ambulant oder stationär erfolgen. Die Dauer und Intensität der Rehabilitation richten sich nach dem individuellen Bedarf der betroffenen Person.

Prävention

Viele Risikofaktoren für einen Schlaganfall sind beeinflussbar. Durch eine gesunde Lebensweise und die Behandlung von Risikofaktoren kann das Schlaganfallrisiko deutlich gesenkt werden:

• Blutdruck kontrollieren und behandeln
• Diabetes mellitus behandeln
• Cholesterinwerte senken
• Nicht rauchen
• Übergewicht vermeiden
• Regelmäßige körperliche Aktivität
• Gesunde Ernährung
• Stress reduzieren
• Vorhofflimmern behandeln

Leben mit den Folgen eines Schlaganfalls

Ein Schlaganfall kann das Leben der betroffenen Person und ihrer Angehörigen stark verändern. Es ist wichtig, sich mit den Folgen des Schlaganfalls auseinanderzusetzen und Unterstützung zu suchen. Folgende Angebote können hilfreich sein:

• Beratungsstellen
• Selbsthilfegruppen
• Pflegeberatungsstellen
• Psychologische Unterstützung

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