Hirnmetastasen: Ursachen, Epileptische Anfälle und Behandlungsstrategien

Hirnmetastasen, die Absiedlungen von Krebszellen in das Gehirn, stellen eine bedeutende Herausforderung in der Onkologie dar. Sie sind häufiger als primäre Hirntumoren und können eine Vielzahl von neurologischen Symptomen verursachen, darunter auch epileptische Anfälle. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, die Rolle epileptischer Anfälle, die Diagnose und die verschiedenen Behandlungsoptionen bei Hirnmetastasen.

Was sind Hirnmetastasen?

Hirnmetastasen sind Tochtergeschwülste eines bereits bestehenden Krebstumors im Körper, dem sogenannten Primärtumor. Krebszellen lösen sich von diesem Primärtumor und gelangen über die Blutgefäße oder Lymphbahnen in andere Körperregionen, wo sie sich ansiedeln und zu Metastasen heranwachsen können. Betreffen diese Absiedelungen das Gehirn, spricht man von Hirnmetastasen. Damit sind sie die häufigsten Neubildungen im zentralen Nervensystem.

Ursachen und Häufigkeit

Nicht jeder Tumor streut ins Gehirn. Einige Krebsarten weisen jedoch ein höheres Risiko für die Bildung von Hirnmetastasen auf. Zu den häufigsten Primärtumoren, die zu Hirnmetastasen führen, gehören:

• Lungenkrebs (Bronchialkarzinom): Verantwortlich für etwa die Hälfte aller diagnostizierten Hirnmetastasen.
• Brustkrebs (Mammakarzinom): Die zweithäufigste Ursache von Hirnmetastasen bei Frauen.
• Schwarzer Hautkrebs (malignes Melanom): Ein aggressiver Hauttumor, der häufig in das Gehirn metastasiert.
• Nierenzellkarzinom (Nierenkrebs)
• Bösartige Tumoren im Verdauungstrakt
• Bösartige Tumoren im Harntrakt

In einigen Fällen können Hirnmetastasen auch bestehen, ohne dass der Primärtumor bekannt ist. Dies wird als CUP-Syndrom (Cancer of Unknown Primary) bezeichnet.

Hirnmetastasen bei Brustkrebs

Brustkrebs kann Metastasen im Gehirn bilden, wenn auch seltener als in anderen Organen. Brustkrebs ist für ungefähr 15 bis 20 Prozent der Hirnmetastasen verantwortlich. Besonders oft treten sie bei Frauen mit einem HER2-positven oder triple-negativen Brustkrebs (TNBC) auf. Im ersten Fall besitzen die Krebszellen vermehrte Mengen an humanen epidermalen Wachstumsfaktorrezeptoren (HER2). Im zweiten Fall - einem TNBC - ist weder eine erhöhte Anzahl an HER2-Rezeptoren noch sind Andockstellen für die Hormone Östrogen und/oder Progesteron an den Tumorzellen vorhanden.

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Epileptische Anfälle bei Hirnmetastasen

Das Auftreten vereinzelter epileptischer Anfälle ist bei Gehirntumoren keine Seltenheit. Sie können sogar das erste Symptom sein, mit dem sich ein Tumor im Gehirn zeigt. Wiederholte epileptische Anfälle über einen längeren Zeitraum sind jedoch eher ungewöhnlich und weisen auf eine besondere Gruppe von Tumoren hin. Bei etwa 20 Prozent der von einem Gehirntumor Betroffenen erleiden ohne Vorwarnung, das heißt aus völligem Wohlbefinden heraus, epileptische Anfälle.

Arten von Anfällen

Dabei kann es sich um fokale Anfälle oder um generalisierte Anfälle handeln:

• Fokale Anfälle gehen von einer bestimmten Hirnregion aus - gewöhnlich, weil der wachsende Hirntumor diese reizt.
• Bei generalisierten Anfällen sind mehrere Hirnregionen und schließlich das gesamte Großhirn beteiligt.

Die Anfälle äußern sich beispielsweise durch unwillkürliche Zuckungen von Armen, Beinen oder einer ganzen Körperhälfte. Sie enden gewöhnlich nach wenigen Minuten, können sich im ungünstigen Fall aber auf den gesamten Körper ausbreiten und schließlich zur Bewusstlosigkeit (Grand Mal-Anfall) führen. Die Gefahr, dass der Betroffene sich hierbei verletzt, ist sehr groß.

Behandlung von Anfällen

Patienten, die unter epileptischen Krampfanfällen leiden, werden mit Antikonvulsiva (Antiepileptika) behandelt. Wenn in den nächsten Monaten nach dem Krampfanfall kein weiterer epileptischer Anfall auftritt, können Ärztinnen und Ärzte das Medikament wieder „ausschleichen“. Das heißt: Sie verringern die Dosis des Medikaments schrittweise und setzen es schließlich ab. Wenn der metastasierte Brustkrebs jedoch fortschreitet und erneut Symptome auftreten, lässt sich das Antikonvulsivum eventuell dauerhaft anwenden.

Diagnose von Hirnmetastasen

Die Diagnose von Hirnmetastasen umfasst in der Regel eine Kombination aus neurologischer Untersuchung und bildgebenden Verfahren.

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Neurologische Untersuchung

Im Rahmen einer neurologischen Untersuchung fahnden Ärztinnen und Ärzte nach Hinweisen für einen erhöhten Hirndruck oder Störungen der Bewegungen, Reflexe sowie des Denkens, der Wahrnehmung oder Aufmerksamkeit (kognitive Beeinträchtigungen).

Bildgebende Verfahren

Bildgebende Verfahren können Hirnmetastasen meist sichtbar machen. Dazu gehören zum Beispiel:

• Magnetresonanztomografie (MRT = Kernspintomografie): Eine Methode, die mit starken Magnetfeldern arbeitet und das Gehirn „scheibchenweise“ aufnimmt, es entstehen detaillierte Schnittbilder. Die MRT ist empfindlicher und kann kleinere Veränderungen besser aufspüren als die Computertomografie (CT). Somit werden oft mehrere Hirnmetastasen gefunden.
• Computertomografie (CT): Eine Untersuchung, bei der Röntgenstrahlen zum Einsatz kommen. Wie bei der MRT entstehen bei einer CT hochaufgelöste Schnittbilder.
• Positronenemissionstomografie (PET): Die Untersuchung macht Bereiche sichtbar, deren Stoffwechsel besonders aktiv ist (zum Beispiel Krebszellen).
• Perfusion-MRT - eine Variante der MRT, welche die Durchblutung von Organen und Geweben zeigt.
• MR-Spektroskopie - eine Untersuchung, die Stoffwechselvorgänge sichtbar macht.

Biopsie

Dabei werden Gewebeproben aus dem verdächtigen Bereich entnommen und danach im Labor unter dem Mikroskop analysiert. Das Vorhandensein oder Fehlen besonderer Merkmale von Krebszellen (molekularbiologische Marker) lässt sich anhand der Gewebeprobe nachweisen, was für die Therapie von Bedeutung sein kann. Metastasen im Gehirn können andere biologische Merkmale besitzen als Tochtergeschwülste an einer anderen Stelle des Körpers. Dies kann wiederum für die Therapie wichtig sein. So kann zum Beispiel in einer Hirnmetastase der Rezeptorstatus (HER2, Hormonrezeptoren) anders sein als im Ursprungstumor in der Brust. Ob eine Metastase besondere Merkmale besitzt und welche das genau sind - das versucht man, im Rahmen der OP herauszufinden. Die Entnahme einer Gewebeprobe ist jedoch belastend für die Betroffenen.

Behandlung von Hirnmetastasen

Wenn Hirnmetastasen diagnostiziert wurden, gibt es verschiedene Behandlungsmöglichkeiten. Die Therapien können oft die Prognose und Lebensqualität der Betroffenen verbessern. Die Behandlung von Hirnmetastasen sollte ein interdisziplinäres Behandlungsteam übernehmen. Dabei arbeiten Ärztinnen und Ärzten verschiedener Fachrichtungen eng zusammen. Das Team legt für jede Frau mit metastasiertem Brustkrebs und Hirnmetastasen individuell die bestmögliche und am wenigsten belastende Therapie fest. Am besten geschieht dies in einem Tumorboard, an dem Expertinnen und Experten aus verschiedenen Fachgebieten teilnehmen. Beispiele: Neurologie, Neuroonkologie, Neurochirurgie, Strahlentherapie, Neuroradiologie, Pathologie. So lässt sich oft eine maßgeschneiderte Behandlung für jede Frau festlegen.

Medikamentöse Therapie

Medikamente spielen bei der Therapie von Hirnmetastasen eine wesentliche Rolle. Ärztinnen und Ärzte setzen hier die gleichen Arzneimittel ein, die auch bei der Behandlung von Metastasen in anderen Organen aufgrund einer Brustkrebserkrankung helfen können. Die Medikamente greifen die Krebszellen an verschiedenen „Schwachpunkten“ an. Sie blockieren zum Beispiel Signalwege, die für die Teilung und Vermehrung der Krebszellen wichtig sind. Andere Arzneimittel aktivieren das Immunsystem, damit es wieder selbst gegen die Krebszellen vorgeht. Solche zielgerichtet wirkenden Medikamente (engl. „targeted therapy“) kommen infrage, wenn die Tumorzellen bestimmte Merkmale aufweisen. Medikamente lassen sich entweder als alleinige Behandlung gegen Hirnmetastasen einsetzen. Sie sind aber auch mit anderen Therapien kombinierbar, etwa mit der Strahlentherapie (Ganzhirnbestrahlung) oder Radiochirurgie (eine Variante der Strahlentherapie). Daneben spielen noch andere Krebsmedikamente wie die Antihormontherapie und Chemotherapie eine wesentliche Rolle. Das Problem der Chemotherapie kann jedoch sein, dass aufgrund der Blut-Hirn-Schranke nicht genügend Zytostatika bei den Hirnmetasen ankommen.

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Kortison

Hirnmetastasen können ein Hirnödem und Schwellungen verursachen. Dadurch steigt der Hirndruck. Dieser kann wiederum verschiedene Symptome mit sich bringen. Die wichtigste Therapiemaßnahme ist, den erhöhten Hirndruck durch Steroide (Kortison) zu senken (meist als Tablette). Das Hirnödem lässt sich durch diese Behandlung vermindern. Bei vielen Betroffenen bessern sich die Symptome zumindest für einige Wochen.

Operation

Bei Hirnmetastasen kann in manchen Fällen auch eine Operation infrage kommen. Ärztinnen und Ärzte nutzen die OP einerseits zur Diagnostik, um die besonderen Eigenschaften der Krebszellen zu bestimmen. Die Operation eignet sich andererseits auch zur Therapie von Hirnmetastasen. Ärztinnen und Ärzte versuchen dabei, die Metastasen im Gehirn chirurgisch zu entfernen. Die Überlebenszeit kann sich dadurch verlängern lassen. Die OP besitzt außerdem eine palliative Wirkung. Die Operation von Hirnmetastasen ist ein Eingriff im äußerst empfindlichen Gehirn, der mit einigen Risiken behaftet ist. Möglich sind zum Beispiel eine Hirnschwellung, Blutungen oder anschließende Funktionsstörungen des Gehirns. Den Eingriff sollte immer ein Behandlungsteam durchführen, das viel Erfahrung mit dieser Art der Operation hat (Neurochirurgie). Außerdem sollten Ärztinnen und Ärzte die Entscheidung für oder gegen eine OP immer im Einzelfall gut abwägen.

Radiochirurgie

Die Radiochirurgie (auch stereotaktische Bestrahlung) ist eine Bestrahlungsmethode, die sehr zielgenau wirkt. Sie heißt daher auch „Operation ohne Messer“ oder „Operation mit Strahlen“. Dabei wird die gesamte, zuvor errechnete Strahlendosis als Einzeldosis verabreicht. Bei einer „herkömmlichen“ Strahlentherapie (Radiotherapie) sind es dagegen mehrere einzelne Fraktionen in mehreren Sitzungen. Die Radiochirurgie kann eine Alternative zur OP von Hirnmetastasen sein. Sie wirkt sowohl bei strahlenempfindlichen (radiosensitiven) als auch bei strahlenunempfindlichen (radioresistenten) Tumoren. Im Vergleich zur Operation besitzt sie einige Vorteile. Die Radiochirurgie lässt sich zum Beispiel in folgenden Fällen einsetzen:

• Singuläre Hirnmetastase (es sind noch andere Metastasen im Körper nachweisbar)
• Solitäre Hirnmetastase (es sind keine weiteren Metastasen im Körper nachweisbar)
• Oligometastasierung: Es gibt wenige (zwei bis vier) Hirnmetastasen, die kleiner als 2,5 Zentimeter sind
• Nach der Entfernung einer großen, raumfordernden Metastase
• Keine oder stabile (über drei Monate) weitere Metastasen
• Kleine, tieferliegende Veränderung
• Veränderungen, die operativ schlecht zugänglich sind, beispielsweise am Hirnstamm
• Geringer raumfordernder Effekt der Metastase - der Durchmesser beträgt weniger als drei Zentimeter
• Rezidivmetastase - nach einer Ganzhirnbestrahlung oder Operation entwickelt sich eine neue Metastase im Gehirn
• Bei gutem Allgemeinzustand
• Bei internistischen Risikofaktoren, zum Beispiel Herz-Kreislauf-Risiken

Auch bei einer höheren Anzahl an Hirnmetastasen aufgrund der Brustkrebserkrankung kann die Radiochirurgie eventuell eine Alternative zur Ganzhirnbestrahlung sein. Die Nebenwirkungen der Radiochirurgie können zum Beispiel sein: Akute leichte Kopfschmerzen, Übelkeit, Hirnödem, das mit einer zeitlichen Verzögerung auftritt - bestehende neurologische Defizite können sich vorübergehend verschlechtern, Radionekrose, die verzögert einsetzt - dabei sterben Zellen im Gehirn aufgrund der Strahleneinwirkung ab.

Strahlentherapie

Die Bestrahlung des gesamten Gehirns (Ganzhirnbestrahlung) ist meist die Standardtherapie bei mehreren (multiplen) Hirnmetastasen. Einzelne (singuläre) Hirnmetastasen werden heute nämlich seltener diagnostiziert. Die Strahlentherapie wird meist in folgenden Fällen eingesetzt:

• Als erste (primäre) Behandlung bei Patientinnen, die ungünstige Prognosefaktoren (bei ein bis vier Metastasen) mitbringen, oder multiple Metastasen haben, die sich weder mittels Neurochirurgie (Operation) noch Radiochirurgie (stereotaktische Bestrahlung) behandeln lassen.
• Unterstützend (adjuvant) nach einer operativen Entfernung der Metastase oder nach einer radiochirurgischen Behandlung.

Bei vielen Patientinnen verbessert die Ganzhirnbestrahlung die neurologischen Symptome und die Lebensqualität. Die Strahlentherapie kann einige Nebenwirkungen verursachen, zum Beispiel: Haarausfall - ein Haarverlust kann prinzipiell bei allen Patientinnen und Patienten auftreten. Meist lässt er sich nicht mehr komplett rückgängig machen. Frühe neurologische Nebenwirkungen: Möglich sind zum Beispiel Übelkeit, Erbrechen, Fieber und eine Verschlechterung des neurologischen Zustands. Späte Nebenwirkungen - zum Beispiel Schwindel, Übelkeit und Müdigkeit mehrere Monate nach der Strahlentherapie. Schäden am Nervensystem, die sich nicht rückgängig machen lassen. Möglich sind eine Demenz, Störung der Bewegungskoordination oder Harninkontinenz. Das Ausmaß der Schädigung hängt vor allem von der verabreichten Gesamtdosis und dem Fraktionierungsschema ab. Heute wird jedoch eine niedrigere Strahlendosis pro Einzelsitzung verabreicht.

Behandlung von Rezidivmetastasen

Manchmal kehrt eine Metastase wieder (Rezidivmetastase). Im MRT lässt sie sich nicht immer sicher von einer Strahlennekrose aufgrund einer vorausgegangenen Strahlentherapie unterscheiden. Hier können weitere Untersuchungen zur Diagnostik und Abgrenzung sinnvoll sein, zum Beispiel: Perfusion-MRT - eine Variante der MRT, welche die Durchblutung von Organen und Geweben zeigt, MR-Spektroskopie - eine Untersuchung, die Stoffwechselvorgänge sichtbar macht, Positronen-Emissions-Tomografie (PET) - eine Untersuchungsmethode, die Bereiche mit besonders aktivem Stoffwechsel sichtbar machen kann, Biopsie (Gewebeprobe) - wenn keine sichere Einordnung durch bildgebende Verfahren möglich ist oder diese in einer Klinik nicht zur Verfügung stehen. Die Behandlung von wiederkehrenden (rezidivierenden) Hirnmetastasen hängt davon ab, welche Therapie eine Patientin zuvor schon durchlaufen hat. Folgende Möglichkeiten gibt es: Eine erneute Operation kann vor allem bei großen Metastasen hilfreich sein. Die Ganzhirnbestrahlung kann Patientinnen helfen, die diese Behandlung zuvor noch nicht erhalten haben. Die Radiochirurgie ist bei Patientinnen sinnvoll, die zuvor operiert wurden oder sich einer Ganzhirnbestrahlung unterzogen haben. Wenn Hirnmetastasen nach einer Behandlung wiederkehren oder Metastasen nach der Erstbehandlung fortschreiten, ist die Prognose meist ungünstiger.

Langzeitepilepsie-assoziierte Tumoren (LEA-Tumoren)

Den Langzeitepilepsie-assoziierten Tumoren (LEA-Tumoren) ist nur schwer beizukommen. „LEA-Tumoren stellen eine besondere Herausforderung dar, die in den Therapieplanungs- und Behandlungsphasen die gebündelten Kenntnisse eines interdisziplinären Epilepsie-Zentrums wie am Bonner Universitätsklinikum erfordert“, sagt Prof. Dr. Rainer Surges, Direktor der Klinik für Epileptologie. „Die Patienten benötigen eine besonders intensive klinische Betreuung.“ Bei den herausgeschnittenen Tumoren handelt es sich oft um komplexe Gewächse, die sowohl aus Nerven- als auch glialen Stützzellen aufgebaut sind. Sie werden meist als Gangliogliome bezeichnet. Die LEA-Tumorbank des Instituts für Neuropathologie am Uniklinikum Bonn ist eine der größten Sammlungen dieser Tumoren weltweit und bietet eine einzigartige Voraussetzung, die Biologie dieser Erkrankungen zu untersuchen. Ziel ist, Veränderungen auf Molekülebene zu entdecken, die verbesserte Auskunft über das Risiko einer möglichen Wiederkehr des Tumors und eine maßgeschneiderte Vorbeugung gegen das erneute Auftreten von Anfällen geben können.

Prognose

Meistens entwickeln sich erst in einem späten Krebsstadium Hirnmetastasen. Lebenserwartung und Krankheitsverlauf hängen daher auch von der Grunderkrankung des Betroffenen ab. Ist das ursächliche Krebsleiden gut behandelbar, überleben die Betroffenen meistens länger. Außerdem gilt es als gutes Zeichen, wenn Hirnmetastasen erst lange Zeit nach der Krebsdiagnose auftreten. Jüngere Erkrankte und solche mit einem relativ guten Gesamtzustand haben meistens eine höhere Lebenserwartung. Bei multiplen Hirnmetastasen ist die Prognose in der Regel schlechter als bei einer einzelnen Tochtergeschwulst. Insgesamt beträgt die Lebenserwartung bei Patienten mit Hirnmetastasen nur drei bis sechs Monate. Etwa zehn Prozent der Betroffenen überleben die ersten zwölf Monate nach der Diagnose, nur einzelne Patienten leben noch mehrere Jahre mit ihrer Erkrankung. Etwa die Hälfte aller Betroffenen verstirbt an ihrer primären Tumorerkrankung und nicht unbedingt an den Hirnmetastasen. Je früher Hirnmetastasen diagnostiziert werden und je besser der Gesundheitszustand des Betroffenen ist, desto besser ist die Prognose.

Vorbeugung

Der Ursprung von Hirnmetastasen liegt in anderen Krebserkrankungen im Körper, von denen aus der Tumor beginnt zu streuen. Diesem Prozess lässt sich kaum bis gar nicht vorbeugen. In einigen Fällen, in denen noch keine Hirnmetastasen festzustellen sind, empfehlen Ärzte, vorbeugend den Kopf zu bestrahlen. Grundsätzlich hilft eine gesunde Lebensweise, das Risiko für eine Krebserkrankung zu senken.

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