Ein Hirnaneurysma ist eine Ausbuchtung einer Schlagader im Gehirn, die zwischen einem Millimeter und zehn Zentimetern groß sein kann. Dazu kommt es, wenn die Gefäßwand an einer Stelle nicht mehr fest und elastisch ist und sich dadurch nach außen wölbt. Infolge dessen kann es zu einem Druck auf die angrenzenden Hirn- oder Nervenstrukturen kommen. Oder das Aneurysma kann platzen und eine Blutung im Kopf auslösen. Etwa drei von 100 erwachsenen Menschen haben ein Aneurysma im Kopf. Im akuten Notfall einer Aneurysmablutung kommt es meist zu schlagartigen Kopfschmerzen, die von den Patient:innen als „so stark wie noch nie in ihrem Leben“ empfunden werden. Aneurysmen, die nicht geblutet haben, bleiben meist ohne spezifische Beschwerden und werden „inzidentelle Aneurysmen“ genannt. Reißt ein Aneurysma im Kopf, handelt es sich um einen akuten Notfall. Die Betroffenen müssen sofort operiert werden, um eine Nachblutung zu vermeiden. Leider führt eine Aneurysmablutung bei einem Drittel der Betroffenen zum Tode. Bei einem zufällig entdeckten Aneurysma richtet sich die Behandlungsempfehlung nach verschiedenen Risikofaktoren. So spielen die Größe des Aneurysmas und sein genauer Ort im Gehirngefäßsystem eine wichtige Rolle bei der Einschätzung der Blutungswahrscheinlichkeit. Bei kleinen Aneurysmen ist das Risiko eines Risses eher gering.
Die Behandlung von Aneurysmen verfolgt das Ziel, das Aneurysma so auszuschalten, dass die Gefahr der Ruptur oder der nochmaligen Ruptur (wenn es schon geplatzt ist) gebannt ist. Im Rahmen des Dresdner Neurovaskulären Zentrums (DNVC) ist die Vaskuläre Neurochirurgie entsprechend den Richtlinien der Deutschen Schlaganfallgesellschaft zertifiziert. Die anerkannte Expertise ihrer vaskulären Neurochirurgen gewährleistet eine exzellente Behandlung von Erkrankungen der Hirngefäße. Im Dresdner Neurovaskulären Zentrum (DNVC), dem Kompetenzzentrum für Erkrankungen der hirnversorgenden Gefäße, werden individuelle Therapiekonzepte auf der Grundlage aktueller Leitlinien in einer interdisziplinären Fallkonferenz festgelegt.
Diagnostik von Hirngefäßerkrankungen
Im Gehirn können unterschiedliche Gefäßmissbildungen auftreten, die entweder angeboren sind oder sich im Laufe des Lebens entwickeln. Sie alle bergen das Risiko für das Auftreten einer Hirnblutung mit zum Teil schwerwiegenden Folgen für die Patienten. Bei Patienten, die notfallmäßig mit einem geplatzten Aneurysma und einer Subarachnoidalblutung (SAB) zuverlegt werden, erfolgt die Primärdiagnostik mittels CT und CT-Angiographie um schnellstmöglich einen Überblick zu bekommen, welche Gefäßmissbildung als Ursache für die Blutung verantwortlich ist.
Aneurysma und Subarachnoidalblutung (SAB)
Sollte ein Aneurysma bereits geplatzt sein, liegt ein lebensbedrohlicher Notfall vor und die Patienten werden auf der Neurochirurgischen Intensivstation behandelt.
Arteriovenöse Malformationen (AVMs)
Arteriovenöse Malformationen (AVM) sind in der Regel angeborene Gefäßmissbildungen, die sich im Laufe des Lebens verändern können. Charakteristischerweise fehlt das verästelte Geflecht feinster Blutgefäße (Kapillaren), sodass arterielles Blut vom Herzen direkt über einen Kern (Nidus) krankhafter Gefäße wieder in die Hirnvenen und zurück in den Körperkreislauf geleitet wird. Dies führt zu einem hohen Druck in den Venen, die sich oftmals stark erweitern und letztlich auch Platzen können. Wenn eine AVM blutet, kann sie „symptomatisch“ werden und neurologische Defizite hervorrufen.
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Zur Diagnostik der AVMs und späteren Indikationsstellung für eine mögliche Behandlung ist eine MRT/MR-Angiographie (Magnetresonanztomographie) sowie eine DSA (Digitale Subtraktionsangiographie) zwingend notwendig. Während die MRT die Lokalisation und Ausdehnung der AVM im Hirngewebe und benachbarte Strukturen, sowie Blutabbauprodukte einer möglichen stattgehabten Blutung darstellt, kann die DSA die einzelnen Gefäße, den Nidus, sowie Fluss- und Strömungsverhältnisse und ggf. darstellen.
Kavernöse Hämangiome (Kavernome)
Kavernome sind Traubenförmige, gutartige meist angeborene Gefäßwucherungen, auch als Blutschwämmchen bekannt, die im Gehirn oder Rückenmark auftreten können. Da es sich um eine „low-flow“ Malformation handelt (rein venös), sind die Blutungen kleiner und die Patienten weniger schwer betroffen. Die Diagnostik der Wahl ist die MRT. Darin zeigt sich der Kavernomknoten mit dem charakteristischen Hämosiderinsaum als Zeichen für Blutabpressungen aus dem Kavernom, z.T. auch in Assoziation mit einer DVA (developmental veneous anomaly). Das CT spielt hingegen nur eine untergeordnete Rolle, und findet meist nur i.R. Anwendung.
Durale arteriovenöse Fistel (dAVF)
Bei der duralen arteriovenösen Fistel (dAVF) handelt es sich um einen Kurzschluss von Arterien mit Venen im Bereich der harten Hirn- bzw. Rückenmarkhaut. Diese krankhafte Verbindung tritt sowohl im Schädel als auch in der Wirbelsäule auf. Das arterielle Blut kann durch seinen hohen Druck zu einer Überlastung des venösen Systems führen. Die Ursache ist meist unbekannt, jedoch können diese Fisteln z. B. nach einem Unfall oder nach einem Verschluss eines venösen Blutleiters im Schädel entstehen. Bei einer Fistel im Kopf kann es zu pulssynchronen Ohrgeräuschen bzw. Rauschen oder Sehstörungen kommen.
Behandlungsoptionen für Hirnaneurysmen
Für die Behandlung von Aneurysmen kommen zum einen die neurochirurgische mikrochirurgische Ausschaltung des Aneurysmas durch Metallclips (Clipping) oder die Umscheidung und Verstärkung des Gefäßes (Wrapping) zum Einsatz. Von neuroradiologischer Seite stehen über einen durch die Leiste eingeführten Katheter verschiedene Verfahren, z.B. das Auffüllen des Aneurysmas mit Platinspiralen (Coiling) oder innere Schienung des Gefäßes (Stenting) zur Verfügung. Welches Verfahren zur Anwendung kommt, wird im jedem Einzelfall durch unsere Experten der Neurochirurgie und der Neuroradiologie gemeinsam entschieden. Häufig werden oben genannte Gefäßveränderungen auch als Zufallsbefund entdeckt, möglicherweise im Rahmen der Diagnostik bei anderen Erkrankungen. Für die Entscheidung über das schonendste Behandlungsverfahren steht eine umfassende Beratung und Risikoabwägung in Zusammenarbeit mit der Neuroradiologie zur Verfügung.
Am interdisziplinären Neurovaskulären Zentrum erfolgt die Behandlung von Aneurysmen und Gefäßmissbildungen nach klar definierten Standards. Als spezialisierte Universitätsklinik verfügen wir über eine überdurchschnittliche und hochmoderne medizintechnische OP-Ausstattung. Schon vor der Operation können an Hand von Bilddatensätzen (MR-Angio, CT-Angio, DSA), die Aneurysmen rekonstruiert und an speziellen Monitoren im OP projiziert werden und ermöglichen dem Neurochirurgen so einen dreidimensionalen Eindruck und damit hervorragenden Überblick. Ebenso wird der Mikrodoppler oder die intraoperative ICG-Angiographie routinemäßig eingesetzt, um zu überprüfen, ob das Aneurysma verschlossen ist und ob die weiterführenden Gefäße offen und regelrecht perfundiert sind.
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Mikrochirurgisches Clipping
Bei der mikrochirurgischen Behandlung wird durch eine kleine Schädelöffnung unter dem Mikroskop das Aneurysma dargestellt und mit einem Clip aus Titan dauerhaft verschlossen. Titan ist ein sehr gut verträgliches Material, so dass der Clip dauerhaft im Körper verbleiben kann.
Endovaskuläres Coiling
Beim Coiling-Verfahren führen die Ärzt:innen einen Katheter über einen kleinen Schnitt in der Leistenarterie durch die Bauchschlagader bis ins Gehirn. Über den Katheter werden weiche Platin-Spiralen (Coils) in das Hirnaneurysma geschoben. Dort rollt sich die Spirale zu einem festen Knäuel auf und füllt die Ausbuchtung voll aus, sodass diese vom Blutstrom abgegrenzt ist. Großer Vorteil dieser minimalinvasiven Methode: Eine Operation mit einer Öffnung des Schädels ist nicht mehr notwendig. Das umliegende Gehirngewebe wird geschont, die Gefahr von nervlichen Ausfällen wie Seheinschränkungen, Sprach- und Denkstörungen oder schweren Lähmungen ist minimiert.
Vor dem Coling-Verfahren wird zunächst zur genauen Beurteilung der Anatomie und der Gefäßverhältnisse eine Angiographie (Gefäßdarstellung) durchgeführt. Während des Eingriffs kommt die ICG-Angiographie (englisch: indocyanine green) zum Einsatz. Mit Hilfe dieses Verfahrens kann der Blutfluss durch die Hirngefäße in Echtzeit dargestellt und analysiert werden. Dabei wird den Patient:innen ein fluoreszierender Farbstoff über die Vene verabreicht, der nach kurzer Zeit wieder vom Körper ausgeschieden wird.
Beim Coiling werden die Aneurysmen von den Kollegen der Neuroradiologie mittels Katheter-Technik über einen Zugang der Leistenarterie versorgt. Dabei wird ein Mikrokatheter kurz vor das Aneurysma platziert und Platin-Coils in das Aneurysma eingebracht, das dadurch von innen thrombosiert.
Flow Diverter
Neuere Entwicklungen ermöglichen auch die Anwendung bisher nur unzureichend therapierbarer spindelartiger Gefäßaufweitungen (fusiformes Aneurysma) mit sogenannten „Flow Divertern“.
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Weitere endovaskuläre Techniken
- Stenting: Innere Schienung des Gefäßes.
- Remodeling mit Ballons: Unterstützung beim Coiling.
- Spezialstents: Feinmaschige Flussbegradiger und Flow Diverter für Behandlungen ohne Coils bei großen oder gigantischen Aneurysmen.
- WEB (Woven EndoBridge): Durch die engen Maschen des WEB erfolgt eine Verlangsamung des Blutstroms in das Aneurysma.
Die Vielfalt der verfügbaren Systeme ermöglicht es, nahezu alle Aneurysmen interventionell zu behandeln - so gibt es 3-D-konfigurierte superweiche und weiche, mit einem resorbierbaren Faden beschichtete sowie schwellende Coils jeder Größe sowie Ballons für das Remodeling und Stents für stentunterstütztes Coiling und Spezialstents wie etwa feinmaschige Flussbegradiger und Flow Diverter für Behandlungen ohne Coils bei zum Beispiel großen oder gigantischen Aneurysmen.
Interdisziplinäre Behandlung von AVMs
Die Behandlung von Patienten mit AVMs ist komplex und erfolgt in vaskulären Zentren, wie der Universität Heidelberg, interdisziplinär. In der regelmäßig stattfindenden AVM Konferenz, bestehend aus spezialisierten Kollegen der Neurochirurgie, Neuroradiologie, Strahlentherapie und Neurologie, werden alle Patienten mit AVMs interdisziplinär besprochen. Anhand von Anamnese und der zur Verfügung stehenden Bildgebung (MRT,MR-Angiographie, DSA) wird zunächst festgelegt, ob eine Behandlung indiziert ist.
Wenn eine Behandlung erfolgen sollte, stehen dafür verschiedene Techniken zur Verfügung:
- Mikrochirurgische Resektion
- Endovaskuläre Embolisation
- Strahlentherapie
Welches Verfahren das geeignete ist, hängt maßgeblich von der Lage und Größe, wie auch von den Versorgungs- und Drainageverhältnissen der AVM ab, sowie ob assoziierte Aneurysmen vorliegen oder ob es bereits zu einer Blutung gekommen ist. In manchen Fällen findet auch ein kombiniertes Vorgehen statt.
- Endovaskuläre Embolisation von Feedergefäßen: Im Rahmen einer DSA werden zuführende arterielle Gefäße verschlossen.
- Operative Entfernung der AVM (Exstirpation): Ähnlich wie bei einem Hirntumor.
Behandlung von Kavernomen
Bei der Mehrzahl der Patienten werden das Kavenrom oder mehrere davon, als Zufallsbefund entdeckt, ohne dass bislang eine Blutung aufgetreten war. In diesen Fällen wird meist ein konservatives Vorgehen (Reduktion von Risikofaktoren und Normalisierung des Blutdrucks) angestrebt. Da das Kavernom keine arteriellen Zuflüsse hat, stehen endovaskuläre Behandlungsoptionen (Embolisation, Coiling) nicht zur Verfügung; ebenso zeigen strahlentherapeutische Behandlungen nur einen geringe Verschlussrate, sodass die Therapie der Wahl die mikrochirurgische Resektion ist.
In unserer Klinik werden die symptomatischen, operativ zugänglichen Läsionen mikrochirurgisch entfernt. Die Operation beseitigt den Masseneffekt und das Blutungsrisiko. Sie entfernt auch den Anfallsfokus. Wenn sich die Läsion an einem chirurgisch zugänglichen Ort befindet, kann die chirurgische Entfernung oft relativ leicht und mit minimalem Risiko durchgeführt werden. Hirnstamm-Cavernome werden ebenfalls, wenn möglich, reseziert. Funktionelle MRT-Scans machen präoperativ die Resektion sicherer.
Behandlung duraler arteriovenöser Fisteln (dAVF)
Ziel der Behandlung ist der Verschluss des Fistelpunktes um das Blutungsrisiko zu minimieren, bzw. den pathologischen Fluss in den arteriell gefüllten Venen zu normalisieren und somit z.B. pulssynchrone Ohrgeräusche zu beseitigen. Dabei kommen verschiedenen Techniken zum Einsatz. Je nach Lage und Ausdehnung der Fistel, kann diese durch eine mikrochirurgische Operation verschlossen werden. Alternativ kommen auch endovaskuläre Verfahren (Embolisation, Coiling) zum Einsatz.
Intensivmedizinische Betreuung nach Gefäßmissbildungen
Patienten, bei denen eine Gefäßmissbildung zu einer Hirnblutung geführt hat, werden auf der Neurochirurgischen Intensivstation behandelt. Im Team mit erfahrenen und hochqualifizierten Intensiv-Pflegern haben wir jederzeit den ganzen Patienten im Blick. In unserer speziell ausgestatteten neurochirurgischen Intensivstation kann so unmittelbar auf Veränderungen oder Komplikationen reagiert werden. Besonders bei Patienten mit Gefäßmissbildung greifen wir auf jahrzehntelange Expertise zurück und verwenden hochmoderne Techniken, um die Gefäßsituation und die Gehirnfunktion zu überwachen, wie z.B. die Messung des/der:
- Intrakraniellen Drucks (ICP)
- Zerebrale Durchblutung und Blutvolumens (CBF, CBV)
- Sauerstoffsättigung des Hirngewebes (ptiOs)
- Metabolismus des Hirngewebes (Mikrodialyse)
- Dopplersonographische Untersuchung zur Detektion von Vasospasmen
- CT Perfusion und Angiographien durch die Kollegen der Neuroradiologie
Risiken und Komplikationen
Infektionen und Nachblutungen liegen im Bereich unter 1%. Die Schädelöffnung selbst ist kein nennenswertes Risiko, der unerwünschte Verschluss eines Hirngefäßes kann aber zu einem Schlaganfall führen. Bei Katheterverfahren kann es zu Blutungen im Bereich der Punktionsstelle an der Leiste, Gefäßeinrissen (Dissektion) oder Verschlüssen kommen. Die Quote der vollständigen Ausschaltung der Gefäßfehlbildung ist bei der Operation etwas höher als bei den neuroradiologische Katheterverfahren, dafür ist das Risiko der Hirnschwellung und des Infarktes höher.
Leben mit einem Aneurysma
Darf ich Sport machen? Ja, sie dürften als Aneurysma-Träger vor als auch nach einer Behandlung weiter Sport betreiben. Nach aktueller wissenschaftlicher Lage gibt es keine Daten zu einer erhöhten Blutungsrate (vor einer Behandlung) oder einer erhöhten Rezidivrate/Neuentstehungsrate von Aneurysmen im Rahmen sportlicher Betätigung. Da ein erhöhtes kardiovaskuläres Risikoprofil (z.B. Bluthochdruck und Arteriosklerose) einen negativen Einfluss auf die Entstehung sowie auf das Blutungsrisiko von Aneurysmen haben ist eine normale sportliche Betätigung wahrscheinlich empfehlenswert. Auf das Heben schwerer Gegenstand hat nach aktuellen Stand der Wissenschaft keinen Einfluss auf das Ruptur-Risiko von Aneurysmen.
Aneurysma und Schwangerschaft
Ja. Statistisch besteht bei bekanntem intrakraniellen Aneurysma keine erhöhte Blutungsgefahr im Rahmen der Geburt. Somit muss bei einem in der Schwangerschaft diagnostizierten und nicht gebluteten Aneurysma eine unmittelbare Behandlung vor der Geburt nicht unbedingt angestrebt werden. Da in Einzelfällen (bei insgesamt großer Zahl junger weiblicher Aneurysma-Träger) Aneurysma-Blutungen im Rahmen der Schwangerschaft/unter der Geburt beschrieben sind, empfehlen wir bei Diagnose eines Aneurysmas nach Feststellung der Therapieindikation wenn möglich eine Behandlung vor Weiterführung der Familienplanung. Nach vollständigen Aneurysma-Verschluss kann die Familienplanung unbeeinträchtigt fortgeführt werden. Nur in wenigen Fällen (z.B. bei Implantation eines intrakraniellen Stents) besteht nach dem Eingriff die Notwendigkeit einer medikamentösen Blut Gerinnungs-Hemmung, in diesem Rahmen auch kann es durch die embryotoxische Wirkung eines der notwendigen Medikamente die Empfehlung geben eine geplante Schwangerschaft um einige Monate zu verschieben.
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