Inoperable Hirntumoren: Behandlungsoptionen und aktuelle Entwicklungen

Hirntumoren stellen eine heterogene Gruppe von Erkrankungen dar, die aufgrund ihrer Lage und Infiltration des umliegenden Gewebes oft eine Herausforderung für die chirurgische Entfernung darstellen. Wenn eine Operation nicht möglich ist, stehen verschiedene andere Behandlungsoptionen zur Verfügung, die im Folgenden näher beleuchtet werden.

Grundlagen zu Hirntumoren

Hirntumoren sind vergleichsweise seltene Erkrankungen, wobei die einzelnen Subtypen stark in ihrer Häufigkeit und dem Alter der Erkrankung variieren. Besonders oft treten sie zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr auf. Im Kindesalter sind ZNS- und Hirntumoren selten.

Das Gehirn und das gesamte zentrale Nervensystem (ZNS) bestehen aus unterschiedlichen Zellen mit jeweils eigenen Aufgaben. Der Tumortyp ergibt sich aus dem Ort, an dem die Krebszellen auftreten und welche Strukturen sie befallen. Zu den Haupttypen gehören:

• Gliome: Diese Tumoren gehen vom Hirnstützgewebe (Gliazellen) des ZNS aus. Astrozytome, Ependymome und Oligodendrogliome sind Untergruppen der Gliome.
• Embryonale Tumoren: Sie entstehen aus unreifen Gehirnzellen und betreffen überwiegend Kinder.
• Neurinome: Diese Tumoren gehen von Hirnnerven aus.
• ZNS-Lymphome: Sie entstehen durch Veränderungen der weißen Blutzellen (Lymphozyten).
• Keimzelltumoren: Ihr Ursprung liegt in den Keimzellen.
• Tumoren der Sellaregion: Diese Tumoren liegen im Bereich der knöchernen Schädelbasis (Sella turcica).

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) unterteilt Hirntumoren in vier Grade, wobei Grad I einem langsam wachsenden, gutartigen Tumor entspricht.

Diagnostik von Hirntumoren

Die Diagnosestellung beginnt in der Regel mit einer neurologischen Untersuchung, bei der Sehvermögen, Gehör, Gleichgewicht, Koordination und Reflexe überprüft werden. Bildgebende Verfahren spielen eine zentrale Rolle:

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• Magnetresonanztomographie (MRT): Dies ist das wichtigste diagnostische Verfahren zur Darstellung von Hirntumoren.
• Computertomographie (CT): Sie kommt zum Einsatz, wenn eine MRT nicht möglich ist.
• Positronen-Emissions-Tomographie (PET): Sie kann zusätzliche Informationen liefern, insbesondere zur Stoffwechselaktivität des Tumors.

Die Sicherung der Diagnose erfolgt in der Regel durch eine operative Gewebeentnahme (Biopsie). Die entnommene Gewebeprobe wird mikroskopisch und molekularpathologisch untersucht, um die Art der Zellen, den WHO-Grad und wichtige genetische Marker zu bestimmen.

Therapieoptionen bei inoperablen Hirntumoren

Wenn eine Operation aufgrund der Lage, Größe oder Infiltration des Tumors nicht möglich ist, stehen verschiedene andere Therapieoptionen zur Verfügung:

Strahlentherapie

Die Strahlentherapie wirkt lokal und kommt zum Einsatz, wenn der Tumor nicht mit ausreichendem Sicherheitsabstand entfernt werden kann oder aufgrund der Lage inoperabel ist. Sie zielt darauf ab, die Krebszellen abzutöten oder ihr Wachstum zu stoppen.

• Konventionelle Strahlentherapie: Sie reduziert in begrenztem Ausmaß das Risiko eines Rückfalls und wird oft erst bei einem weiteren Tumorwachstum nach der Operation eingesetzt.
• Protonentherapie: Dies ist ein modernes und besonders schonendes Verfahren zur Strahlentherapie von Hirntumoren. Sie ermöglicht eine präzisere Bestrahlung des Tumors, wodurch das umliegende gesunde Gewebe geschont wird. Das hat gerade bei der Bestrahlung von ZNS-Tumoren einen großen Vorteil. Dadurch, dass Gehirn-, Rückenmark-, Hör- und Sehstrukturen wenig oder sogar keine Strahlung abbekommen, werden potentielle Nebenwirkungen reduziert. Die Protonentherapie ist mit anderen Therapien kombinierbar und kann im Anschluss an eine Operation eingesetzt werden, um die Tumorzellen zu zerstören, die operativ nicht entfernt werden können.

Chemotherapie

Eine Chemotherapie wird angewandt, um die Krebszellen abzutöten oder ihre Vermehrung zu stoppen. Sie erfolgt systemisch, d.h. sie entfaltet sich im gesamten Körper. Zum einen kann sie vor der Operation (neoadjuvant) durchgeführt werden, um den Tumor im Vorfeld zu verkleinern.

• Temozolomid: Dieser Wirkstoff wird häufig in Kombination mit Strahlentherapie eingesetzt, insbesondere bei Glioblastomen.
• PCV-Schema: Bei oligodendroglialen Tumoren kommt auch primär eine Chemotherapie mit PCV (Procarbazin, CCNU, Vincristin) in Frage.

Tumor Treating Fields (TTF)

TTF sind elektrische Felder, die die Zellteilung der Tumorzellen stören. Über Klebepads auf der Kopfhaut wird ein elektrisches Feld erzeugt. TTF werden meist mit Chemotherapie kombiniert und können nach der Strahlentherapie angewendet werden.

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Laserablation

Die Neurochirurgie bietet die Behandlung von Gehirntumoren mit Laserenergie an. Hierfür nutzen die erfahrenen Operateure die schonende, hochpräzise Laserablationstechnologie Visualase, die seit Ende 2018 in Europa zugelassen ist. Mit der minimalinvasiven Visualase-Technologie können Gehirntumore wie die malignen Gliome und Metastasen schonend behandelt werden. Auch solche, die resistent gegen Bestrahlung sind und Tumore in Hirnregionen, die aufgrund ihrer Lage als inoperabel gelten. Auf Basis der Bildgebung legt der Operateur den Weg, den die Laser-Sonde durch das Gehirn ins Zielareal zurücklegen muss, fest und plant so computergestützt die Platzierung der Sonde. Sobald das pathologische Gewebe mit dem Laser-Licht in Kontakt kommt, steigt im Zielgebiet die Temperatur an und das Gewebe wird zerstört. Dadurch, dass der Patient während der Behandlung im MRT liegt, kann die Temperaturveränderungen im Gehirn in Echtzeit angezeigt und gesteuert werden. Die hochsensiblen Überwachungs- und Kontrollsensoren sorgen zudem dafür, dass die laser-diffundierende Faser keinesfalls zu warm wird und auch, dass ausschließlich das Gehirntumorgewebe entfernt wird.

Supportive Therapie und Palliativmedizin

Neben den spezifischen Behandlungen des Tumors ist die supportive Therapie von großer Bedeutung. Sie umfasst Maßnahmen zur Linderung von Symptomen wie Kopfschmerzen, Übelkeit, Krampfanfälle und neurologische Ausfälle. Palliativmedizinische Angebote können die Lebensqualität der Patienten und ihrer Angehörigen verbessern.

Klinische Studien

Die Teilnahme an klinischen Studien kann eine Möglichkeit sein, Zugang zu neuen und vielversprechenden Therapieansätzen zu erhalten.

Spezielle Tumorarten und ihre Behandlung

Pilozytisches Astrozytom

Pilozytische Astrozytome sind die häufigsten Gehirntumoren des Kindesalters. Die Therapie der Wahl besteht in der operativen Tumorentfernung. Nur bei inoperablem Rezidiv wird bestrahlt. Bei primär inoperablen Tumoren kommt eine lokale interstitielle Bestrahlung in Frage (Seed-Implantation = Brachytherapie).

Diffuses Astrozytom

Aufgrund des schlecht begrenzten Wachstums ist eine komplette operative Tumorentfernung meist unmöglich. Eine weitgehende Tumorresektion erscheint jedoch sinnvoll. Die konventionelle Strahlentherapie reduziert in begrenztem Ausmaß das Risiko eines Rückfalls. Sie wird oft erst bei einem weiteren Tumorwachstum nach der Operation eingesetzt. Wenn der Tumor nach Operation und Strahlentherapie weiteres Wachstum zeigt, kann auch der Versuch einer Chemotherapie unternommen werden.

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Anaplastisches Astrozytom

Die Therapie besteht aus einer Operation, gefolgt von einer Strahlentherapie oder Chemotherapie. Bei oligodendroglialen Tumoren kommt auch primär eine Chemotherapie mit PCV in Frage. Die Kombinationstherapie aus Strahlentherapie und Chemotherapie ist umstritten.

Glioblastom

Das Glioblastom ist der häufigste und bösartigste astrozytäre Tumor. Die Therapie umfasst die Operation mit nachfolgender lokaler Strahlentherapie. Zusätzlich wird heute eine Chemotherapie mit Temozolomid begleitend zur Strahlentherapie und anschliessend, in der Regel über weitere 6 Monate, eingesetzt. Die Prognose ist trotz intensiver Therapie ungünstig.

• MGMT-Promotor-Methylierungsstatus: Der MGMT-Promotor-Methylierungsstatus beeinflusst die Wirksamkeit der Chemotherapie.
• Forschung: Aktuelle Studien untersuchen neue Behandlungsansätze, wie die Hochsetzung der Strahlendosis in Kombination mit Bevacizumab, um die Lebenserwartung zu verbessern.

Das Glioblastom im Detail

Das Glioblastom (= Astrozytom WHO-Grad-IV) ist der häufigste hirneigene Tumor des erwachsenen Menschen. Es entsteht meist innerhalb weniger Monate aus den Stützzellen des Nervensystems, den Gliazellen. Aufgrund der bunten Schnittfläche mit Einblutungen und Nekrosen (Gewebsuntergang) wird es auch als Glioblastoma multiforme bezeichnet. Am häufigsten betroffen sind Patientinnen und Patienten zwischen dem 50. und dem 70. Lebensjahr. Nach der WHO-Klassifikation der Tumoren des Nervensystems entspricht das Glioblastom dem WHO-Grad-IV. Das bedeutet Folgendes: Der Tumor verhält sich biologisch sehr bösartig und wächst schnell. Zu seiner Behandlung bedarf es einer operativen Entfernung der sichtbaren Tumoranteile (einer makroskopischen Resektion) sowie einer anschließenden Strahlen- und Chemotherapie.

Das Glioblastom „zersetzt“ mit seinen Zellen das umgebende, normale Gehirn und kann nicht vollständig auf Zellebene entfernt werden. Deshalb kommt es regelhaft zu Rezidiven, d. h., der Tumor wächst trotz makroskopisch vollständiger Entfernung - also der operativen Entfernung aller sichtbaren Tumoranteile - nach. Aktuell liegt die Lebenserwartung bei einem Glioblastom mit der üblichen Therapie bei ca. 15 Monaten. Sie kann jedoch individuell erheblich abweichen. So wurde durch die aktuelle Therapie die Zwei-Jahres-Überlebensrate verdoppelt.

Die Chemotherapie erfolgt bei einem Glioblastom zunächst flankierend zur Strahlentherapie. Der Wirkstoff Temozolomid wird dabei in Tablettenform zu Hause eingenommen. Er wird meist relativ gut vertragen - es kommt nicht zum Haarausfall, meist lediglich zu Müdigkeit und Übelkeit, in seltenen Fällen zu Veränderungen des Blutbildes.

Nach Entfernung des Tumors beginnt eine Strahlentherapie, die verbliebene Glioblastomzellen abtöten soll. Wichtig ist eine möglichst zielgerichtete Bestrahlung, damit wenig gesunde Zellen beschädigt werden. In der Regel dauert eine Bestrahlung sechs Wochen, was insgesamt ca. 30 Sitzungen an allen Werktagen in diesem Zeitraum bedeutet.

Wer an einem Glioblastom erkrankt ist, hat möglicherweise mit einigen körperlichen sowie psychischen Beschwerden und Nebenwirkungen zu kämpfen. Daher unterstützt man die Glioblastompatientinnen und -patienten dabei, mit ihren Symptomen besser zurechtzukommen, Stress zu verringern und einen gesundheitsfördernden Lebensstil zu erreichen. Es erfolgt eine Aufklärung über therapeutische Alternativen und die Behandlung von Nebenwirkungen, etwa Ödeme. Außerdem gehört die Vorbeugung von Thrombosen und Lungenembolien zu den notwendigen Ergänzungen der Tumortherapie.

Das Ziel der Operation eines Glioblastoms besteht darin, den Tumor möglichst vollständig zu entfernen, um die Überlebenszeit maximal zu verbessern. Bedingt durch die mikrochirurgische Resektion kann gewebeschonend gearbeitet werden.

• Die Neuronavigation (intraoperativ verfügbares 3D-Modell des Kopfes anhand einer MRT) erleichtert den gezielten Zugang und ermöglicht eine Resektionskontrolle.
• Die Markierung des Tumors mit einem Fluoreszenzfarbstoff (5-Aminolävulinsäure, 5-ALA) erlaubt es, vitales Tumorgewebe von umgebendem, normalem Gewebe zu unterscheiden.
• Die Ultraschalldissektion ermöglicht ein sehr schonendes, schichtweises Abtragen des Tumors.

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