Die arterielle Hypertonie, auch bekannt als Bluthochdruck, ist eine der häufigsten internistischen Erkrankungen und ein bedeutender Risikofaktor für die Entstehung eines Schlaganfalls. Die Höhe des Blutdrucks und die Dauer der Hypertonie korrelieren signifikant mit dem kardiovaskulären Risiko. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen von hohem Blutdruck in Verbindung mit neurologischen Ausfällen, wobei auch die Rolle von Nierenerkrankungen und anderen Faktoren berücksichtigt wird.
Bluthochdruck: Ein stiller Risikofaktor
Bluthochdruck ist oft eine stille Gefahr, da er in vielen Fällen unbemerkt bleibt und die Gefäße schleichend schädigt. Allein in Deutschland haben schätzungsweise 20 bis 30 Millionen Menschen einen zu hohen Druck in den Blutgefäßen.
Der Zusammenhang zwischen Bluthochdruck und Nierenerkrankungen
Die arterielle Hypertonie steht in einem engen wechselseitigen Verhältnis mit der chronischen Nierenerkrankung (CKD). Studien schätzen, dass 10-15 % der Menschen in westlichen Industrieländern an CKD leiden. Europaweit besteht die höchste Prävalenz der CKD in Nordostdeutschland (ca. 17 %).
Die Rolle der Nierenfunktion
Die Nieren spielen eine zentrale Rolle bei der Ausscheidung von Stoffwechselprodukten. Diese Ausscheidung wird vorwiegend durch die glomeruläre Filtration großer Flüssigkeitsmengen, dem Primärharn, mit den darin gelösten Substanzen ermöglicht. Im Tubulussystem der Nieren werden die für den Körper wichtigen Substanzen wie Glukose, Aminosäuren, Elektrolyte zurückgewonnen.
Beurteilung der Nierenfunktion
Das Ausmaß der Nierenschwäche wird durch die sogenannte glomeruläre Filtrationsrate (GFR) bestimmt. Im klinischen Alltag wird die Nierenfunktion meist durch die Serumkonzentration der Markersubstanz Kreatinin abgeschätzt. Es wird aktuell empfohlen, zusätzlich zur Kreatininbestimmung die GFR mit einer empirischen Formel als eGFR („estimated GFR“) zu berechnen (KDIGO 2013). Die eGFR aus der MDRD-Formel, in die Alter, Rasse und Geschlecht eingehen, wird mittlerweile von vielen Labors automatisch berechnet.
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Urindiagnostik
Die Urindiagnostik ist ein wesentliches diagnostisches Verfahren in der Nephrologie. Basis der Urindiagnostik sind Streifentests zur semiquantitativen Bestimmung von Eiweiß sowie Erythrozyten und Leukozyten. Zur Basisdiagnostik, Einteilung und Prognose der CKD gehört heute die Quantifizierung der Albuminausscheidung.
Proteinurie und Mikroalbuminurie
Die Proteinurie ist ein häufiges Leitsymptom von Nierenerkrankungen und von großer diagnostischer und prognostischer Bedeutung. Sie ist ein eigenständiger pathogenetischer Faktor in der Progression von Nierenerkrankungen, und Art und Menge der Proteine können Rückschluss auf die zugrunde liegende Nierenerkrankung geben. Anstelle der Mikroalbuminurie wird heute der Begriff der Albuminurie, ausgedrückt als „Albumin-Kreatinin-Ratio“ (ACR), verwendet. Die ACR ist u. a. Grundlage der Stadieneinteilung der CKD.
Bildgebende Verfahren
Sonografie und Duplexsonografie sind die zentralen bildgebenden Verfahren in der Nephrologie. Zu jeder Untersuchung gehört zunächst die Angabe der Nierengröße und der Parenchymbreite, da sie Auskunft über die Chronizität der Nierenerkrankung geben können. Die Duplexsonografie ermöglicht dem geübten Untersucher Aussagen über das Ausmaß und die funktionelle Bedeutung einer Nierenarterienstenose (NAST).
Nierenbiopsie
Die Nierenbiopsie ist das invasivste diagnostische Verfahren in der Nephrologie. Es dient der exakten Diagnosestellung von Nierenerkrankungen, insbesondere von Systemerkrankungen und genetischen Erkrankungen. Die Histologie kann Informationen über die Aktivität oder Chronizität der Erkrankung geben und dient der Therapiefestlegung und Prognoseabschätzung.
Akute Nierenschädigung (AKI)
Jede diagnostizierte GFR-Verminderung (Niereninsuffizienz) muss ätiologisch geklärt werden. Das akute Nierenversagen wird heute in der wissenschaftlichen Literatur als akute Nierenschädigung (AKI, „acute kidney injury“) bezeichnet. Es ist definiert als rasche Abnahme der Nierenfunktion mit einem Anstieg des Serumkreatinins um >0,3 mg/dl oder >50 % des Ausgangswertes innerhalb von 48 Stunden oder einer Reduktion des Urinvolumens von weniger als 0,5 ml/kg KG und h (entspricht Grad 1 von 3 der AKIN-Klassifikation des AKI) (Mehta et al. 2007). Obwohl das AKI in den meisten Fällen reversibel ist (ca. 95 %), liegt seine entscheidende Bedeutung darin, dass bereits geringe Anstiege des Serumkreatinins zu einer erheblichen Steigerung der Mortalität führen können.
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Ursachen und Symptome des AKI
Die Einteilung des AKI erfolgt aus pathogenetischen Gesichtspunkten in ein prärenales, intrarenales und postrenales Nierenversagen. Die häufigste Form ist hämodynamisch-funktionell durch eine renale Hypoperfusion z. B. bei Volumendepletion, Sepsis und Hypotonie. Symptome des akuten Nierenversagens können eine verminderte Urinausscheidung mit Volumenhypertonie und Ödemen sein. Bei schwereren Verläufen entwickeln sich Urämiesymptome wie Übelkeit, Erbrechen, Verwirrtheit und Lethargie und häufig auch Luftnot im Rahmen einer Hyperhydratation oder der begleitenden metabolischen Azidose.
Kontrastmittelinduziertes Nierenversagen
Die intravasale Verabreichung jodhaltiger Röntgenkontrastmittel kann zu einer - meist reversiblen - Verschlechterung der Nierenfunktion führen. Eine kausale Therapie des kontrastmittelinduzierten Nierenversagens existiert nicht. Sämtliche Maßnahmen beschränken sich auf die Prophylaxe.
Chronische Nierenerkrankung (CKD)
Nach einer gängigen Definition der KDIGO-Leitlinien (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) wird die chronische Nierenerkrankung (CKD) definiert als eine über mehr als 3 Monate bestehende Störung der Nierenstruktur oder Funktion (KDIGO 2013). Die Klassifikation der CKD erfolgt nach Art der Nierenerkrankung, Schwere des Funktionsverlustes (G1-5) und dem Ausmaß der Albuminurie (A1-3).
Ursachen und Symptome der CKD
Zahlreiche Nierenerkrankungen, ob angeboren oder erworben, münden in eine CKD mit progredientem Nierenversagen. Am häufigsten führen gegenwärtig der Diabetes mellitus, vaskulär-hypertensive Schäden, chronisch tubulointerstitielle Nephropathien und die polyzystische Nierenerkrankung (PKD) zum terminalen Nierenversagen. In frühen Stadien bleibt die CKD meist symptomlos, jedoch nicht folgenlos. Bereits bei einer leichten Einschränkung der GFR (Stadium 1-2) konnten deutlich mehr kardiovaskuläre Ereignisse nachgewiesen werden.
Medikamentendosierung bei CKD
Im klinischen Alltag wird zu selten beachtet, welchen Einfluss die „Nierenschwäche“ (also die Reduktion der GFR) auf die Pharmakokinetik hat. Renal eliminierte Arzneimittel müssen in ihrer Dosis der Nierenfunktion angepasst werden, da deren Halbwertszeit umgekehrt proportional zur Clearance ist. Zahlreiche Antibiotika, Immunsuppressiva, aber auch Digoxin oder Lithium erzeugen bei fehlender Dosisanpassung z. T. schwere Nebenwirkungen.
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Bluthochdruck bei Multipler Sklerose (MS)
Forscher der Case Western Reserve University in Cleveland (USA) fanden heraus, dass Patienten mit Multipler Sklerose (MS) ein um 48 Prozent erhöhtes Risiko für Bluthochdruck haben wie der Durchschnitt der Bevölkerung. Bluthochdruck kann die Blut-Hirn-Schranke stören, die bei MS ohnehin beschädigt ist. Eine Studie von Wissenschaftlern aus Argentinien zeigt, dass Bluthochdruck entscheidenden Einfluss auf das Gehirn bei MS nimmt, was sich auch in einem größeren Ausmaß der Behinderungen niederschlägt.
Neurologische Notfälle und Bluthochdruck
Viele neurologische Notfälle gehen in der Akutsituation mit deutlich erhöhten Blutdruckwerten einher. Die arterielle Hypertonie stellt einen der wichtigsten vaskulären Risikofaktoren dar. Neben den direkten vaskulären Auswirkungen auf das Gefässsystem führt die arterielle Hypertonie in der Folge zu diversen potenziellen Endorganschädigungen, unter anderem kardial, renal und zerebral. Neurologische Endorganschädigungen sind dabei sehr häufig: Die aktuelle mediane Inzidenz für den Schlaganfall liegt bei etwa 250 pro 100000 Einwohnern pro Jahr. Auch Demenzen sind häufig mit Hypertonie assoziiert.
Psychische Gesundheit und Bluthochdruck
Ein etwas erhöhter Blutdruck kann mit weniger depressiven Symptomen, größerem Wohlbefinden und geringerer emotionsbezogener Gehirnaktivität verbunden sein. Die ForscherInnen vom MPI CBS haben in ihrer Studie die Beziehung zwischen psychischer Gesundheit, höherem Blutdruck und Bluthochdruck bei Mitte 60-Jährigen tiefgehend analysiert, anhand umfangreicher psychologischer, medizinischer und bildgebender Daten aus der älteren Bevölkerung. Interessanterweise finden die WissenschaftlerInnen außerdem, dass ein drohender Bluthochdruck (Hypertonie) mit einer schlechteren psychischen Gesundheit zusammenhängt, und zwar schon Jahre bevor die Hypertonie diagnostiziert wird.
Hypertensiver Notfall
Ein hypertensiver Notfall liegt vor, wenn hohe Blutdruckwerte mit Symptomen wie Schmerzen im Brustkorb, Atemnot oder verschwommenem Sehen einhergehen. In diesem Fall muss sofort die Rettungsleitstelle über die 112 alarmiert werden. Im schlimmsten Fall kann es unter anderem zu einem Schlaganfall oder zum Versagen der Autoregulation im Gehirn kommen mit einer Erweiterung der Arterien im Gehirn und einem Hirnödem.
Therapie des hypertensiven Notfalls
Die medikamentöse Blutdrucksenkung erfolgt in der Regel mit Urapidil 10mg iv. alle 5-10 min. Weitere Diagnostik ist abhängig von Endorganschaden/Symptomatik (z.B. CCT bei Vigilanzminderung, Echokardiografie bei kardialen Beschwerden, etc.).
Asymptomatische Hypertonie
Ist ein gemessener Wert merklich erhöht (über 200/100 mmHg), aber sind keine Beschwerden oder nur leichte Symptome wie unspezifische Kopfschmerzen und Schwindel vorhanden, ist es oftmals ausreichend, wenn sich die Betroffenen zunächst hinlegen und Ruhe bewahren. Nach etwa 15 bis 30 Minute sollte der Blutdruck nochmal nachgemessen werden. Meist wird sich der Blutdruck dann bereits spontan wieder gebessert haben.
Ambulante Diagnostik und Therapie
Wichtig ist, nicht aufgrund einer einzigen Messung in der Notaufnahme „art. Hypertonie“ diagnostizieren. Empfohlene (ambulante) Diagnostik für Endorganschäden: Bei Erstdiagnose: Labor mit Na, K, Kreatinin und GFR, Lipidstatus, Nüchternglukose, HbA1c, Urinstatus mit Mikroalbuminurie. Ab „Hypertonie Grad I“ (140/90mmHg bis 160/100mmHg) wird ambulanter Beginn mit Therapie empfohlen. Mittel der ersten Wahl für ambulante Therapie bei Hypertonie: Hypertonie Grad I ohne zusätzliche kardiovask. Risikofaktoren → Monotherapie mit ACE-Hemmer oder AT-II-Blocker ("Sartane") oder Kalziumkanalblocker oder Thiazide.
Sekundäre Hypertonie
Hypertonie kann auch aufgrund einer anderen Erkrankung entstehen (sekundäre Hypertonie). Daran sollte man denken bei Patient:innen <30 Jahre oder rasche medikamentöse Eskalation <40 Jahren, plötzlichem Beginn (auch bei >60 Jahre), höhergradiger diastolischer Hypertonie >105mmHg oder Therapieresistenz trotz ≥3-fach Therapie (inkl. Diuretikum).
Prävention und Management von Bluthochdruck
Bluthochdruckpatientinnen und -patienten, aber auch gesunde Menschen, sollten regelmäßig Ihre Blutdruckwerte kontrollieren. Neben dem regelmäßigen Messen sind konsequente nichtmedikamentöse Maßnahmen - also Lebensstiländerungen - wichtig, um Entgleisungen des Blutdrucks zu verhindern. Eine gute Einstellung des Blutdrucks baut auf einer kontinuierlichen (regelmäßigen) Einnahme einer fest angesetzten Medikation auf, bei der sowohl feste Einnahmezeiten als auch die jeweilige Dosis festgelegt sind. Entsprechend den aktuellen europäischen Blutdruckleitlinien aus dem Jahr 2018 wird für die meisten Hochdruckpatienten im Alter unter 65 Jahren ein Blutdruckzielkorridor von 120 bis 130 mmHg systolisch und von 70 bis 80 mmHg diastolisch bei Praxisblutdruckwerten gefordert. Bei Patienten im Alter über 65 Jahren liegt das Blutdruckziel bei 130 bis 139 mmHg systolisch und 70 bis 80 mmHg diastolisch.
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