Das Glaukom, umgangssprachlich auch als Grüner Star bekannt, umfasst eine Gruppe von Augenerkrankungen, die in fortgeschrittenen Stadien zur Schädigung der Nervenzellen der Netzhaut (Retina) und des Sehnervs führen können. Unbehandelt kann dies zu einer fortschreitenden Beeinträchtigung des Sehvermögens bis hin zur Erblindung führen. Diese tückische Krankheit verläuft oft über Jahre unbemerkt, da sie in der Regel keine Schmerzen verursacht und das Auge äußerlich unauffällig erscheint.
Die Tücke des Glaukoms
Viele Menschen bemerken die Erkrankung erst in späteren Stadien, wenn erhebliche Beeinträchtigungen des Sehvermögens im Sichtbereich auftreten. Die Gesichtsfeldausfälle werden oft erst mit vorangeschrittener Erkrankung als Sehstörung wahrgenommen. Leider sind die Schädigungen der Netzhaut, die mit den Gesichtsfeldausfällen einhergehen, irreversibel. Das Glaukom ist eine der häufigsten Erblindungsursachen in den westlichen Industrienationen.
Verbreitung und Risikofaktoren
In Europa und den USA sind etwa 2 % aller Menschen über 40 Jahre am Glaukom erkrankt. Weltweit wird geschätzt, dass etwa 67 Millionen Menschen einen manifesten Glaukomschaden haben, wobei ein Zehntel von ihnen erblinden wird, weil die Krankheit nicht rechtzeitig diagnostiziert wurde. Das Risiko, an einem Glaukom zu erkranken, steigt mit zunehmendem Lebensalter. Es tritt einschließlich seiner Vorstufen bei gut 2,4 % aller Personen ab dem 40. Lebensjahr auf. Jenseits des 75. Lebensjahres liegt die Häufigkeit bereits zwischen 7 und 8 %.
Abgrenzung zum Grauen Star (Katarakt)
Im Gegensatz zum Grauen Star (Katarakt), bei dem sich die Linse trübt und der Patient eine fortschreitende Sehverschlechterung bemerkt, verläuft das Glaukom oft ohne Symptome und betrifft auch jüngere Menschen ab etwa 40 Jahren. Geschädigt werden die nervalen Strukturen, d.h. die Netzhaut und der Sehnerv, was zu Ausfällen im Gesichtsfeld führt. Wenn der Betroffene den Verlust der Sehfunktion selbst wahrnimmt, ist die Schädigung des Sehnervs schon weit fortgeschritten.
Diagnose und Risikofaktoren
Ein Glaukomschaden lässt sich leider nicht wieder rückgängig machen. Ist ein typischer Schaden durch eine augenärztliche Untersuchung nachgewiesen, dann ist man mit Sicherheit an einem Glaukom erkrankt. Aber auch ohne die Manifestation eines Netzhautschadens kann bereits eine glaukomatöse Erkrankung vorliegen, wenn bestimmte Risikofaktoren und Kriterien festgestellt sind.
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Der Augeninnendruck im Fokus
Lange Zeit wurde das Glaukom allein über das Vorliegen eines erhöhten Augeninnendrucks definiert. Ein erhöhter Augeninnendruck von über 21 mmHg galt lange als Synonym für das Glaukom. Als Patienten wurden damals nur jene Menschen eingestuft, deren Augeninnendruck jenseits der Grenze von 21 mm Hg lagen. Bei diesen wurde eine Glaukomtherapie eingeleitet. Obwohl der erhöhte Augeninnendruck nach wie vor einer der wichtigsten Risikofaktoren ist, musste dieses Verständnis der Erkrankung reformiert werden.
Multifaktorielle Erkrankung
Heute wird das Glaukom als eine multifaktorielle Erkrankung verstanden, die neben der augenärztlichen Beurteilung der Anatomie und Funktion des Auges eine Vielzahl von Risikofaktoren berücksichtigt. Dazu gehören Abweichungen von der normalen Durchblutung des Sehnervs und der Retina, sowie andere bestehende Erkrankungen wie z.B. das vasospastische Syndrom. Lebensgewohnheiten, Beruf und Ernährung haben nach heutiger Kenntnis keinen bedeutenden Einfluss auf die Entstehung eines Glaukoms. Bei einem bereits vorhandenen Glaukom stellt jede Form von Nikotinkonsum eine zusätzliche Gefährdung dar.
Symptome und Gesichtsfeldausfälle
Die späten Stadien einer Glaukomerkrankung sind gekennzeichnet durch Ausfälle im Gesichtsfeld. Das Gesichtsfeld ist der Bereich der Außenwelt, den man, ohne das Auge zu bewegen, wahrnimmt. Beim Glaukom treten in dem Bild, das in unserem Gehirn von der Außenwelt entsteht, inselförmige „blinde Flecken“ auf. Zunächst beschränken sich die Ausfälle auf den Randbereich des wahrgenommenen Bildes, sie treten meist punktuell oder bogenförmig auf. Auch in frühen Stadien entstehen bereits Ausfälle im Gesichtsfeld, die Betroffene jedoch meist selbst noch nicht erkennen, da das okuläre Nervensystem und das Sehzentrum diese Ausfälle verschleiern.
Die Rolle des Gehirns
Obwohl Objekte der Umwelt gar nicht mehr wahrgenommen werden, ergänzt das Gehirn die fehlenden Informationen anscheinend logisch. Mithilfe diagnostischer Methoden zur Bestimmung des Gesichtsfeldes (Perimetrie) kann der Augenarzt schon frühzeitig Ausfälle im Gesichtsfeld nachweisen oder ausschließen.
Schädigung von Netzhaut und Sehnerv
Bei einem Glaukomschaden sind zentrale Organstrukturen des Auges geschädigt, die wesentlich für die Sehleistung sind, die Netzhaut (Retina) und der Sehnerv. Netzhaut und Sehnerv bilden das Bindeglied zum Gehirn. Das in das Auge einfallende Licht wird durch die Hornhaut und Linse gebrochen und auf die Netzhaut projiziert. Die Netzhaut kleidet das kugelförmige Innere des Augapfels wie eine Leinwand aus.
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Aufbau der Netzhaut
Die Netzhaut selbst besteht aus drei Schichten von Nervenzellen. Ganz unten liegen die Photorezeptorzellen (Zapfen und Stäbchen), welche Lichtimpulse in Nervenimpulse umsetzen können. Die Nervenimpulse werden von den Rezeptorzellen über die bipolaren Zellen an die Ganglienzellen weitergegeben. Mit einer Verschaltung der Zellschichten findet schon eine erste „Bildbearbeitung“ statt.
Der Sehnervenkopf (Papille)
Blickt der Arzt mit der Spaltlampe oder Funduskamera durch die Pupille direkt in das Auge, dann sieht er den gesamten Augenhintergrund. In der Mitte des Bildes liegt die Makula, auf die das durch die Hornhaut und Linse einfallende Licht fokussiert wird. Die Randbereiche der Netzhaut dienen dem peripheren Sehen. An der Papille werden die feinen Axone gebündelt und bilden den Sehnervenkopf, den ersten Abschnitt des Sehnerven, der hier aus dem Auge austritt und den Seheindruck zum Sehzentrum im Gehirn weiterleitet.
Veränderungen der Papille bei Glaukom
Im Verlauf einer glaukomatösen Erkrankung des Auges werden die Nervenfasern der Netzhaut und der Sehnerv geschädigt. Einzelne Axone und größere Axonbündel sterben ab und dies verändert die Form der Papille, des Sehnervenkopfes. Es entsteht eine tiefe trichterförmige Ausformung, die sogenannte Exkavation, denn die verbliebenen Axone füllen die Austrittsstelle nicht mehr vollständig aus. Im Fundusbild des Augenhintergrunds ist diese Schädigung ebenfalls zu erkennen. Mit jedem Ausfall eines Nervenfaserbündels werden die Impulse der verbundenen Rezeptorzellen nicht mehr weitergeleitet und dies ist der Grund für die Ausfälle im Gesichtsfeld.
Mechanismen der Schädigung
Es gibt zwei wesentliche Mechanismen, die zu einer Schädigung der Retina und des Sehnerven führen können:
Erhöhter Augeninnendruck (IOD)
Der Augeninnendruck (auch „intraokularer Druck“ genannt, Abk. IOD) ist der Druck im Inneren des Auges. Er wird in mmHg gemessen und beträgt in Normalbereich 10 bis 21 mmHg. Der Augeninnendruck ist nicht einfach gegeben, sondern das Auge muss diesen Druck fortwährend selbst aufbauen und regulieren. Dazu produziert es Wasser - sogenanntes Kammerwasser - das im Inneren des Auges abgegeben wird und an bestimmten Stellen wieder aus dem Auge abfließt. Neben dem Druckaufbau dient das Kammerwasser auch der Versorgung aller Strukturen des Auges, die lichtdurchlässig und deshalb nicht mit Blutgefäßen durchzogen sind.
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Die Rolle des Kammerwassers
Das Innere des Auges ist in drei miteinander verbundene Hohlräume aufgeteilt: die vordere Augenkammer, die hintere Augenkammer und den Glaskörperraum. Die beiden Augenkammern sind mit dem Kammerwasser gefüllt. Der Glaskörperraum enthält den Glaskörper, eine geleeartige klare Flüssigkeit, die auch von dem Kammerwasser erhalten wird. Das Auge regelt den Augeninnendruck durch die Produktion des Kammerwassers und durch dessen Abfluss über ein Kanalsystem, das nahe der Vorderkammer gelegen ist. Normalerweise bleibt so immer ein relativ konstanter Druck im gesamten Augeninneren erhalten.
Hochdruckglaukome
Bei den sogenannten Hochdruckglaukomen, die sehr häufig vorkommen, ist der Augeninnendruck erhöht und dieser „Überdruck“ kann den Sehnerv und die Netzhaut schädigen.
Ursachen für erhöhten Augeninnendruck
Erhöhungen des Augeninnendrucks beruhen auf Störungen des Kammerwasserabflusses oder des Kammerwasserflusses. Das Gleichgewicht von Produktion und Abfluss des Kammerwassers wird beeinträchtigt. Die Abflussstörung verursacht einen Druckanstieg, da unter normalen Druckverhältnissen weniger Kammerwasser aus dem Auge abfließen kann als produziert wird. Der Fluss und Abfluss des Kammerwassers kann aus mehreren Gründen gestört sein. Es ist möglich, dass der Bereich der Abflusskanäle verengt ist (wie z.B. beim akuten Winkelblockglaukom ) oder die Abflusskanäle durch Plaques und Ablagerungen verschlossen sind (wie z.B. beim chronischen Offenwinkelglaukom ) oder der Durchfluss des Kammerwassers zwischen Linse und Regenbogenhaut durch die Pupille blockiert ist (wie z.B. beim Ziliarblockglaukom ).
Auswirkungen des erhöhten Augeninnendrucks
Ein erhöhter Augeninnendruck oder stark schwankende Druckwerte mit hohen Druckspitzen belasten den empfindlichen Sehnerv. Es besteht dann die Gefahr, dass die Nervenzellen des Sehnervens und der Netzhaut degenerieren. Durch die Druckbelastung werden die Axone verletzt (traumatisiert) und in ihrer Kontinuität unterbrochen. Der axoplasmatische Fluss, eine Grundlage der Stoffwechselfunktion eines Axons, wird unterbrochen und das Axon degeneriert. In Folge zerfallen Nervenfaserbündel und es entsteht eine tiefe Exkavation des Sehnervenkopfes, der Papille.
Individuelle Druckempfindlichkeit
Bei der Entstehung eines Glaukoms spielt die individuelle Druckempfindlichkeit des Patienten eine große Rolle. Die Wahrscheinlichkeit eines Sehnervenschadens ist umso größer, je weiter der Augeninnendruck die Grenze von 21 mmHg überschreitet. Ein Patient mit einem Augeninnendruck von 35 mmHg wird mit einer mehr als fünffach erhöhten Wahrscheinlichkeit an einem Glaukom erkranken als ein Mensch mit einem Augeninnendruck von 23 oder 24 mmHg.
Okuläre Hypertension
Der okuläre Hochdruck (Hypertension) ist definitionsgemäß keine Krankheit und eigentlich auch keine Glaukomform. Sie liegt dann vor, wenn bei einem Patienten regelmäßig Augeninnendruckwerte von mehr als 21 mmHg gemessen werden, die jedoch nicht mit klinischen Symptomen des Glaukoms einhergehen, also ohne eine Exkavation und anderen Auffälligkeiten des Sehnervs und ohne Einschränkungen des Gesichtsfeldes. Eine große wissenschaftliche Studie, die Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS), hat eine jährliche Konversionsrate (= der Übergang von einer Okulären Hypertension zu einem manifesten Glaukom) von immerhin 2 % in diesem Personenkreis nachgewiesen. Patienten mit einem Augeninnendruck von mehr als 26 mmHg und besonders dünner Hornhaut entwickelten in 7 % der Fälle binnen eines Jahres ein Glaukom mit sichtbaren Schädigungen der Papille.
Vaskuläre Faktoren
Im heutigen Verständnis des Glaukoms und der Therapie der Krankheit werden insbesondere vaskulären Faktoren, also Umständen, die mit der Durchblutung des Auges zusammenhängen, eine hohe Bedeutung zugemessen. Ziel der medikamentösen Glaukomtherapie ist es deshalb, den erhöhten Augeninnendruck zu senken und gleichzeitig eine Verbesserung der Durchblutung des Sehnerven und der Netzhaut zu bewirken.
Formen des Glaukoms
Es gibt unterschiedliche Formen der Glaukomerkrankung:
Primär chronisches Offenwinkelglaukom (PCOWG)
Wenn allgemein in Deutschland von Glaukom gesprochen wird, spricht man vom sogenannten primär chronischen Offenwinkelglaukom (PCOWG). Alternativ wird auch vom Glaucoma chronicum simplex oder auch -etwas salopp- vom Offenwinkelglaukom gesprochen. Beim primär chronischen Offenwinkelglaukom ist der Abfluss im Trabekelmaschenwerk gestört, was zu einer Erhöhung des Augeninnendruckes führt.
Okuläre Hypertension
Bei der okulären Hypertension besteht ein erhöhter Augeninnendruck über 21 mmHg, ohne dass jedoch eine Schädigung des Sehnervens eingetreten ist. Das heißt, das Auge ist gegen den Augeninnendruck widerstandsfähiger als andere Augen.
Normaldruckglaukom
Beim Normaldruckglaukom besteht ein Augeninnendruck, der sich immer im Normbereich befindet. Das heißt, die Patienten haben nie höhere Augendruckwerte als 21 mmHg, haben aber trotzdem einen Glaukomschaden entwickelt.
Winkelblockglaukom
Beim Winkelblockglaukom handelt es sich in der Regel um ein sogenanntes akutes Winkelblockglaukom, das heißt, es kommt akut zu einer Verlegung des Abflussweges. Durch die akute Abflussstörung kommt es zur Drucksteigerung auf 60 mmHg oder höher.
Pseudoexfoliationsglaukom
Beim Pseudoexfoliationsglaukom handelt es sich um ein sogenanntes sekundäres Offenwinkelglaukom. Dabei wird in dem Auge eine staubähnliche Substanz produziert, die sich auf der Linsenvorderfläche und in den Abflusswegen ablagert.
Pigmentdispersionsglaukom
Das Pigmentdispersionsglaukom ist ebenfalls ein sekundäres Offenwinkelglaukom. Betroffen sind in der Regel jüngere Männer. Bei dieser Erkrankung wird das Pigment von der Rückfläche der Iris vom Halteapparat der Linse abgescheuert.
Vaskuläres Glaukom
Bei allen Erkrankungen, bei denen es zu einer verminderten Durchblutung des Auges oder zu einem Sauerstoffmangel des Auges kommt, werden im Auge neue Blutgefäße gebildet. Diese Blutgefäße entwickeln sich jedoch an Stellen, wo sie normalerweise nicht hingehören.
Diagnose des Glaukoms
Da es sich beim Glaukom um eine Erkrankung des Sehnerven handelt, muss der Sehnerv untersucht werden, um die Diagnose Glaukom stellen zu können. Der Sehnervenkopf (Papille) zeigt bei der Glaukomerkrankung Veränderungen, die für diese Erkrankung typisch sind. So kommt es zu einer Ausdünnung der Nervenfasern, die in der Netzhaut und im Bereich des Sehnervenkopfes erkannt werden können.
Moderne Medizintechnik
Dank modernster Medizintechnik (HRT, GDxPRO, OCT) können diese Veränderungen bereits in sehr frühen Stadien der Erkrankung erkannt werden, weit bevor das Auge funktionelle Schäden aufweist. Zusätzlich sollten bei einem Glaukomverdacht alle Risikofaktoren, insbesondere der Augeninnendruck und die Hornhautdicke bestimmt werden.
Untersuchungsmethoden
- Spaltlampenuntersuchung: Der Augenarzt kann durch das Untersuchungsmikroskop (Spaltlampe) den Augenhintergrund, insbesondere den Sehnervenkopf und die Nervenfaserschicht beurteilen.
- HRT (Heidelberg Retina Tomograph): Ein Laserscanner, mit dem die Oberflächenkonfiguration des Sehnervenkopfes im hundertstel Millimeterbereich dreidimensional dargestellt werden kann.
- GDxPRO: Ein Laserpolarimeter, mit dem die Dicke der Nervenfaserschicht bestimmt werden kann.
- OCT (Optische Kohärenztomographie): Kann die unterschiedlichen Netzhautschichten hoch auflösend darstellen.
- Tonometrie: Messung des Augeninnendrucks mit dem Applanationstonometer nach Goldmann.
- Pachymetrie: Berührungslose Messung der Hornhautdicke.
- Perimetrie: Untersuchung des Gesichtsfeldes.
Risikofaktoren für die Entstehung eines Glaukoms
- Erhöhter Augeninnendruck
- Dünne Hornhaut
- Höheres Lebensalter
- Glaukom in der Familie
- Hohe Kurzsichtigkeit
- Schlechte Durchblutung des Sehnerven
- Starkes Schnarchen
Behandlung des Glaukoms
Die Behandlung des Glaukoms besteht in der Regel aus der Senkung des Augeninnendruckes.
Medikamentöse Therapie
Es wird zunächst versucht, mit Augentropfen den Augeninnendruck zu senken. Es gibt eine Vielzahl von unterschiedlichen Tropfen, um den Augeninnendruck zu senken. Prinzipiell kann dazu entweder der Abfluss verbessert oder die Kammerwasser-Produktion reduziert werden. In der Regel wird die Behandlung zunächst mit nur einem Augentropfpräparat begonnen (ein Wirkstoff). Sollte die Senkung des Augeninnendruckes mit diesem einen Präparat nicht ausreichen, können auch mehrere Wirkstoffe kombiniert werden.
Selektive Lasertrabekuloplastik (SLT)
Alternativ kann auch erwogen werden, mit Hilfe eines milden Laserverfahrens (selektive Lasertrabekuloplastik) den Abfluss des Auges zu verbessern und somit den Augeninnendruck zu senken. Bei der selektiven Lasertrabekuloplastik wird das Trabekelmaschenwerk mit einem Laserstrahl belichtet.
Operative Therapie
- Trabekulektomie: Hierbei wird eine Art Überdruckventil in die Augenwand präpariert.
- Drainageimplantat: Bei dieser Operation wird ein winziges Silikonschläuchlein in die Vorderkammer eingeführt, über das die Flüssigkeit aus dem Auge abfließen kann.
- Zyklophotokoagulation: Mit Hilfe eines Laserstrahls wird der Ziliarkörper (die Drüse, die die Flüssigkeit im Auge produziert) verödet.
Risikofaktoren und Vorsorge
Da unterschiedliche Faktoren zu der Entstehung eines Glaukoms beitragen können, ist es wichtig, mögliche Risikofaktoren zu bestimmen.
Augeninnendruck
Der Augeninnendruck ist der wichtigste Risikofaktor für ein Glaukom. Da der Augeninnendruck im Tagesverlauf schwankt, sollte bei den meisten Glaukompatienten der Augeninnendruck in einem 24-Stunden-Augeninnendruckprofil bestimmt werden.
Durchblutung
Durchblutungsstörungen können mit zu einer glaukomatösen Schädigung des Sehnerven beitragen. Faktoren, die zu einer Durchblutungsstörung des Auges, insbesondere des Sehnerven führen können, bezeichnet man auch als vaskuläre Risikofaktoren.
Weitere Risikofaktoren
- Alter
- Vererbung
- Kurzsichtigkeit
Vorsorgeuntersuchungen
Ab dem 40. Lebensjahr sollte eine Glaukomvorsorge einmal jährlich erfolgen. Liegen bereits bekannte Risikofaktoren für die Glaukomerkrankung vor, sollte eine Kontrolle beim Augenarzt zeitnah zu jedem früheren Zeitpunkt durchgeführt werden.
Was Sie tun können, um nicht am Glaukom zu erblinden
Das Glaukom ist eine unbemerkt fortschreitende Augenerkrankung, die unentdeckt und unbehandelt zur Blindheit führen kann. Es ist wichtig zu wissen, dass der betroffene Patient selbst anfangs oft nichts von der Krankheit merkt.
Die Bedeutung der Früherkennung
Durch eine harmlose Screeninguntersuchung kann ein Glaukom schon im Anfangsstadium oder die Risikofaktoren für die Entstehung eines Glaukoms erkannt werden. Die Messung des Augeninnendrucks ist sehr wichtig, da ein zu hoher Augeninnendruck Schäden am Sehnerv verursachen kann. Bei einem Verdacht auf einen erhöhten Augeninnendruck empfiehlt sich außerdem die Messung der Hornhautdicke.
Die Regulation des Augendrucks
Die Regulation des Augendrucks erfolgt durch ein feines Gleichgewicht, zwischen ständiger Produktion des Augenkammerwassers und seinem ständigen Abfluss. Ursache für eine krankhafte Augendruckerhöhung ist allgemein eine Abflussbehinderung des Kammerwassers.
Die Behandlung des Glaukoms
Ein bereits eingetretener Sehnervenschaden kann nicht rückgängig gemacht werden! Die Behandlung des erhöhten Augendruckes als Hauptursache des Glaukoms ist allerdings möglich! In der Glaukomtherapie geht es also primär um Schadensabwendung bzw. Schadensbegrenzung.
Medikamentöse Therapie
Es gibt verschiedene augendrucksenkende Arzneien. Der Vorteil der medikamentösen Glaukomtherapie ist, dass sie im Falle guter Drucksenkung und guter Verträglichkeit die Glaukomerkrankung relativ risikolos kontrolliert. Da die Tropfenbehandlung vom Arzt nur verordnet wird, aber von Ihnen alleine durchgeführt werden muss, hängt der Erfolg oder Misserfolg der Therapie wesentlich von Ihrer Zuverlässigkeit ab.
Laserbehandlung
Eine Laserbehandlung bei Glaukom kann den Abfluss des Kammerwassers verbessern oder die Produktion des Kammerwassers ausbremsen.
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