Die Horton-Neuralgie, auch bekannt als Cluster-Kopfschmerz oder Bing-Horton-Syndrom, ist eine äußerst schmerzhafte, aber vergleichsweise seltene Form des primären Kopfschmerzes. Die Attacken sind für ihre extreme Intensität bekannt, oft beschrieben als stechende, brennende oder bohrende Schmerzen, die in der Regel einseitig um das Auge oder in der Schläfenregion auftreten. Neben Migräne und Spannungskopfschmerz zählt der Cluster-Kopfschmerz zu den drei Haupttypen der primären Kopfschmerzen, ist aber seltener als diese.
Ursachen und Risikofaktoren
Die genauen Ursachen des Cluster-Kopfschmerzes sind trotz intensiver Forschung noch nicht vollständig geklärt. Es wird vermutet, dass Störungen im Bereich des Hypothalamus, einer Region im Zwischenhirn, eine Schlüsselrolle spielen. Der Hypothalamus reguliert unter anderem den Schlaf-Wach-Rhythmus und autonome Funktionen, was die charakteristischen Begleitsymptome (z. B. tränendes Auge, verstopfte Nase) erklären könnte.
Weitere Hinweise deuten auf eine neurovaskuläre Genese hin, bei der bestimmte Hirnnerven (vor allem der Trigeminus) und Blutgefäße im Kopfbereich während der Attacken fehlreguliert sind. Begleitend treten oft autonome Reaktionen (Tränenfluss, Nasenschleimhautanschwellung) und hormonelle Veränderungen auf. Da Attacken oft zu ähnlichen Tages- und Nachtzeiten auftreten, wird eine circadiane Komponente vermutet.
Viele Patienten berichten, dass Alkohol, selbst in kleinsten Mengen, während Clusterphasen sofort Attacken auslösen kann. Risikofaktoren sind teilweise genetischer Art, wobei in etwa 5-20 % der Fälle eine familiäre Häufung beobachtet wird. Rauchen scheint bei vielen Betroffenen verbreiteter zu sein, obwohl ein direkter Kausalzusammenhang nicht sicher belegt ist. Männer sind etwa 2-3 Mal häufiger betroffen als Frauen. Das Erstmanifestationsalter liegt meist zwischen 20 und 40 Jahren, kann aber variieren.
Symptome und Diagnose
Die Diagnose des Cluster-Kopfschmerzes stützt sich vor allem auf die typische Klinik (einseitige, äußerst starke Schmerzattacken, kurze Dauer, autonome Begleitsymptome) und den typischen episodischen Verlauf. Die International Classification of Headache Disorders (ICHD) führt klare Kriterien für Cluster-Kopfschmerz auf. Hilfreich sind Kopfschmerztagebücher, in denen Frequenz, Dauer, Intensität und Begleitsymptome festgehalten werden.
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Die Cluster-Attacke ist gekennzeichnet durch einseitige, extrem starke Schmerzen, meist lokalisiert rund um das Auge, die Schläfe oder den Wangenbereich. Patienten beschreiben den Schmerz oft als "bohrend, stechend, brennend" - einer der stärksten Schmerzen, die man erleben kann. Typische Dauer pro Attacke: 15 Minuten bis 3 Stunden. Betroffene sind meist extrem unruhig, laufen umher oder halten den Kopf fest; im Gegensatz zur Migräne finden sie keine Linderung durch Ruhe oder Dunkelheit. Licht und Lärm werden nicht so stark gemieden wie bei Migräne. Während einer Attacke sind Patienten oft körperlich sehr unruhig.
Typische Begleitsymptome sind:
- Tränenfluss des Auges
- Gerötete Bindehaut
- Laufende oder verstopfte Nase
- Hängendes Augenlid (Ptosis)
- Verengte Pupille (Miosis)
- Gesichtsrötung
- Schwitzen im Gesichtsbereich
- Unruhe und Bewegungsdrang
Neurologische Untersuchungen sind außerhalb der Attacken meist unauffällig. Bei auffälligen Befunden oder atypischer Präsentation sollte man eine MRT des Gehirns durchführen, um andere strukturelle Ursachen (z. B. Tumor, Aneurysma) auszuschließen. Da Cluster-Kopfschmerz eher selten ist, wird er leider oft spät erkannt; manche Patienten durchlaufen viele Fehldiagnosen (z. B. Sinusitis, Migräne, Zahnschmerz).
Therapie
Die Therapie des Cluster-Kopfschmerzes gliedert sich in akute Anfallstherapie und Prophylaxe.
Akute Anfallstherapie
- Inhalation von 100 % Sauerstoff: Hochdosierter Sauerstoff über eine Maske (12-15 l/min für ~15 Minuten) kann bei ~70 % der Patienten die Attacke deutlich verkürzen. Diese Methode ist besonders effektiv in der Nacht, wenn Attacken abrupt auftreten.
- Triptane (z. B. Sumatriptan): Subkutane Injektion (6 mg sc) ist sehr effektiv und wirkt innerhalb von 5-15 Minuten. Nasale Formulierungen (z. B. Zolmitriptan nasal) können auch helfen, sind aber etwas langsamer.
- Lidocain-Nasenspray: Insbesondere bei Patienten, die keine Triptane tolerieren, kann eine lokale Betäubung über die Nase Linderung verschaffen.
Prophylaxe
Ziel der Prophylaxe ist, Attacken zu vermindern oder zumindest leichter beherrschbar zu machen.
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- Verapamil: Calciumkanalblocker, Mittel der ersten Wahl in der Episode-Prophylaxe.
- Glukokortikoide (Kortison): Hochdosiert oral oder als Infusion über 1-2 Wochen. Wirkt schnell, wird jedoch wegen Nebenwirkungen nicht langfristig gegeben.
- CGRP-Antagonisten oder neue Substanzen: Aus der Migränetherapie werden derzeit auch Optionen bei Cluster diskutiert.
Verhalten und Triggervermeidung
Patienten sollten bekannte Auslöser (z. B. Alkohol während der Clusterperiode) strikt meiden. Manche reagieren empfindlich auf Nitroglycerin, histaminhaltige Lebensmittel oder starke Temperaturschwankungen.
Verlauf und Prognose
Die meisten Patienten haben die episodische Verlaufsform: Phasen von einigen Wochen (Cluster) mit täglichen Attacken, gefolgt von mehrmonatigen beschwerdefreien Perioden. Etwa 10-20 % entwickeln einen chronischen Cluster-Kopfschmerz, bei dem es keine Remissionen oder nur sehr kurze schmerzfreie Intervalle (weniger als 1 Monat) gibt.
Die Attacken klingen oft genauso plötzlich ab, wie sie begonnen haben. Häufig hört eine Cluster-Phase nach einigen Wochen bis Monaten auf. Wann sie wieder kommt, ist ungewiss - manche haben jahrelang Ruhe, andere bekommen im nächsten Jahr die nächste Cluster-Episode. Komplett verschwinden kann das Syndrom bei einigen Betroffenen im Lauf des Lebens, bei anderen bleibt es rezidivierend bestehen.
Bei guter Prophylaxe und korrekter Akuttherapie ist es jedoch meist möglich, die Lebensqualität erheblich zu verbessern. Einige Patienten sind jahrelang schmerzfrei. Kritisch ist zu erwähnen, dass Suizidgedanken bei Cluster-Kopfschmerz-Betroffenen häufiger auftreten können als bei anderen Kopfschmerzformen, da die Schmerzintensität extrem ist und Attacken sehr abrupt und quälend kommen.
Prävention
Da es sich um eine primäre Kopfschmerzform handelt, gibt es keine absolute Prävention, da die genauen Auslöser im Gehirn noch nicht vollständig verstanden sind.
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- Trigger-Identifikation: Manche reagieren auf bestimmte Lebensmittel (Histamin, Nitrite), starke Düfte, extreme Höhenlage etc.
- Regelmäßige Schlafgewohnheiten: Unregelmäßige Schlafzeiten oder Schlafmangel können Attacken begünstigen.
- Rauchstopp: Rauchen wird zwar nicht direkt als Ursachenfaktor bestätigt, aber eine Häufung bei Cluster-Patienten ist beschrieben.
Selbsthilfegruppen sind bei seltenen Kopfschmerzformen besonders wertvoll, da das Verständnis der Umwelt oft gering ist. Des Weiteren ist ratsam, stets ein Notfallset griffbereit zu haben (z. B. Sumatriptan-Pens, Sauerstoff-Flasche), damit man schnell reagieren kann.
Differentialdiagnose
Es ist wichtig, den Cluster-Kopfschmerz von anderen Kopfschmerzarten zu unterscheiden:
- Migräne: Migräneanfälle dauern meist länger (4-72 Std.) und sind eher pochend, mit Übelkeit und Lichtempfindlichkeit. Cluster-Attacken sind extrem heftig, aber kürzer (15-180 Min.), meist einseitig ums Auge, oft mit autonomen Symptomen (tränendes Auge, laufende Nase).
- Trigeminusneuralgie: Diese verursacht blitzartige, einschießende Schmerzen im Gesicht, die aber meist durch Berührung oder bestimmte Bewegungen ausgelöst werden.
- Sinusitis: Entzündungen der Nasennebenhöhlen können ebenfalls Gesichtsschmerzen verursachen, sind aber meist von Fieber und anderen Erkältungssymptomen begleitet.
Morton Neuralgie
Die Morton Neuralgie, auch bekannt als Morton Neurom oder Morton Metatarsalgie, ist eine schmerzhafte Erkrankung des Fußes, die durch eine Verdickung des Mittelfußnerven zwischen den Zehen verursacht wird. Diese Verdickung, oft zwischen dem 3. und 4. Zeh (seltener zwischen dem 2. und 3. Zeh), führt zu einem Nervenkompressionssyndrom.
Ursachen
Das Morton Neurom entsteht meist vor dem Hintergrund eines Spreizfußes, einer Fehlstellung des Fußes, bei der das vordere Fußgewölbe durchgetreten ist. Durch die Spreizfußfehlstellung sind die Mittelfußknochen verlagert und zeigen fächerförmig nach außen. Dies führt zu einer veränderten Abrollbewegung beim Gehen, wodurch ein stärkerer Druck auf die an der Fußsohle verlaufenden Nerven ausgeübt wird.
Weitere Faktoren, die zur Entstehung eines Morton Neuroms beitragen können, sind:
- Bindegewebsschwäche: Eine allgemeine Schwäche des Bindegewebes kann die Entstehung eines Spreizfußes begünstigen.
- Starke Belastung: Längeres Stehen oder Gehen, insbesondere in ungünstigem Schuhwerk, kann den Druck auf die Mittelfußnerven erhöhen. Laufsportler sind häufig von einer Metatarsalgie betroffen.
- Enge Schuhe: Schuhe mit hohen Absätzen und einer schmalen Zehenbox können die Zehen zusammenpressen und den Nerv zusätzlich reizen.
- Entzündungen: Dauernde Reizung kann zu einer Entzündung des Nervs und seiner bindegewebigen Hülle führen.
- Flüssigkeitseinlagerungen oder Vernarbungen: Starke Flüssigkeitseinlagerungen oder Vernarbungen nach einer Entzündung können ebenfalls Druck auf den Nerven ausüben.
Frauen erkranken viermal häufiger am Morton Neurom als Männer, was möglicherweise auf das häufigere Auftreten eines Spreizfußes und das Tragen von ungeeignetem Schuhwerk zurückzuführen ist.
Symptome
Die typischen Symptome eines Morton Neuroms sind:
- Schmerzen im Mittelfuß: Die Schmerzen treten meist im Bereich des Mittelfußes zwischen den Zehen auf.
- Ausstrahlung in die Zehen: Die Schmerzen können brennend oder stechend sein und bis in die Zehen ausstrahlen, typischerweise an den einander zugewandten Zehenunterseiten.
- Missempfindungen: Oft besteht zusätzlich zu den Mittelfußschmerzen eine Missempfindung der benachbarten Kleinzehen.
- Besserung durch Ausziehen der Schuhe: Kurzfristig kann eine Besserung der Beschwerden durch Ruhigstellung und Ausziehen der Schuhe erreicht werden.
Diagnose
Die Diagnose eines Morton Neuroms erfolgt in der Regel durch eine klinische Untersuchung des Fußes. Der Fußspezialist kann das Morton Neurom zwischen den Mittelfußknochen ertasten und einen spezifischen Druckschmerz auslösen. Das sogenannte Mulder-Zeichen ist ein typisches Zeichen für ein Morton Neurom. Dabei wird das Neurom zwischen den Zehenstrahlen ertastet, was oft mit einem hörbaren "Klicken" verbunden ist.
Weitere diagnostische Maßnahmen können sein:
- Anamnese: Der Arzt erfragt die Krankengeschichte des Patienten, insbesondere Art, Lokalisation und Dauer der Schmerzen. Das Ausziehen der Schuhe aufgrund von Schmerzen gibt dem Arzt schon einen starken Hinweis auf ein Morton Neurom.
- Tastuntersuchung: Der Arzt untersucht den Fuß auf Druckschmerzhaftigkeit und tastet das Neurom zwischen den Zehenstrahlen ab.
- Injektion: Eine Injektion von Betäubungsmittel in den entzündeten Nerven kann zur Diagnosesicherung beitragen. Bei Erfolg der Betäubung ist die Diagnose gesichert.
- MRT (Magnetresonanztomographie): Eine MRT kann das Morton Neurom darstellen und seine Größe bestimmen. Dies ist vor allem wichtig für die Behandlungsplanung. Allerdings wird das Morton Neurom auch in der MRT häufig übersehen.
Es ist wichtig, andere Ursachen für Vorfußschmerzen auszuschließen, wie z. B. Stressfrakturen, stoffwechselbedingte Fußschmerzen (diabetischer Fuß oder Polyneuropathie), Warzen, Weichteiltumore oder einen Hallux valgus (Ballenzeh).
Therapie
Die Therapie des Morton Neuroms erfolgt in der Hauptsache konservativ, d. h. ohne chirurgischen Eingriff. Im Vordergrund steht, den Druck auf die Nerven zu verringern, um die Rückbildung des Morton Neuroms zu fördern.
Konservative Therapie
- Weite Schuhe: Das Tragen von Schuhen, die den Zehen genügend Raum lassen, ist essentiell.
- Einlagen: Spezielle Einlagen können das Quergewölbe unterstützen und dadurch die Nerven entlasten.
- Vorfußentlastungsschuh: In einigen Fällen kann das Tragen eines speziellen Vorfußentlastungsschuhs sinnvoll sein.
- Physiotherapie und Fußgymnastik: Gezielte Übungen können die Fußmuskulatur stärken und das Gangbild verbessern. Es ist wichtig, die intrinsische Muskulatur des Fußes zu stärken. Die physiotherapeutischen Übungen und Fußgymnastik sollten auch die Wadenmuskulatur mit einbeziehen. Die Anleitung sollte von einem erfahrenen Physiotherapeuten erfolgen.
- Injektionen: Häufig tritt eine Besserung der Beschwerden nach gezielten Injektionen mit Schmerzmittel an die Nervenenden ein.
Operative Therapie
Wenn die konservative Therapie nicht ausreichend hilft, kann eine Operation in Betracht gezogen werden. Es gibt verschiedene operative Verfahren:
- Neurolyse/Dekompression: Bei diesem nervenerhaltenden Verfahren wird das Band zwischen den Mittelfußknochen (Ligamentum intermetatarsale) geweitet, um dem Plantarnerv mehr Raum zu verschaffen. In manchen Fällen kann zusätzlich eine Umstellung der Zehenknochen (Metatarsalknochen) durch eine minimalinvasive Osteotomie erfolgen.
- Neurektomie: Bei diesem Verfahren wird das erkrankte Nervengewebe des Plantarnervs entfernt. Die Neurektomie wird immer noch als Standardbehandlung bei einer Morton Neuralgie angesehen, sollte aber nur durchgeführt werden, wenn nervenerhaltende Vorgehensweisen nicht möglich sind.
Bis zu einem Durchmesser von maximal 0,8 cm können Morton Neurome ohne Nervenentfernung operiert werden. Die nervenerhaltende operative Behandlung des Morton Neuroms durch Neurolyse bzw. Dekompression verschafft dem plantaren Fußnerven mehr Raum.
Nach einer Operation sollte der Fuß für etwa 3 Wochen nur teilbelastet und ein spezieller Vorfußentlastungsschuh getragen werden. Fußgymnastik zur Stärkung der kleinen Fußmuskeln ist ebenfalls wichtig.
Mögliche Komplikationen nach einer Operation
- Rezidiv: Die Schmerzen können zurückkehren, insbesondere wenn die zugrundeliegende Fehlstellung des Fußgewölbes nicht behoben wird.
- Nervenstumpfschmerzen: Nach einer Neurektomie kann sich der Nervenstumpf entzünden und schmerzhaft anschwellen. Man spricht in diesen Fällen von einem Rezidiv der Morton Neuralgie.
- Sensibilitätsverlust: Nach einer Neurektomie kann es zu einem Sensibilitätsverlust in den von den entfernten Nerven versorgten Zehen kommen.
Fußübungen
Es gibt verschiedene Fußübungen, die zur Stärkung der Fußmuskulatur und zur Mobilisation des Quergewölbes beitragen können:
- Übung mit dem Gymnastikband:
- Ausgangsstellung: Sitzen Sie auf einem Stuhl, der Fuß ist auf den Außenrand gekippt.
- Fixieren Sie das Gymnastikband unter dem äußeren Drittel der Ferse.
- Drücken Sie den Fuß gegen den Widerstand des Bandes zum Boden.
- Bringen Sie den Fuß zurück in die Ausgangsposition.
- Wiederholen Sie die Übung pro betroffenem Fuß 10-mal (1 Satz) mit jeweils circa 30 Sekunden Pause zwischen den Sätzen.
- Übung zur Mobilisation des Quergewölbes:
- Ausgangsstellung: Sitz auf dem Boden oder einem Stuhl.
- Üben Sie einen sanften Druck in der Mitte der Fußsohle aus.
- Wiederholen Sie diese Bewegung pro betroffenem Fuß 10-mal rhythmisch und leicht (1 Satz) mit jeweils circa 30 Sekunden Pause zwischen den Sätzen (2-3 Sätze).
- Übung zur Aufrichtung des Quergewölbes:
- Ausgangsstellung: Sitz auf dem Boden oder Stuhl.
- Versuchen Sie, mit den Fußmuskeln das Quergewölbe aufrechtzuerhalten.
- Formen Sie mit der Hand das Quergewölbe. Lassen Sie nun die Hand langsam los und halten Sie das Quergewölbe weiter aufrecht.
- Wiederholen Sie diese Bewegung pro betroffenem Fuß 10-mal (1 Satz) mit jeweils circa 30 Sekunden Pause zwischen den Sätzen.
- Übung mit dem Ball:
- Ausgangsstellung: Sitz oder Stand.
- Modellieren Sie Ihren Groß- und Kleinzehenballen sanft um den Ball, um den Ball zu umschließen.
- Heben Sie nun den Fuß an und halten Sie das Quergewölbe weiter aufrecht.
- Wiederholen Sie diese Bewegung pro betroffenem Fuß 10-mal (1 Satz) mit jeweils circa 30 Sekunden Pause zwischen den Sätzen.
- Übung zur Aktivierung des Quergewölbes beim Gehen:
- Ausgangsstellung: Stand, der betroffene Fuß steht weit hinten.
- Schnellen Sie mit dem Fuß schwungvoll nach vorne, wobei die Zehengrundgelenke gebeugt sind, ohne dass die Zehen krallen.
- Wiederholen Sie diese Bewegung pro betroffenem Fuß 15-mal (1 Satz) mit jeweils circa 30 Sekunden Pause zwischen den Sätzen.