HSV-Enzephalitis und Meningitis: Ursachen, Symptome und Therapie

Enzephalitis und Meningitis sind Entzündungen des zentralen Nervensystems (ZNS), die das Gehirn, die Hirnhäute und das Rückenmark betreffen können. Die Unterscheidung zwischen den beiden Erkrankungen ist wichtig, da sie unterschiedliche Ursachen, Symptome und Behandlungsansätze aufweisen können. Eine Enzephalitis ist eine Entzündung des Gehirns selbst, während sich eine Meningitis auf die Entzündung der Hirnhäute beschränkt. In manchen Fällen können beide Erkrankungen gleichzeitig auftreten, was als Meningoenzephalitis bezeichnet wird.

Was ist Enzephalitis?

Als Enzephalitis bezeichnen Mediziner eine Entzündung des gesamten Gehirn-Gewebes oder Teilen davon. Die Entzündung kann auf das Gehirn beschränkt bleiben oder sich auf Meningen und Rückenmark ausdehnen. Je nach betroffener Region werden Polioenzephalitis, Leukenzephalitis und Panenzephalitis unterschieden. Sind Gehirn und Rückenmark betroffen, spricht man von einer Enzephalomyelitis.

Ursachen der Enzephalitis

Die häufigsten Auslöser einer Enzephalitis sind Viren. Einer prospektiven Kohortenstudie zufolge ist das Herpes-simplex-Virus (HSV) mit 65 % der Fälle der häufigste Erreger. Weitere virale Auslöser sind Varicella-Zoster-Viren (VZV), Masernviren und Zytomegalieviren, selten auch Enteroviren. Viruserkrankungen wie Grippe, Mononukleose, Mumps, Röteln, Windpocken oder Rabies können ebenfalls zu einer Enzephalitis führen.

Neben Viren können auch Bakterien, Pilze oder Parasiten eine Enzephalitis verursachen. In einigen Fällen kann die Entzündung auch durch Autoimmunerkrankungen ausgelöst werden, bei denen das Immunsystem fälschlicherweise das eigene Gehirngewebe angreift.

Einige virale Enzephalitiden sind nahezu ausschließlich mit bestimmten Regionen assoziiert. Typisches Beispiel dafür ist das bereits erwähnte FSME-Virus. Es wird durch Zecken von einem Reservoir in Nagern auf den Menschen übertragen.

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Zu den bakteriellen Erregern einer Enzephalitis zählen vor allem das Mycobacterium tuberculosis und Listeria monocytogenes. Letzteres betrifft insbesondere ältere und immunsupprimierte Personen. Weitere Enzephalitis-auslösende bakterielle Infektionen sind Typhus, Syphilis und Borreliose.

Pilzbedingte Gehirnentzündungen sind insgesamt relativ selten. Die meisten mykotischen Enzephalitiden entstehen im Rahmen einer Kryptokokkose bei abwehrgeschwächten Patienten.

Für parasitäre Enzephalitiden sind vor allem Protozoen wie Toxoplasmen, Parasiten der Gattung Schistosoma und amöbenähnliche Wurzelfüßer bzw. Rhizopoden verantwortlich.

Etwa 20 % der Gehirnentzündungen sind auf eine Immunursache zurückzuführen.

Symptome der Enzephalitis

Die Symptome einer Enzephalitis können vielfältig sein und hängen von der Ursache, dem Schweregrad und der betroffenen Hirnregion ab. Leitsymptome sind allgemeines Krankheitsgefühl mit Schwäche und Abgeschlagenheit, Fieber, Kopfschmerzen und Bewusstseinseinschränkungen. Häufig kommt es zu Krampfanfällen und diversen neurologischen Defiziten.

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Weitere mögliche Symptome sind:

• Kopfschmerzen
• Kognitive Veränderungen (Aphasie, Gedächtnisstörungen und/oder Persönlichkeitsveränderungen)
• Neurologische Defizite, die sich diffus als allgemeine Verlangsamung in Denken und Handeln oder als Wahrnehmungs- und Orientierungsstörungen zeigen können
• Bewusstseinsstörungen von leichter Somnolenz bis zum ausgeprägten Koma
• Epileptische Anfälle
• Sehstörungen und Doppelbilder
• Sprachstörungen
• Geruchsbeeinträchtigungen und Geräuschempfindlichkeiten
• Hemiparesen

Bei Mitbeteiligung der Meningen (Meningoenzephalitis) sind die klassischen meningitischen Symptome wie Nackensteifigkeit, Lichtempfindlichkeit und Übelkeit zu beobachten.

Diagnostik bei Enzephalitis

Die Diagnostik beginnt mit dem klinischen Bild des Patienten und der Eigen- und Fremdanamnese. Diese sollte neben der Medikamenten- und Krankheitsanamnese beispielsweise Fragen nach Reisen, besonderen Ausflügen, Tierkontakten, Insekten- und Zeckenstichen, vorangegangenem Hautausschlag und Kontakten zu Infektionserkrankten beinhalten. Zudem ist der Immun- und Impfstatus zu ermitteln.

Die üblichen Routinelaboruntersuchungen zeigen oft keine Auffälligkeiten. Bei einer auf das ZNS begrenzten Entzündung können entsprechende Serumparameter - je nach Erreger - im Normbereich liegen. Neben den Entzündungsmarkern wird nach spezifischen Antikörpern gesucht.

Am aussagekräftigsten sind die Liquoruntersuchung. Hierbei wird das Nervenwasser (Liquor) entnommen und auf Entzündungszellen, Erreger und Antikörper untersucht.

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Weitere diagnostische Maßnahmen sind:

• Blutproben zur Untersuchung auf allgemeine Entzündungszeichen
• Bildgebende Untersuchung (z. B. MRT) des Gehirns
• Messung der Hirnströme (EEG)

Therapie der Enzephalitis

Eine Enzephalitis sollte grundsätzlich stationär behandelt und intensivmedizinisch betreut werden. Je nach Erreger werden beispielsweise Virustatika, Antibiotika oder Antihelminthika gegeben.

Die Behandlung einer Enzephalitis muss schnell erfolgen, um das Risiko für Komplikationen und Folgeerkrankungen möglichst niedrig zu halten. Betroffene mit akuter Enzephalitis werden in der Regel auf der Intensivstation behandelt. Hier werden der Kreislauf und die Atmung überwacht und krankhafte Veränderungen und schwere Symptome sofort behandelt.

Besteht der Verdacht, dass es sich um eine durch Krankheitserreger ausgelöste Enzephalitis handelt, so werden schnellstmöglich Medikamente verabreicht, die gegen die verursachenden Viren oder Bakterien wirksam sind (Virostatika, Antibiotika). Außerdem kommen Sauerstoff, ggf. Flüssigkeit, Kortison, Schmerzmittel und ggf. Medikamente gegen epileptische Anfälle zum Einsatz.

Im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt kann zur Behandlung von verbleibenden Symptomen eine Rehabilitation sinnvoll sein.

Epidemiologie der Enzephalitis

Die epidemiologischen Angaben bei Enzephalitis variieren sehr. In Studien reicht die Spanne von 0,7 bis 13,8 Fälle pro 100.000 Personen pro Jahr. Nach Literaturrecherche in der Medline-Datenbank liegt die jährliche Inzidenz einer infektiösen Enzephalitis weltweit bei 1,5 bis 7 Fälle pro 100.000 Einwohner (ausgenommen Epidemien). Die Inzidenz der HSV-Enzephalitis beträgt in Westeuropa jährlich 5 pro 100.000 Einwohner. Ein Drittel aller Patienten sind unter 20 Jahre. Für die Hälfte aller Enzephalitis-Todesfälle ist das HSV I verantwortlich.

Bei der Übertragung durch Vektoren gibt es große regionale Unterschiede: in Asien ist das japanische Enzephalitis-Virus weit verbreitet, in Ost- und Nordeuropa sowie Ostrussland dominieren durch Zecken übertragene Enzephalitiden und in Nordamerika sind Flavivirus oder Alphavirus häufige Enzephalitiserreger.

An einer Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) erkranken in Deutschland vor allem Personen, die in Risikogebieten wie Bayern, Baden-Württemberg, Thüringen, Hessen oder Rheinland-Pfalz leben und arbeiten. Die Jahresinzidenz ist von Region zu Region unterschiedlich. Deutschlandweit ist von einer jährlichen Inzidenz von 1,3 Fällen pro 100.000 Einwohner auszugehen.

Die Japanische Enzephalitis ist vorwiegend in Ost- und Südostasien verbreitet. In Endemiegebieten erkranken jährlich etwa 30.000 bis 50.000 Personen, vor allem Kinder. In Asien versterben pro Jahr mehr als 10.000 Menschen an einer Japanischen Enzephalitis.

Was ist virale Meningitis?

Eine virale Meningitis ist eine Entzündung der Hirnhäute, die durch Viren ausgelöst wird. Verschiedene Erreger können eine virale Meningitis verursachen, zum Beispiel Herpes- oder FSME-Viren. Typische Symptome sind starke Kopfschmerzen, Fieber, Nackensteifigkeit sowie Licht- und Lärmempfindlichkeit. Bei Säuglingen zeigen sich oft unspezifische Beschwerden. Die Behandlung besteht meist aus Bettruhe und Schmerzmitteln.

Unser Gehirn und das Rückenmark bilden das zentrale Nervensystem (ZNS). Sie sind von schützenden Häuten umgeben, den Meningen. Dringen Krankheitserreger ein, können sich die Hirn- und Rückenmarkshäute entzünden. Wenn Viren die Verursacher sind, spricht man von einer viralen Meningitis.

Ursachen der viralen Meningitis

Verschiedene Viren können eine Meningitis verursachen. Die Häufigkeit variiert je nach Jahreszeit und geografischer Lage. Mögliche Auslöser sind zum Beispiel:

• Enteroviren: Sie sind die weltweit häufigsten Verursacher einer viralen Meningitis. Zu dieser Gruppe gehören unter anderem Coxsackie- und Echoviren.
• Herpesviren: Das Herpes-simplex-Virus Typ 2 (HSV-2), das zum Beispiel Genitalherpes verursacht, ist auch ein möglicher Auslöser für eine Meningitis bei Erwachsenen. Auch das Windpocken-Virus (Varizella-Zoster-Virus), das bei einer Reaktivierung Gürtelrose auslöst, sowie weitere Herpesviren können eine Hirnhautentzündung verursachen.
• FSME-Virus: Das FSME-Virus wird durch Zeckenstiche übertragen und verursacht die Frühsommer-Meningoenzephalitis.
• Andere Viren wie Mumps, Masern oder Röteln können ebenfalls ursächlich für eine Meningitis sein. Aufgrund der hohen Impfrate sind sie heute aber deutlich selten als früher Auslöser.

Symptome der viralen Meningitis

Die Beschwerden einer viralen Meningitis entwickeln sich oft innerhalb von Stunden oder wenigen Tagen. Die Anzeichen können auch fehlen oder schlecht erkennbar sein. Gerade bei Kindern und Säuglingen besteht hier ein Risiko.

Mögliche Symptome sind:

• Starke Kopfschmerzen
• Fieber
• Nackensteifigkeit
• Licht- und Lärmempfindlichkeit
• Übelkeit und Erbrechen
• Benommenheit
• Krampfanfälle
• Bauchschmerzen (bei Säuglingen)
• Berührungsempfindlichkeit (bei Säuglingen)
• Nahrungsverweigerung (bei Säuglingen)
• Vorgewölbte Fontanelle (bei Säuglingen)

Diagnose der viralen Meningitis

Beim Verdacht auf eine virale Meningitis sollte sofort ärztliche Hilfe gesucht werden. Eine virale Meningitis ist äußerlich kaum von der bakteriellen Form zu unterscheiden.

Die wichtigste Untersuchung ist die Lumbalpunktion. Dabei entnimmt der Arzt oder die Ärztin mit einer feinen Nadel etwas Flüssigkeit aus dem Rückenmarkskanal. Diese Flüssigkeit (Liquor) wird dann im Labor untersucht. Bei einer Entzündung finden sich vermehrt weiße Blutkörperchen in der Flüssigkeit. Moderne PCR-Tests können dann oft genau bestimmen, welches Virus die Entzündung ausgelöst hat (zum Beispiel Enteroviren oder Herpesviren). Bestimmte Werte helfen außerdem dabei, Bakterien als Ursache auszuschließen.

Bildgebende Verfahren wie die Magnetresonanztomographie (MRT) werden vor allem dann eingesetzt, wenn der Verdacht besteht, dass auch das Gehirn selbst entzündet ist (Enzephalitis).

Therapie der viralen Meningitis

Die Behandlung richtet sich nach dem Erreger. Gegen die meisten Viren gibt es keine speziellen Medikamente, die das Virus bekämpfen. Stattdessen konzentriert sich die Therapie darauf, die Beschwerden zu lindern. Helfen können dabei:

• Bettruhe im abgedunkelten Raum
• Schmerzmittel gegen Kopfschmerzen
• Medikamente, um das Fieber zu senken
• ausreichende Flüssigkeitszufuhr

Bei Verdacht auf Herpesviren wird ein antivirales Medikament wie Aciclovir gegeben. Dies geschieht meist über die Vene. Da zu Beginn oft unklar ist, ob es sich um eine bakterielle oder virale Meningitis handelt, bekommen Patientinnen und Patienten zur Sicherheit erst einmal häufig auch Antibiotika, bis endgültig geklärt ist, dass Viren die Ursache der Hirnhautentzündung sind.

Prognose der viralen Meningitis

Eine Meningitis ist eine schwerwiegende, potentiell auch lebensbedrohliche Erkrankung und erfordert daher immer eine unmittelbare ärztliche Behandlung. Die virale Form heilt aber dennoch in vielen Fällen folgenlos aus.

Prävention der viralen Meningitis

Gegen einige Erreger der viralen Meningitis können Sie sich schützen.

• Impfungen: Der aktuelle Impfkalender der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut empfiehlt Impfungen gegen Masern, Mumps, Röteln und Windpocken. Diese senken nicht nur das Risiko für die Kinderkrankheiten, sondern auch für mögliche Komplikationen wie eine Meningitis.
• FSME-Impfung: Wenn Sie in einem Risikogebiet leben oder dort Urlaub machen und viel in der Natur sind, wird eine Impfung gegen FSME empfohlen.
• Hygiene: Da Enteroviren oft über Schmierinfektionen übertragen werden, ist regelmäßiges Händewaschen die beste Vorsorgemaßnahme.

Besonderheiten der HSV-Enzephalitis

Eine Enzephalitis durch Herpes-simplex-Viren beginnt in der Regel mit allgemeiner Krankheitssymptomatik, hohem Fieber und Kopfschmerzen. Darauf folgen Bewusstseins- und Wesensveränderungen, psychotische Episoden und fokalneurologische Ausfälle. Diese beruhen auf einer nekrotisierenden hämorrhagischen Entzündung, vorzugsweise im Temporallappen und in den benachbarten Strukturen. Bei etwa 50 % fallen Paresen auf. Auf einen Temporallappen-Herd weist die sogenannte Wernicke-Aphasie hin.

Besonderheiten der FSME

Die Frühsommer-Meningoenzephalitis (tick-borne encephalitis) beginnt nur selten symptomatisch. Bis zu 70 % aller FSME-Patienten sind zunächst beschwerdefrei. Lediglich 10 bis 30 % der Betroffenen leiden zwei bis 20 Tage nach Infektion an grippeähnlichen Symptomen, Fieber sowie Kopf- und Gliederschmerzen. Bei etwa 70 % von ihnen flaut das Fieber nach rund einer Woche ab, um nach wenigen Tagen erneut anzusteigen. Temperaturen um 40 Grad Celsius sind keine Seltenheit.

Hinweisgebende Zeichen einer Beteiligung von Gehirnparenchym und Meningen sind Kopfschmerzen und Bewusstseinseintrübungen sowie meningeale Reizsymptome in Form von Nackensteifigkeit, Nausea und Emesis, Licht- und Geräuschempfindlichkeit. Etwa die Hälfte der Patienten hat starke Bewusstseinsstörungen (bis zum Koma) und Paresen (bis zur Atemlähmung). Etwa 10 % der Betroffenen zeigen schlaffe Arm- und Beinparesen als Zeichen einer Myelitis. Häufig sind auch die motorischen Hirnnervenkerne und die Vorderhörner im Rückenmark betroffen. Eine solche Hirnstammenzephalitis heilt nur selten vollständig aus. Jüngere Patienten haben dabei eine bessere Prognose als Erwachsene.

Besonderheiten der Japanischen Enzephalitis

Von der Japanischen Enzephalitis sind vor allem Kinder betroffen. Die meisten Erwachsenen in Ost- und Südostasien haben gegen den Erreger eine Immunität aufgebaut. Als Touristen sind insbesondere Langzeitreisende gefährdet, die in unmittelbarer Nähe von Reisanbau und Schweinezucht wohnen oder arbeiten.

In der Regel verläuft die JEV-Infektion mild oder asymptomatisch. Nur bei 1 von 250 Erkrankten breitet sich die Japanische Enzephalitis auf das ZNS aus und geht mit einer Gehirnentzündung einher. Nach einer Inkubationszeit von etwa einer Woche (fünf bis 15 Tage) kommt es abrupt zu Kopfschmerzen, Fieber und Schüttelfrost. Hinweisgebend sind Myalgien, Parkinsonismus und Tremor. Kinder übergeben sich häufig und leiden an Diarrhoe. Die Patienten verlieren rasch das Bewusstsein und gleiten innerhalb kurzer Zeit ins Koma. Die Prognose ist sehr schlecht.

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