Hypertensive Krise und Hirnblutung: Ursachen, Symptome und Behandlung

Ein plötzlicher und massiver Anstieg des Blutdrucks wird als hypertensive Krise bezeichnet. Dieser Zustand kann gefährlich sein und sogar zu einem hypertensiven Notfall führen, der sofortiger medizinischer Versorgung bedarf. Es ist wichtig, die Ursachen, Symptome und Behandlungsmöglichkeiten zu kennen, um rechtzeitig reagieren und schwerwiegende Folgen verhindern zu können.

Was ist eine hypertensive Krise?

Bei einer hypertensiven Krise (auch hypertensive Entgleisung, hypertone Krise, Hochdruckkrise oder Blutdruckkrise genannt) steigt der Blutdruck sehr rasch auf kritische Werte. Von einer hypertensiven Entgleisung spricht man, wenn der systolische (obere) Blutdruck-Wert über 180 mmHg (sprich Millimeter Hg) übersteigt und der diastolische (untere) Blutdruck-Wert höher als 110 mmHg liegt. Im Normalfall, also bei nicht-erhöhtem Blutdruck, liegen die Werte etwa bei 120/80 mmHg in Ruhe. Bei einem gesunden Menschen liegt der Blutdruck etwa bei 120/80 mmHg in Ruhe. Wenn dieser aber schlagartig und ohne akute körperliche Belastung auf Werte über 230 mmHg für den systolischen Blutdruck und 130 mmHg für den diastolischen Blutdruck ansteigt, dann bezeichnet man diesen Zustand in der Medizin als eine hypertensive Krise.

Es ist wichtig, zwischen einer hypertensiven Krise und einem hypertensiven Notfall zu unterscheiden. Bereits bei der hypertensiven Entgleisung ist der Blutdruck bedrohlich hoch, jedoch bestehen noch keine Symptome, die auf eine Schädigung von Organen hindeuten. Im Gegensatz dazu besteht bei einem hypertensiven Notfall Lebensgefahr, da der stark erhöhte Blutdruck bereits Organschäden verursacht hat. Eine hypertensive Entgleisung kann schnell in einen hypertensiven Notfall übergehen - vor allem, wenn sie andauert und nicht rechtzeitig behandelt wird.

Ursachen einer hypertensiven Krise

Die Ursachen einer hypertensiven Entgleisung können vielfältig sein. Häufig tritt diese allerdings im Zusammenhang mit einer bestehenden arteriellen Hypertonie (Bluthochdruck) auf. Auslöser eines deutlichen Blutdruckanstiegs sind häufig Stress oder ein abruptes Absetzen der gewohnten Blutdruckmedikamente. Oftmals ist das Absetzen, bzw. die unregelmäßige Einnahme von Medikamenten zur Blutdrucksenkung eine Ursache.

Bei Personen, denen jedoch noch keine Hypertonie diagnostiziert wurde und sich die Blutdruckwerte größtenteils im Normbereich befinden, wird eine solche Krise häufig durch Erkrankungen im Körper ausgelöst. Das können beispielsweise eine Nieren- oder Nebennierenerkrankung sein oder bestimmte Krankheiten von hormonbildenden Organen. Erkrankungen hormonbildender Organe sind ebenfalls mögliche Ursachen. Die Organe können dann plötzlich eine große Menge blutdruckwirksamer Botenstoffe freisetzen. Diese lassen den Blutdruck teils innerhalb von wenigen Minuten auf gefährliche Werte ansteigen. Das passiert etwa beim Phäochromozytom (einem Tumor des Nebennierenmarks). Seltener löst ein Alkoholentzug oder Drogenmissbrauch/-entzug (Kokain, Amphetamine) eine Blutdruckkrise aus. Sowohl bei Vorerkrankten als auch bei Personen ohne Bluthochdruck kann der schnelle Anstieg des Blutdrucks durch die Angstsymptome noch verstärkt werden.

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Weitere mögliche Ursachen sind:

• Nierenerkrankungen
• Bestimmte Medikamente: Schmerzmittel (z.B. Diclofenac oder Ibuprofen) können der Blutdrucksenkung entgegenwirken.
• Die Einnahme von Drogen (z.B. Kokain, Heroin und Amphetamine)
• Psychische Stresssituationen

Um die Ursache für einen Bluthochdrucknotfall zu finden, können spezielle Laboruntersuchungen von Blut und Urin, eine Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes, insbesondere der Nieren, der Nierenarterien und der Nebennieren, hilfreich sein.

Symptome einer hypertensiven Krise und eines hypertensiven Notfalls

Nicht immer verursacht eine hypertensive Krise auch deutliche Symptome. Gerade für Patienten, die bereits mit Bluthochdruck zu kämpfen haben und eine medikamentöse Therapie erhalten, sind die Beschwerden oftmals nicht ausreichend alarmierend. Vor allem bei Menschen, die schon seit einiger Zeit Bluthochdruck haben, sind die Beschwerden oft uncharakteristisch. Folgende Symptome deuten unter Umständen auf eine hypertensive Entgleisung hin:

• Roter Kopf
• Starke Kopfschmerzen oder Druck im Kopf
• Übelkeit und Erbrechen
• Nasenbluten
• Starkes Zittern
• Schwindel, Ohnmacht
• Unruhe

Sobald sich Symptome wie Kopfschmerzen, ein Druckgefühl im Kopf, ein geröteter Kopf, Übelkeit und Erbrechen, Nasenbluten sowie Zittern und Schwindelgefühl zeigen, kann das ein erstes Anzeichen für einen hypertensiven Notfall sein. Bei einem hypertensiven Notfall sind die Symptome jedoch spezifischer und werden von den Betroffenen auch direkt als bedrohlich wahrgenommen. Bei einem hypertensiven Notfall sind die Symptome deutlicher. Beispielsweise treten auf:

• Plötzliches Engegefühl in der Brust (Angina pectoris)
• Atembeschwerden mit Rasselgeräuschen (durch Wasseransammlung in der Lunge), Atemnot (Apnoe)
• Sehstörungen (verschwommenes Sehen, Doppelbilder)
• Bewusstseinsstörungen
• Lähmungserscheinungen
• Krampfanfälle

Dabei kann der systolische Blutdruck auf 200 bis 220 mmHg und der diastolische Blutdruck auf 100 bis 120 mmHg ansteigen. Prof. Mahfoud erklärt: „Bei einem hypertensiven Notfall ist jedoch nicht entscheidend, ob die Blutdruckwerte eine bestimmte Grenze überschritten haben, sondern ob bereits Symptome vorliegen. Wichtig: Die Beschwerden sind entscheidend und nicht die absolute Höhe des Blutdrucks, der durchaus auch unter 200/100 mmHg liegen kann.“, sagt Prof.

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Diese Beschwerden weisen auf akute Schädigungen der vom Bluthochdruck betroffenen Organe hin. Im schlimmsten Fall kann es unter anderem zu einem Schlaganfall oder zum Versagen der Autoregulation im Gehirn kommen mit einer Erweiterung der Arterien im Gehirn und einem Hirnödem.

Diagnose einer hypertensiven Krise

Wenn der Blutdruck plötzlich stark ansteigt und sich nicht wieder beruhigt, sollten Patienten und Patientinnen umgehend eine Ärztin oder einen Arzt aufsuchen. Bei jeder hypertensiven Krise ist eine ärztliche Abklärung ratsam, auch wenn sich der Blutdruck inzwischen wieder normalisiert hat. Auch wenn keine Symptome auftreten, sollte eine hypertensive Krise innerhalb der ersten 30 bis 60 Minuten ärztlich abgeklärt werden.

Der richtige Ansprechpartner bei einer hypertensiven Krise ist meist der Hausarzt oder die Hausärztin, gegebenenfalls auch der Notarzt/die Notärztin. Um eine Diagnose stellen zu können, messen Ärzte und Ärztinnen in der Regel zuerst den Blutdruck. Bei einer hypertensiven Krise kann er sich innerhalb von 15 bis 30 Minuten nach dem Auftreten bereits spontan wieder gebessert haben.

Er oder sie stellt zuerst Fragen zu Ihrer Krankengeschichte (Anamnese). Außerdem steht eine körperliche Untersuchung mit Blutdruck-Messung an. So lassen sich erhöhte Druckwerte erfassen. Meist lässt sich dann ein stark erhöhter Wert bestätigen.

Je nach körperlicher Verfassung und den bestehenden Symptomen sind gegebenenfalls weitere Untersuchungen notwendig, insbesondere wenn Vorerkrankungen vorliegen. Neben diesen grundlegenden Untersuchungen werden auch bildgebende Untersuchungsverfahren wie das Elektrokardiogramm (EKG) oder der Herzultraschall, bzw. Nierenultraschall durchgeführt, um körperliche oder koronare Schäden zu identifizieren. Meist werden Blut und Urin des Betroffenen untersucht. Bei Verdacht auf einen hypertensiven Notfall folgen weitere Untersuchungen (z.B. von Herz, Nieren und Augen), um mögliche Organschäden zu erkennen.

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Bei einer hypertensiven Krise ist der Blutdruck zwar stark erhöht, es ergeben sich allerdings keine Auffälligkeiten im Rahmen der weiteren Untersuchungsergebnisse. Anders ist es bei dem hypertensiven Notfall. Hier werden häufiger blutdruckbedingte Organschäden durch bildgebende Untersuchungen aufgedeckt. Betroffen sind dann vor allem die Gefäße von Herz, Gehirn, Nieren und Augen.

Behandlung einer hypertensiven Krise

Die Voraussetzung für eine hypertensive Krise sind natürlich deutlich besser als bei einem hypertensiven Notfall. Demnach ist auch die Prognose einer vollständigen Heilung auf den Verlauf ausgerichtet. Denn umso weiter fortgeschritten die Krise ist, desto größer können die Schäden sein. Generell sollte der Blutdruck in einer hypertensiven Phase schnellstmöglich innerhalb von 30 - 60 Minuten ärztlich behandelt werden, um irreversible Organschäden zu vermeiden.

Wenn sich der Blutdruck nach einer hypertensiven Krise nicht spontan senkt, hat die Therapie das Ziel, dass der Blutdruck wieder in einen unkritischen Bereich gebracht wird. Das gilt auch für einen hypertensiven Notfall. Die Notfallbehandlung im Krankenhaus richtet sich nach den Symptomen und Schäden an den Organen.

Hypertensive Krise ohne Organschäden

Bei einer plötzlichen Blutdrucksteigerung ohne begleitende Organschäden (hypertensiver Eilfall) genügt es, den Blutdruck innerhalb der nächsten 24 bis 48 Stunden in den Zielbereich zu bringen. Hierfür ist eine orale Medikation ausreichend. Eine stationäre Behandlung ist in der Regel nicht erforderlich.

Manchmal haben Betroffene trotz der hohen Werte keine weiteren oder nur mäßige Symptome. Sie legen sich hin und warten erst einmal ab. Einige wenden Beruhigungsmaßnahmen an. Anderen fällt auf, dass sie ihre Blutdrucksenker noch nicht genommen haben und holen das nach. Oft sinkt der Blutdruck dann wieder. Stellen sich auch weiterhin keine stärkere Beschwerden ein, ist es sinnvoll, den Blutdruck nach ungefähr 30 Minuten erneut zu messen.

Haben sich die Werte normalisiert, sind in der Regel keine dringenden (akuten) Maßnahmen erforderlich. Empfehlenswert ist dennoch, sich möglichst bald ärztlich untersuchen zu lassen, um sicherzustellen, dass tatsächlich keine Gefahr mehr besteht. Außerdem wird der Arzt oder die Ärztin wahrscheinlich Maßnahmen erwägen, die das Risiko für weitere Entgleisungen des Blutdrucks langfristig senken. Es kann zum Beispiel sinnvoll sein, die Dosierung oder den Einnahmezeitpunkt der Blutdrucksenker anzupassen.

Um den plötzlichen Blutdruckanstieg schnell aber kontrolliert zu senken, werden meist orale Blutdrucksenker (Hypertensiva) wie zum Beispiel Betablocker oder AT1-Rezeptorantagonisten durch den Arzt verabreicht, können aber auch in Form von Flüssigkeit oder als Infusion intravenös gegeben werden. Zu diesen Medikamenten gehören zum Beispiel Betablocker oder AT1-Rezeptorantagonisten. „Wir achten natürlich darauf, dass der Blutdruck nicht zu schnell absinkt, da wir eine Achterbahnfahrt des Blutdrucks vermeiden möchten. Jedoch sollte er sich in 30 bis 60 Minuten wieder auf einem unkritischen Niveau befinden, wenn keine anderen Erkrankungen vorliegen, wie beispielsweise ein Schlaganfall“, erklärt Prof. Mahfoud.

Dabei sollte der Verlauf der Werte engmaschig kontrolliert werden, um sicherzustellen, dass das verabreichte Medikament anschlägt und der Blutdruck auch tatsächlich fällt. Das Ziel ist es, den Blutdruck innerhalb von maximal 24 Stunden so weit zu senken, dass er sich in einem unkritischen Bereich befindet.

Hypertensiver Notfall mit Organschäden

Bei einem hypertensiven Notfall mit entsprechenden Zeichen der Organschädigung sollte der Blutdruck rasch gesenkt werden. Im Allgemeinen sind hierfür parenterale Medikamente erforderlich. Der Blutdruck sollte innerhalb der ersten Stunde um 20 bis 25 Prozent gesenkt werden, angestrebt wird ein Wert von 160/100-110 mmHg nach den ersten 2 bis 6 Stunden. Es gibt keine evidenzbasierte Präferenz für bestimmte Medikamente zur Blutdrucksenkung bei hypertensiven Notfällen. Die meisten Erfahrungen liegen für Nitroglyzerin vor, auch Urapidil ist als parenterales Medikament zur Beherrschung hypertensiver Notfälle geeignet.

Bei einem hypertonen Notfall mit Organschädigung muss die Behandlung unbedingt stationär erfolgen, da eine dauerhafte Überwachung des Blutdrucks und der Organe notwendig ist. An dieser Stelle richtet sich die antihypertensive Therapie nach dem Beschwerdebild des Patienten. Wichtig ist hierbei, dass der Blutdruck nur langsam und kontrolliert gesenkt werden darf, da eine Organschädigung bei zu schneller Reduzierung noch unterstützt werden kann und das Gegenteil von dem bewirkt, was eigentlich zum Ziel gesetzt wurde - nämlich eine umfangreiche und effektive Schadenbegrenzung an den betroffenen Organen. Als Richtwert hierfür gilt das Herabsetzen um 25% des Ausgangswertes in den ersten Stunden. Anschließend sollte ein Zielwert von weniger als 160/100 mmHg nach circa sechs Stunden erreicht werden.

Als Therapieformen können je nach Symptomen Nitroglycerin als Spray oder intravenös bei Lungenödemen, instabiler Angina pectoris oder Myokardinfarkt eingesetzt werden. Als weitere Therapie kann auch Nifedipin und eine zusätzliche Gabe von Furosemid eingeleitet werden.

Bei einem hypertensiven Notfall rufen Sie umgehend den Notarzt (Notruf 112)! Dieser behandelt Betroffene bereits auf dem Weg ins Krankenhaus. Die weitere Therapie erfolgt dann auf der Intensivstation. Der Erkrankte erhält dort geeignete Medikamente wahrscheinlich als Infusion, während das medizinische Personal die Blutdruckwerte engmaschig kontrolliert.

Besondere Situationen

• Aortendissektion: Bei einer Aortendissektion ist abweichend von den oben dargestellten Zielwerten eine Blutdrucksenkung in den Bereich von 100 bis 120 mmHg systolisch anzustreben. Blutdruckmedikamente, die eine Zunahme des Herzschlagvolumens bewirken, sind nicht einzusetzen, vielmehr sind Betablocker oder z. B. bei Asthmatikern Verapamil oder Diltiazem zu bevorzugen.
• Ischämischer Insult: Falls im Rahmen einer akuten Blutdrucksteigerung ein ischämischer Insult eintritt, ist die Blutdruckeinstellung von besonderer Bedeutung. Nach einem akuten ischämischen Schlaganfall ist die Autoregulation der zerebralen Durchblutung in der Penumbra, dem Bereich um die Infarktzone, weitgehend aufgehoben. Die Durchblutung hängt also viel stärker vom Perfusionsdruck ab. Eine medikamentöse Blutdrucksenkung wird daher erst bei Werten über 220/120 mmHg empfohlen. Wenn allerdings zuvor Blutdruckwerte über 220/120 mmHg bekannt waren, sollte die antihypertensive Behandlung weitergeführt werden. Im Bereich von 160-180/90-100 mmHg scheint nach einem ischämischen Insult die Durchblutung um die Infarktzone am günstigsten zu sein.
• Hirnblutung: Falls eine Hirnblutung im Rahmen einer akuten Blutdrucksteigerung vorliegt, ist eine andere Strategie sinnvoll: Das Wachstum des zerebralen Hämatoms hängt von der Blutdruckhöhe ab. Daher sollte der Blutdruck gesenkt werden.

Vorbeugung einer hypertensiven Krise

Damit es nicht zu plötzlich stark erhöhtem Blutdruck kommt, haben Patienten und Patientinnen einige Möglichkeiten, um der hypertensiven Krise vorzubeugen. Eine Entgleisung des Blutdrucks entsteht meist dadurch, dass sich ein bereits bestehender Bluthochdruck verschlimmert.

• Regelmäßige Blutdruckkontrolle: Bluthochdruckpatientinnen und -patienten, aber auch gesunde Menschen, sollten regelmäßig Ihre Blutdruckwerte kontrollieren. Für Patienten, die selbst ihren Blutdruck messen, ist es wichtig zu wissen, dass leichte Schwankungen des Blutdrucks grundsätzlich normal und nicht immer als bedrohlich anzusehen sind. So kann bei starker körperlicher Belastung, etwa beim intensiven Radfahren, der Blutdruck auch bei gesunden Menschen kurzzeitig auf etwa 200/100 mmHg ansteigen. Sehr wichtig ist auch das korrekte Blutdruckmessen, hierfür muß u.a. die Blutdruckmanschette auf Herzhöhe sein, eine 5-minütige Ruhepause (d.h. kein Reden, Fernsehschauen etc.) im Sitzen eingehalten werden und dann 3 Messungen im Minutenabstand erfolgen (der zu notierende Wert entspricht dem Mittelwert aus 2. und 3.
• Sorgfältige Medikamenteneinnahme: Bei chronischem Bluthochdruck ist es besonders wichtig, Medikamente zur Blutdruckregulierung sorgfältig und regelmäßig einzunehmen. Eine gute Einstellung des Blutdrucks baut auf einer kontinuierlichen (regelmäßigen) Einnahme einer fest angesetzten Medikation auf, bei der sowohl feste Einnahmezeiten als auch die jeweilige Dosis festgelegt sind. „Eine stabile Blutdruckeinstellung ist nur möglich, wenn Blutdruck-Medikamente nicht „bei Bedarf, sondern regelmäßig eingenommen werden“, erklärt Prof. Krämer. Bei schwankendem Bluthochdruck sollte die Medikation nicht ohne ärztliche Absprache selbst angepasst werden.
• Lebensstiländerungen: Neben dem regelmäßigen Messen sind konsequente nichtmedikamentöse Maßnahmen - also Lebensstiländerungen - wichtig, um Entgleisungen des Blutdrucks zu verhindern. Damit zu hoher Blutdruck gar nicht erst entsteht, rät Prof. Mahfoud, die sogenannten modifizierbaren Risikofaktoren für zu hohen Blutdruck anzupassen. Patientenschulungen können helfen, dass hypertensive Krisen vermieden werden. Dabei wird über die korrekte Blutdruckmessung und die medikamentöse Therapie informiert und es werden Tipps zum Umgang mit Blutdruckschwankungen vermittelt. Fragen Sie auch Ihren Arzt, wie Sie sich bei einem plötzlichen Blutdruckanstieg richtig verhalten.

Entsprechend den aktuellen europäischen Blutdruckleitlinien aus dem Jahr 2018 wird für die meisten Hochdruckpatienten im Alter unter 65 Jahren ein Blutdruckzielkorridor von 120 bis 130 mmHg systolisch und von 70 bis 80 mmHg diastolisch bei Praxisblutdruckwerten gefordert. Bei Patienten im Alter über 65 Jahren liegt das Blutdruckziel bei 130 bis 139 mmHg systolisch und 70 bis 80 mmHg diastolisch.

Schlaganfall als Folge eines hypertensiven Notfalls

Ein Schlaganfall ist eine plötzlich auftretende zerebrovaskuläre Minderdurchblutung, die oft zu langandauernden Funktionseinschränkungen führt. Ein Schlaganfall (ICD-10 I63) ist eine zeitkritische Erkrankung des Gehirns, die mit einer plötzlich auftretenden Schädigung von Hirngewebe aufgrund eines Gefäßverschlusses (ischämischer Insult) oder einer Hirnblutung (hämorrhagischer Insult) assoziiert ist. Abhängig von der Lokalisation und dem Ausmaß des unterversorgten Hirnareals kommt es zu kognitiven, sensorischen und motorischen Funktionsstörungen. Die Verdachtsdiagnose wird mit bildgebenden Verfahren wie Computertomografie (CT), Magnetresonanztomografie (MRT) oder einer Angiographie bestätigt. Die Prognose nach einem Schlaganfall richtet sich nach Ursache, Art und Umfang der Läsion sowie dem Zeitpunkt der therapeutischen Intervention.

Generell gehen 87% der Schlaganfälle zu Lasten definierter Risikofaktoren. Der Hauptrisikofaktor für Schlaganfälle ist demnach ein hoher Blutdruck, der für 80 Millionen DALYs bzw. 55,5% aller DALYs verantwortlich war.

Es werden zwei Schlaganfall-Formen unterschieden:

• Ischämischer Insult: infolge eines thromboembolischen Gefäßverschlusses (ca. 87% der Fälle)
• Hämorrhagischer Insult: aufgrund einer intrazerebralen Blutung (ICB) oder Subarachnoidalblutung (SAB) (ca. 13% der Fälle)

Ob ischämische oder hämorrhagische Ursache - das Ergebnis bleibt gleich. Neuronen sterben aufgrund von Sauerstoff-, Glukose- und Substratmangel ab.

Symptome eines Schlaganfalls

Das klinische Bild eines Schlaganfalls ist äußerst heterogen. Beim ischämischen Insult sind die Beschwerden meist unspezifisch - mitunter fallen nur leichter Schwindel, kurzzeitiges Zittern oder eine kaum wahrnehmbare Gangunsicherheit auf. Auf einen hämorrhagischen Insult weisen beispielsweise akute Kopfschmerzen, Erbrechen und Nackensteifigkeit hin.

Klassische Symptome, die auf einen ischämischen Insult hinweisen, sind:

• Plötzlich einsetzende Hemiparesen (Mundwinkel, Gesicht oder eine Körperhälfte)
• Artikulationsstörungen (oft mit verwaschener Sprache)
• Dysphagie
• Aphasie
• Apraxie
• Ataxie
• Sehbeeinträchtigungen (zum Beispiel Diplopie, Hemianopsie, Quadrantenanopsie oder Herdblick)
• Bewusstseinseinschränkungen

Die Symptomatik richtet sich vor allem nach der Infarktlokalisation und lässt sich topografisch zuordnen.

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