ICD-10 Diabetes Mellitus Typ 2 mit Polyneuropathie: Definition, Ursachen, Diagnose und Therapie

Die diabetische Polyneuropathie (DPN) ist eine häufige und ernsthafte Komplikation des Diabetes mellitus, insbesondere des Typ-2-Diabetes. Dabei kommt es zu einer Schädigung der peripheren Nerven aufgrund der Stoffwechselstörung. Dieser Artikel beleuchtet die Definition, Ursachen, Symptome, Diagnose und Therapie dieser Erkrankung, um ein umfassendes Verständnis zu ermöglichen.

Einführung in Diabetes Mellitus Typ 2 und seine Komplikationen

Diabetes mellitus Typ 2 ist eine chronische Stoffwechselerkrankung, die durch eine Insulinresistenz und eine gestörte Insulinproduktion gekennzeichnet ist. Dies führt zu einem dauerhaft erhöhten Blutzuckerspiegel (Hyperglykämie), der langfristig verschiedene Organe und Nerven schädigen kann. Ungefähr sieben bis acht Millionen Menschen in Deutschland sind betroffen, Tendenz steigend.

Wenn der Blutzuckerspiegel dauerhaft erhöht ist, kann dies langfristig zu Schäden an Blutgefäßen, Nerven, Augen, Nieren oder dem Herz-Kreislauf-System führen. Die diabetische Polyneuropathie (DPN) ist eine der häufigsten und beeinträchtigendsten Komplikationen des Diabetes mellitus. Diese entsteht durch Schädigungen an multiplen Nerven.

Definition der Diabetischen Polyneuropathie (DPN)

Die diabetische Polyneuropathie ist eine Form der Polyneuropathie, die als Folge eines Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) auftritt. Dabei werden multiple Nerven geschädigt, was zu einer Vielzahl von Symptomen führen kann.

Was ist eine Polyneuropathie?

Die Polyneuropathie (PNP) ist eine Erkrankung des peripheren Nervensystems, bei der mehrere Nerven geschädigt werden. Das periphere Nervensystem umfasst alle Nerven, die sich außerhalb des Gehirns und des Rückenmarks befinden. Diese Nerven sind für die Reizweiterleitung zuständig, die bei einer Polyneuropathie gestört sein kann. Die Reize können entweder abgeschwächt oder verstärkt an das Gehirn weitergeleitet werden.

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Polyneuropathien können verschiedene Gebiete des Körpers und verschiedene Nervenqualitäten (Schmerz, Temperatur und/oder Tastempfindung) betreffen. Typischerweise beginnt die Polyneuropathie mit Beschwerden an den unteren Extremitäten, wobei meist Missempfindungen im Bereich der Zehen oder der Fußsohle initial auftreten.

ICD-10-GM-Code für Diabetes Mellitus Typ 2 mit Polyneuropathie

Der ICD-10-GM-Code E11.4 wird verwendet, um Diabetes mellitus Typ 2 mit neurologischen Komplikationen zu kennzeichnen. Das „.4“ am Ende des Codes zeigt an, dass eine neurologische Komplikation vorliegt, wie z. B. eine Neuropathie. Das „.9“ am Ende des Codes zeigt an, dass keine genauere Komplikation oder Ausprägung kodiert wurde. Es handelt sich damit um eine Basisdiagnose, die häufig gestellt wird, wenn der Diabetes gut kontrolliert ist oder sich in einem frühen Stadium befindet.

Die diabetische Polyneuropathie wird oft als „metabolisch-toxisch bedingte Polyneuropathie“ bezeichnet, da der erhöhte Blutzucker toxische Auswirkungen auf die Nervenzellen hat.

Zusatzkennzeichen zum ICD-Code

Auf ärztlichen Dokumenten wird der ICD-Code oft durch Buchstaben ergänzt, die die Sicherheit der Diagnose oder die betroffene Körperseite beschreiben:

• G: Gesicherte Diagnose
• V: Verdacht
• Z: Zustand nach
• A: Ausschluss
• L: Links
• R: Rechts
• B: Beidseitig

Epidemiologie der Diabetischen Polyneuropathie

Die diabetische Polyneuropathie ist eine häufige Komplikation des Diabetes mellitus. Schätzungsweise 30 bis 50 % aller Neuropathien sind diabetisch bedingt. 20 bis 40 Prozent der Diabetiker/innen zeigen eine mehr oder weniger ausgeprägte Neuropathie-Symptomatik. Betroffen sind hierbei meist Menschen zwischen 60 und 70 Jahren, die bereits seit mehreren Jahren erkrankt sind. Männer und Frauen sind etwa gleich häufig betroffen. Die Häufigkeit von Polyneuropathien in der erwachsenen bzw. älteren Bevölkerung wird auf ca.

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Ursachen und Risikofaktoren der Diabetischen Polyneuropathie

Die Nervenschäden bei einer diabetischen Neuropathie entstehen durch mehrere Faktoren. Ein schlecht eingestellter Blutzuckerspiegel über längere Zeit und andere Störungen des Stoffwechsels schädigen nach und nach die Nerven.

Die Ursachen für eine Polyneuropathie sind vielfältig. Neben dem Diabetes mellitus gibt es zahlreiche weitere Auslöser:

• Metabolische Ursachen: Diabetes mellitus, Hepatopathie, Urämie, Hypothyreose, Hyperurikämie
• Toxische Ursachen: Alkoholabusus, Arsen, Blei, Thallium, Quecksilber, Medikamente (Chemotherapeutika, Cisplatin, Thalidomid, Vinblastin, Vincristin, Nitrofurantoin, Amiodaron, Penicillin…), Alkohol
• Infektiöse Ursachen: Borreliose, CMV, HIV, Hepatitis, FSME, Masern, Mononukleose, Mykoplasmen
• Vaskulitiden und Kollagenosen
• Vitamin B12 Mangel
• Paraneoplastische Syndrome
• Critical-illness-PNP
• Hereditäre Polyneuropathien (HMSN)

Risikofaktoren für die Entwicklung einer diabetischen Polyneuropathie sind:

• Lange Diabetesdauer
• Schlechte Blutzuckereinstellung
• Erhöhte Blutfette
• Bluthochdruck
• Übergewicht
• Rauchen
• Alkoholabusus
• Mangelnde körperliche Aktivität

Pathophysiologie der Nervenschädigung

Obwohl noch nicht abschließend geklärt, fördert ein dauerhaft erhöhter Blutzucker (vermutlich) folgende - sich gegenseitig verstärkende - Schädigungsprozesse in den betroffenen Geweben und damit in den dort verlaufenden Nerven:

• Gestörte Durchblutung: Durch Störungen der Mikrozirkulation in den peripheren Geweben werden Nervenzellen und Nervenbahnen nicht mehr ausreichend mit Blut, und damit nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt. Nervenzellen nehmen in diesen Mangelversorgungsgebieten Schaden.
• Beeinträchtigung des Stoffwechsels auf Zellebene: Durch den erhöhten Blutzucker, vermutet man, dass die „Kraftwerke der Zelle“ (Mitochondrien) nicht optimal funktionieren. Die davon betroffenen Nervenzellen gehen dadurch im Laufe der Zeit zugrunde.
• Schädliche Stoffwechselprodukte: Man vermutet, dass durch den (chronisch) erhöhten Blutzucker schädliche Stoffwechselprodukte gebildet werden können - etwa neurotoxische (glykierte) Proteine.

Symptome der Diabetischen Polyneuropathie

Die Symptome einer diabetischen Polyneuropathie können vielfältig sein und hängen davon ab, welche Nerven geschädigt sind. Typische Symptome sind:

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Sensibilitätsstörungen:

• Hypästhesie (verminderte Berührungsempfindlichkeit)
• Parästhesien (Kribbeln, Ameisenlaufen, Brennen, Stechen)
• Taubheitsgefühl
• Hyperalgesie (erhöhte Schmerzempfindlichkeit)
• Thermhypästhesie (verminderteTemperaturempfindlichkeit)
• Eingeschränktes oder fehlendes Spitz-Stumpf-Empfinden
• Beeinträchtigung des Lageempfindens
• Reduzierte 2-Punkte-Diskrimination

Schmerzen:

• Brennende, stechende oder bohrende Schmerzen
• Überempfindlichkeit auf Berührung
• Schmerzen verstärken sich oft nachts

Motorische Störungen:

• Muskelschwäche, insbesondere in den Füßen und Unterschenkeln
• Muskelkrämpfe (Crampi), häufig nachts in Ruhe
• Muskelatrophie (Muskelschwund), z. B. des M. extensor digitorum brevis
• Schwierigkeiten beim Hackenstand
• Gangunsicherheit, Ataxie

Autonome Funktionsstörungen:

• Orthostatische Dysregulation (Schwindel beim Aufstehen)
• Herz-Kreislauf-Probleme
• Hydrosis (vermehrtes Schwitzen) oder trockene Haut
• Blasenentleerungsstörungen
• Verdauungsstörungen (Übelkeit, Verstopfung, Durchfall)
• Erektionsstörungen

Weitere Symptome:

• Pelzigkeitsgefühl, Engegefühl (Manschetten)
• Gefühl, auf Watte zu laufen
• Zunahme der Gangunsicherheit im Dunkeln

Ungefähr die Hälfte der Menschen mit einer diabetischen Neuropathie hat jedoch keine Beschwerden. Bei ihnen können trotzdem das Empfindungsvermögen und Muskelreflexe vermindert sein oder fehlen. Auch haben sie oft einen unsicheren Gang und stürzen leichter.

Formen der diabetischen Neuropathie

Man unterscheidet unterschiedliche Ausprägungen der diabetischen Neuropathie.

Nach dem Ort der Nervenschädigung sind dies:

• Periphere Neuropathie: Nervenschäden betreffen die Extremitäten - also den Bereich der Füße, der Unterschenkel wie auch der Hände oder (Unter-)Arme. Diese Form der diabetischen Neuropathie wird oft beobachtet. Sie ist meist durch Brennen, stichartiges Kribbeln, Taubheit, Schmerz oder Schwäche in den betroffenen Partien gekennzeichnet.
• Autonome Neuropathie: Eine autonome diabetische Neuropathie kann nahezu jedes Organ in Mitleidenschaft ziehen. Dabei betreffen die Nervenschäden ebenjene Nerven, die die inneren Organe steuern. Dies kann zu Problemen mit dem Herzen, dem Blutdruck, dem Verdauungstrakt, der Blase, den Geschlechtsorganen oder sogar zu verminderter Sehkraft führen - abhängig davon, welche Nervenbahnen betroffen sind. Da die Funktion der inneren Organe beeinträchtigt ist, kann die Lebenserwartung je nach Krankheitsverlauf eingeschränkt sein.
• Weitere diabetische Neuropathieformen: Bei der fokalen (diabetischen) Neuropathie beschränken sich die Nervenschäden (stark) lokal begrenzt auf einzelne Nervenstränge entweder in den Händen, den Beinen oder auch im Rumpf. Die proximale Neuropathie hingegen zeichnet sich durch Nervenschäden im Bereich der Hüfte aus. Oftmals ist dann nur eine Körperhälfte betroffen. Beide Formen sind selten.
• Subklinische Neuropathie: Da eine diabetische Neuropathie meist schleichend einsetzt sind die ersten Anzeichen oftmals nicht offensichtlich. In dieser Phase sind Alltagaktivitäten nicht eingeschränkt, doch neurologische Untersuchungen zeigen bereits Auffälligkeiten. In dieser Phase sind vorbeugende Maßnahmen besonders effektiv.
• Schmerzlose Neuropathie: Häufig vorkommende Verlaufsform, die insbesondere durch Missempfindungen in den betroffenen Körperpartien gekennzeichnet ist. Ausgeprägte Schmerzen treten jedoch nicht auf.
• Chronisch-schmerzhafte Neuropathie: Sie ist durch dauerhaftes Schmerzempfinden geprägt. Dies hat meist großen Einfluss auf die Lebensqualität der betroffenen Personen.
• Akut-schmerzhafte Neuropathie: Eine sehr spezielle, seltene Verlaufsform. Sie kann bei Patienten mit langfristig schwer entgleistem (oft unbehandeltem) Diabetes auftreten. Sobald dann eine Stoffwechselkorrektur durch Insulingabe durchgeführt wird, kann diese (zu) rasche Normalisierung des Stoffwechsels mit starken Schmerzen einhergehen ("Behandlungsinduzierte Neuropathie des Diabetes“, „treatment-induced neuropathy of diabetes, TIND").

Diagnose der Diabetischen Polyneuropathie

Die Diagnose der diabetischen Polyneuropathie basiert auf einer Kombination aus Anamnese, körperlicher Untersuchung und technischen Untersuchungen.

Anamnese

Der Arzt wird sich ausführlich nach den Beschwerden des Patienten erkundigen und nach möglichen Risikofaktoren fragen. Wichtige Fragen sind:

• Seit wann bestehen die Beschwerden?
• Treten die Beschwerden gleichzeitig auf?
• Leiden Sie an Vorerkrankungen, insbesondere Diabetes mellitus?
• Welche Medikamente nehmen Sie ein?
• Sind Sie mit giftigen Substanzen in Kontakt gekommen?
• Traten bei anderen Familienmitgliedern ähnliche Beschwerden auf?
• Haben sich die Beschwerden in letzter Zeit verschlechtert?
• Gibt es Hinweise auf Alkohol- oder Drogenkonsum?
• Gibt es Hinweise auf Mangelernährung?

Körperliche Untersuchung

Bei der körperlichen Untersuchung wird der Arzt die Reflexe, die Sensibilität und die Motorik des Patienten überprüfen. Dabei achtet er besonders auf:

• Abschwächung oder Fehlen des Achillessehnenreflexes
• Sensibilitätsstörungen (s. Symptome)
• Muskelschwäche oder -atrophie
• Gangunsicherheit
• Fehlbildungen des Skeletts (z. B. Krallenzehen, Hohlfuß)

Technische Untersuchungen

Zur weiteren Abklärung können folgende technische Untersuchungen durchgeführt werden:

• Elektroneurographie (ENG): Messung der Nervenleitgeschwindigkeit. Bei der Polyneuropathie ist diese meist herabgesetzt. Nervus peronaeus und Nervus tibialis mit F--Wellen, Nervus suralis.
• Elektromyographie (EMG): Messung der elektrischen Muskelaktivität. Sie kann zeigen, ob das Problem beim Muskel selbst oder bei den ihn versorgenden Nerven liegt.
• Quantitative sensorische Testung (QST): Prüfung, wie ein Nerv auf bestimmte Reize wie Druck oder Temperatur reagiert.
• Evozierte Potentiale: Messung der Hirnaktivität als Reaktion auf einen elektrischen Reiz. Tibialis- oder Peronaues-SEP, Medianus- oder Ulnaris-SEP.
• Herzfrequenzvarianzanalyse: Untersuchung der autonomen Nervenfasern des Herzens.
• Sympathischer Hautreflex: Messung der Schweißdrüsenaktivität.
• Ultraschall-Untersuchung der Harnblase: Feststellung, ob sich nach dem Wasserlassen noch Restharn in der Blase befindet.
• Nervenbiopsie: Entnahme einer Gewebeprobe des Nervengewebes zur mikroskopischen Untersuchung.
• Hautbiopsie: Entnahme eines kleinen Stücks Haut zur Untersuchung.

Laboruntersuchungen

Blutuntersuchungen dienen vor allem dazu, häufige und behandelbare Ursachen der Nervenschädigung zu erkennen.

• Blutzucker: Nüchternblutzucker, oraler Glukosetoleranztest (oGTT), HbA1c-Wert ("Langzeitblutzucker")
• Entzündungswerte: CRP, weiße Blutkörperchen etc.
• Vitamin B12-Status
• Leber- und Nierenwerte
• Schilddrüsenwerte
• Vaskulitisparameter
• Serumelektrophorese
• Spezielle Blutuntersuchungen zum Nachweis von Infektionskrankheiten (z. B. Borreliose)
• Genetische Untersuchung: Bei familiärer Häufung von Polyneuropathie oder bestimmten Fehlbildungen des Skeletts.
• Liquordiagnostik: Untersuchung des Nervenwassers.
• 24h Urin: Bei Verdacht auf Intoxikation oder Porphyrie.
• Muskelbiopsie: Entnahme einer Muskelprobe zur Untersuchung.

Differentialdiagnose

Es ist wichtig, andere Ursachen für Polyneuropathie auszuschließen, wie z.B.:

• Alkoholische Polyneuropathie
• Medikamentös-toxische Polyneuropathie
• Entzündliche Polyneuropathien (z.B. Guillain-Barré-Syndrom)
• Hereditäre Polyneuropathien

Therapie der Diabetischen Polyneuropathie

Eine diabetische Neuropathie ist nicht heilbar. Das Ziel der Therapie ist daher, den Verlauf der Erkrankung zu verlangsamen und Komplikationen wie ein Fußgeschwür zu verhindern. Die Therapie der Polyneuropathie sollte vor allem ursächlich erfolgen.

Optimale Blutzuckereinstellung

Eine optimale und stabile Blutzuckerkontrolle ist wichtig, um eine diabetische Neuropathie möglichst lange aufzuhalten - besonders bei Menschen mit Typ-1-Diabetes.

Medikamentöse Therapie

Zur Behandlung der Schmerzen bei diabetischer Neuropathie können verschiedene Medikamente eingesetzt werden:

• Schmerzmittel: Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) oder Opioide
• Antidepressiva: Trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitriptylin) und selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI, z. B. Duloxetin, Venlafaxin)
• Antikonvulsiva: Gabapentin, Pregabalin
• Opioide: Nur in Ausnahmefällen bei sehr starken Schmerzen
• Lokale Medikamente: Capsaicin-Creme oder -Pflaster

Nicht-medikamentöse Therapie

• Physiotherapie: Kann helfen, die körperliche Fitness zu verbessern und so auch Stürzen und Verletzungen vorzubeugen.
• Ergotherapie: Hier lernt man, mit körperlichen Einschränkungen zurechtzukommen.
• Fußpflege: Regelmäßige medizinische Fußpflege ist wichtig, um Verletzungen und Infektionen vorzubeugen.
• Elektrische Nervenstimulation (TENS)
• Akupunktur

Weitere Maßnahmen

• Regelmäßige Fußuntersuchung: Täglich die Füße auf Verletzungen, Druckstellen, Risse oder Infektionen untersuchen.
• Geeignetes Schuhwerk: Bequeme, gut passende Schuhe tragen, um Druckstellen zu vermeiden.
• Vermeidung von Risikofaktoren: Nicht rauchen, Alkoholkonsum einschränken, Übergewicht reduzieren.
• Sicherheitsmaßnahmen im Alltag: Stolperfallen in der Wohnung beseitigen, Haltegriffe im Bad anbringen, Nachtlichter verwenden.

Verlauf und Prognose

Der Verlauf einer diabetischen Polyneuropathie ist individuell unterschiedlich. Durch eine gute Blutzuckereinstellung und eine konsequente Behandlung können die Beschwerden gelindert und das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamt werden. Unbehandelt kann sich die Polyneuropathie immer weiter im peripheren Nervensystem ausbreiten und auch innere Organe befallen.

Wie ist die Lebenserwartung bei einer diabetischen Neuropathie?

Der Gesundheitszustand bei einer peripheren diabetischen Neuropathie kann gut stabilisiert werden. Bereits geschädigte Nerven heilen jedoch nicht - sie sind (meist) irreversibel geschädigt. Je nach Schweregrad kann daher die Lebensqualität in fortgeschrittenen Stadien einschränkt sein. Die individuellen Beeinträchtigungen sind von der Verlaufsform abhängig. Im Falle einer autonomen diabetischen Neuropathie kann die Lebenserwartung jedoch aufgrund der gestörten Funktion innerer Organe verkürzt sein.

Prävention der Diabetischen Polyneuropathie

Es bestehen gute Aussichten, das Risiko für eine diabetische Neuropathie zu senken und das Fortschreiten einer bestehenden Symptomatik zu verlangsamen.

Man geht davon aus, dass viele verschiedene Faktoren an der Entstehung einer diabetischen Neuropathie beteiligt sind.

Wie kann ich diabetischen Nervenschmerzen vorbeugen?

• Gute Blutzuckereinstellung: Achten Sie auf eine optimale Blutzuckerkontrolle, um Nervenschäden vorzubeugen.
• Gesunde Ernährung: Eine ausgewogene Ernährung mit viel Gemüse, Obst und Vollkornprodukten kann helfen, den Blutzuckerspiegel stabil zu halten.
• Regelmäßige Bewegung: Körperliche Aktivität verbessert die Durchblutung und kann Nervenschäden reduzieren.
• Verzicht auf Nikotin und Alkohol: Rauchen und übermäßiger Alkoholkonsum schädigen die Nerven zusätzlich.
• Regelmäßige Fußpflege: Achten Sie auf eine gute Fußpflege, um Verletzungen und Infektionen vorzubeugen.
• Früherkennung: Lassen Sie sich regelmäßig auf Anzeichen einer Neuropathie untersuchen, um frühzeitig Maßnahmen ergreifen zu können.

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