Idiopathische progressive Neuropathie: Ursachen, Diagnose und Behandlungsansätze

Die idiopathische progressive Neuropathie stellt eine Herausforderung in der neurologischen Praxis dar. Sie ist gekennzeichnet durch eine fortschreitende Schädigung der peripheren Nerven, deren Ursache ungeklärt ist. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte dieser Erkrankung, von den möglichen Ursachen über die Diagnoseverfahren bis hin zu den aktuellen Behandlungsstrategien.

Einführung in die Polyneuropathie

Periphere Neuropathien sind Erkrankungen der motorischen, sensiblen oder autonomen Nerven des peripheren Nervensystems. Bei einer generalisierten Schädigung des peripheren Nervensystems spricht man von Polyneuropathie. Die Polyneuropathie gehört zu den häufigsten neurologischen Krankheiten. Trotz aller diagnostischen Fortschritte bleibt die Ursache in vielen Fällen unklar ("idiopathische Neuropathie"). Ärzte können dann nur die Symptome behandeln.

Die Prävalenz von Polyneuropathien liegt bei 1-7 % in der Allgemeinbevölkerung und steigt auf 8 % bei Menschen über 55 Jahre. Typische Symptome umfassen Sensibilitätsstörungen und sensible Reizerscheinungen (Kribbeln, Ameisenlaufen, vermindertes Berührungsempfinden, schmerzlose Wunden), motorische Störungen (Lähmungen, Muskelkrämpfe) und/oder autonome Störungen (orthostatische Dysregulation, vermindertes Schwitzen) sowie Gangunsicherheit.

Das periphere Nervensystem und seine Funktionen

Das periphere Nervensystem (PNS) umfasst alle Nerven, die außerhalb des Gehirns und des Rückenmarks liegen. Es besteht aus Nerven, die motorische, sensible und autonome Funktionen übernehmen. Motorische Nerven steuern die Muskelbewegungen, sensible Nerven übertragen Empfindungen wie Berührung, Schmerz und Temperatur, und autonome Nerven regulieren unwillkürliche Körperfunktionen wie Atmung, Verdauung und Herzschlag.

Eine Schädigung des peripheren Nervensystems kann zu einer Vielzahl von Symptomen führen, je nachdem, welche Nerven betroffen sind. Polyneuropathien manifestieren sich oft in den distalen Extremitäten, wie Füßen und Händen, und können sich durch Empfindungsstörungen, Schmerzen und Muskelschwäche äußern.

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Chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP)

Die chronisch inflammatorisch demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) ist eine seltene Autoimmunerkrankung des peripheren Nervensystems, die bei etwa 4 bis 8 von 100.000 Menschen auftritt. Sie kann in jedem Alter auftreten, jedoch gehäuft im 6. und 7. Lebensjahrzehnt, und betrifft häufiger Männer.

Klinische Präsentation der CIDP

In der klassischen Ausprägung der CIDP, die etwa 50 % aller Patienten betrifft, entwickeln die Patienten typischerweise eine sich über Wochen bis Monate entwickelnde Schwäche der Beine und Arme, die sowohl körperstammnah (proximal) als auch körperfern (distal) auftritt. Die Fußhebung und das Treppensteigen können erschwert sein. Es können Schwierigkeiten in der Feinmotorik der Hände aber auch bei Überkopfarbeiten auftreten. Darüber hinaus treten sensible Störungen in Form von Taubheitsgefühlen, Kribbelgefühlen oder auch in Form von Gangunsicherheit auf. Selten treten auch Brennschmerzen auf. Bei der klassischen CIDP stehen die motorischen Ausfälle im Vordergrund.

Neben der klassischen Ausprägung kann sich eine CIDP aber auch in „atypischen“ Varianten ausprägen. Im Gegensatz zu der am ehesten altersbedingten idiopathischen Polyneuropathie, die sehr langsam über Jahre fortschreitet, entwickelt sich die Symptomatik bei allen Erscheinungsformen (klassisch und atypische Varianten) jedoch in der Regel rascher, d.h. innerhalb von Wochen und Monaten. Der Verlauf kann sowohl kontinuierlich fortschreitend, aber auch schubförmig sein.

Ursachen und Pathogenese der CIDP

Die CIDP gilt als Autoimmunerkrankung, die eher im späteren Erwachsenenalter auftritt. Ursächlich für die Entstehung einer Autoimmunerkrankung ist wahrscheinlich eine Kreuzreaktion (Molekulare Mimikry). Hierbei entsteht auf dem Boden einer Infektion eine Immunantwort aufgrund von gemeinsamen, kreuzreagierenden Epitopen, die ihrerseits mit Komponenten des peripheren Nervensystems reagieren. Diese können zum Beispiel gegen die Hüllschicht, also das Myelin, gerichtet sein. Es kommt zu einer Schädigung des Myelins, also zu einer sogenannten Demyelinisierung. Höchstwahrscheinlich trägt aber auch eine Vorschädigung der Nerven, durch die bestimmte Epitope freigesetzt werden können, entscheidend dazu bei.

Diagnose der CIDP

Die Diagnose wird gestellt auf dem Boden der typischen klinischen Präsentation, dem Ausschluss aller anderen in Fragen kommenden Ursachen für eine demyelinisierende Polyneuropathie sowie Nachweis einer Demyelinisierung in der elektrophysiologischen Untersuchung.

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Einschlusskriterien:

• Typische CIDP und erloschener oder generell abgeschwächter Reflexstatus
• Atypische CIDP (rein sensibel, MADSAM, DADS, rein motorisch, fokal) sowie abgeschwächte/erloschenen Reflexe in betroffenen Regionen

Ausschlusskriterien:

• Borrelieninfektion, Diphtherie, Drogen (Alkohol) oder Gifte
• Vererbte Neuropathie (Hereditäre sensomotorische demyelinisierende Neuropathie)
• Im Vordergrund stehende Blasen- und Mastdarmstörungen
• Diagnose anderweitiger Immunneuropathie
• IgM monoklonale Gammopathie mit anti-MAG-Antikörpern
• Andere Gründe für demyelinisierende Polyneuropathie

Elektrophysiologische Kriterien:

• Um ≥ 50 % verlängerte distal-motorische Latenzen in mindestens zwei Nerven über obere Normgrenze (ULN, upper limit of normal)
• Motorische Leitgeschwindigkeit ≥ 30 % unter untere Normgrenze (LLN, lower limit of normal) in mindestens zwei Nerven
• ≥ 20 % Verlängerung über ULN der F-Wellen-Latenzen in mindestens zwei Nerven (≥ 50 %, falls distales CMAP < 80 % LLN)
• Abwesenheit von F-Wellen in mindestens zwei Nerven, falls distales CMAP ≥ 20 % und zusätzlich ein demyelinisierender Parameter in einem weiteren Nerven
• Partieller motorischer Leitungsblock: ≥ 50 % Amplitudenreduktion im CMAP proximal versus distal, falls distaler MAP ≥ 20 % LLN in zwei Nerven oder in einem Nerv und zusätzlich ein demyelinisierender Parameter in einem weiteren Nerven
• Abnormale zeitliche Dispersion (> 30 % Anstieg der Dauer zwischen proximalem und distalem negativen Ausschlag des CMAP)
• Distale Dauer des CMAP (Muskelsummenpotenzial, negativer Ausschlag, compound muscle action potential) ≥ 9 ms in mindestens einem Nerv und zusätzlich ein demyelinisierender Parameter in einem weiteren Nerven

Unterstützend für die Diagnose ist die Untersuchung des Nervenwassers, die bei 70 - 90 % aller Patienten mit CIDP eine typische Eiweißerhöhung ohne sonstige entzündliche Veränderungen zeigt. Zudem zeigen ca. 50 % aller CIDP-Patienten in der MR-tomographischen Darstellung entzündliche Veränderungen im Nervenplexus bzw. den -wurzeln. Auch in der ultrasonographischen Darstellung können multiple Nervenschwellungen als typischer Hinweis dargestellt werden.

Therapie der CIDP

Bei der gesicherten CIDP sind wirksame Therapien die immunmodulatorische Therapie mit intravenösen Immunglobulinen (IVIG), Glukokortikosteroiden (GS) und Plasmaaustauschverfahren, die in prospektiven und kontrollierten Studien Ansprechraten von ca. 50 - 75 % aufweisen konnten. Die Wahl der geeigneten Therapie hängt in erster Linie von der Gesamtsituation des Patienten ab. Bei Versagen dieser Therapien kommen auch immunsuppressive Medikamente wie Azathioprin, Methotrexat, Mycophenolat Mofetil, Ciclosporin A in Betracht. Unter Umständen kommen auch therapeutische Antikörper, wie z.B. Rituximab, zum Einsatz.

Andere immunvermittelte Polyneuropathien

Neben der CIDP gibt es weitere immunvermittelte Polyneuropathien, die in der Diagnostik berücksichtigt werden müssen:

• Polyneuropathien aus dem rheumatischen Formenkreis (zum Beispiel: Lupus-assoziierte Polyneuropathien) oder chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen
• Polyneuropathien im Rahmen von monoklonalen Gammopathien unklarer Signifikanz (MGUS)
• Guillain-Barré-Syndrom

Diesen Erkrankungen gemein sind schubförmig oder chronisch voranschreitende Lähmungserscheinungen sowie sensible Ausfall- (Taubheit) oder Reizphänomene (Kribbeln, Kälte/Hitzegefühl), die grundsätzlich durch entsprechende immunmodulierende bzw. immunsuppressive Therapien behandelbar sein können.

Multifokale motorische Neuropathie (MMN)

Die multifokale motorische Neuropathie ist eine erworbene Erkrankung mit langsamer Progredienz, die asymmetrisch ohne sensible Störungen auftritt. Die Prävalenz liegt bei 1 - 2/100 000, Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Die Erkrankung tritt meist zwischen dem 30. - 50. Lebensjahr auf. Zur Diagnosesicherung tragen spezifische elektrophysiologische Befunde und häufig der Nachweis von Gangliosid-GM1-Antikörpern bei.

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Vaskulitische Neuropathien

Vaskulitische Neuropathien sind Erkrankungen des peripheren Nervensystems (PNS), bei denen es durch entzündliche Veränderungen der Blutgefäße zu einer Nervenschädigung kommt. Man unterscheidet isolierte Vaskulitiden des PNS (nichtsystemische vaskulitische Neuropathien, NSVN) und Neuropathien bei systemischen Vaskulitiden oder Kollagenosen. Vaskulitische Neuropathien können auch infektiös, parainfektiös oder paraneoplastisch auftreten. Eine eindeutige Diagnose gelingt letztlich nur durch eine Nervenbiopsie.

Diagnostische Verfahren bei Polyneuropathien

Die Diagnostik bei Polyneuropathien umfasst verschiedene Verfahren, um die Ursache und den Schweregrad der Nervenschädigung zu bestimmen.

Anamnese und klinische Untersuchung

Eine ausführliche Anamnese, in der die Krankengeschichte und die aktuellen Beschwerden erfasst werden, ist ein wichtiger Bestandteil der Diagnostik. Die klinische Untersuchung umfasst die Überprüfung der Muskelkraft, der Reflexe und der Sensibilität für Berührungen, Temperatur und Vibration.

Elektrophysiologische Untersuchungen

Elektrophysiologische Untersuchungen, wie die Elektroneurographie (ENG) und die Elektromyographie (EMG), dienen dazu, die Funktion der Nerven und Muskeln zu überprüfen. Die ENG misst die Nervenleitgeschwindigkeit, während die EMG die elektrische Aktivität der Muskeln aufzeichnet.

Zur Messung der Nervenleitgeschwindigkeit wird Strom durch die Nervenbahnen geschickt. Mit einer Stimmgabel prüft der Neurologe das Vibrationsempfinden. Bei der standardisierten Quantitativen Sensorischen Testung werden durch sieben verschiedene Gefühlstests an der Haut 13 Werte ermittelt. Sie helfen zu erkennen, welche Nervenfasern genau geschädigt sind und wie stark die Schädigung fortgeschritten ist. Um das Temperaturempfinden exakt zu messen, kommen bei der sogenannten Thermode computergesteuerte Temperaturreize zum Einsatz.

Weitere Untersuchungsmethoden

• Blutuntersuchungen: Können Hinweise auf Stoffwechselstörungen, Entzündungen, Infektionen oder Autoimmunerkrankungen liefern.
• Liquoruntersuchung: Kann bei Verdacht auf entzündliche oder infektiöse Ursachen der Polyneuropathie durchgeführt werden.
• Nervenbiopsie: Eine Gewebeprobe aus einem Nerv kann unter dem Mikroskop untersucht werden, um die Art der Nervenschädigung zu bestimmen und mögliche Ursachen zu identifizieren.
• Genetische Untersuchungen: Können bei Verdacht auf eine hereditäre Polyneuropathie durchgeführt werden.
• Bildgebende Verfahren: MRT-Aufnahmen können hilfreich sein, um andere Ursachen für die Beschwerden auszuschließen oder um Veränderungen an den Nervenwurzeln oder Nervenplexus darzustellen.

Therapieansätze bei Polyneuropathien

Die Therapie der Polyneuropathie richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache.

Behandlung der Grunderkrankung

Wenn die Polyneuropathie durch eine Grunderkrankung verursacht wird, steht die Behandlung dieser Erkrankung im Vordergrund. Bei Diabetes mellitus ist eine gute Blutzuckereinstellung entscheidend, bei Alkoholmissbrauch ist eine Abstinenz erforderlich, und bei Nährstoffmangel müssen die fehlenden Nährstoffe ersetzt werden.

Symptomatische Therapie

Die symptomatische Therapie zielt darauf ab, die Beschwerden der Polyneuropathie zu lindern. Dazu können Schmerzmittel, Antidepressiva, Antikonvulsiva und andere Medikamente eingesetzt werden.

Zur Schmerzbekämpfung haben sich Antidepressiva und Medikamente gegen Krampfanfälle (Epilepsie), sogenannte Antikonvulsiva, bewährt. Capsaicin ist für die Schärfe der Chilischoten verantwortlich und hat sich in Form von Capsaicin-Pflastern auf der Haut in Studien als erfolgversprechendes Mittel gegen Polyneuropathie erwiesen. Es betäubt nicht nur den schmerzenden Bereich und steigert die Durchblutung, sondern scheint sogar die Neubildung kleiner Nervenfasern anzuregen.

Weitere Therapieansätze

• Physiotherapie: Kann helfen, die Muskelkraft und Koordination zu verbessern und die Gangunsicherheit zu verringern.
• Ergotherapie: Kann helfen, dieAlltagsaktivitäten zu erleichtern und dieHandfunktion zu verbessern.
• Elektrotherapie: Bei der Elektrotherapie werden die Nerven durch Impulse aus einem speziellen Gerät so stimuliert, dass Erkrankte statt Schmerzen ein leichtes Kribbeln spüren. Von außen lässt sich dieses durch ein TENS-Gerät erreichen. Die Therapien müssen dauerhaft durchgeführt werden. Eine Pause beeinträchtigt schnell den Behandlungserfolg.
• Akupunktur: Wie die gezielten Reize der Akupunktur die Nerven beleben, ist noch ungeklärt.

Idiopathische Polyneuropathie: Wenn die Ursache unklar bleibt

Trotz umfassender diagnostischer Bemühungen bleibt die Ursache der Polyneuropathie in vielen Fällen unklar. In diesen Fällen spricht man von einer idiopathischen Polyneuropathie. Die Behandlung konzentriert sich dann auf die Linderung der Symptome und die Verbesserung der Lebensqualität.

Das Guillain-Barré-Syndrom (GBS)

Die akute idiopathische Polyradikuloneuritis wird zumeist als Guillain-Barré-Syndrom (GBS), seltener auch als akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (AIDP) bezeichnet. Sie kommt weltweit mit einer Inzidenz von 0,6-1,9 pro 100.000 Einwohner vor und kann in jedem Lebensalter auftreten.

Pathogenese des GBS

Pathogenetisch handelt es sich bei dem GBS um eine Autoimmunerkrankung, welche in den meisten Fällen durch vorangehende Infektionen getriggert wird. In Analogie zu Befunden bei der experimentell allergischen Neuritis (EAN), die experimentell durch Immunisierung mit Homogenat peripherer Nerven und Freund-Adjuvans erzeugt werden kann, kommt es im Rahmen einer T-Zell-vermittelten Immunreaktion zu einer Attacke von Makrophagen gegen die Markscheiden peripherer Nerven. Zunächst werden die Markscheiden selektiv zerstört (segmentale Demyelinisierung), in schweren Fällen kommt es auch zu axonaler Degeneration, die gelegentlich auch einmal ganz im Vordergrund der Erkrankung stehen kann (AMSAN: akute motorisch-sensible axonale Neuropathie, AMAN: akute motorische axonale Neuropathie). Neben der zellulären Immunreaktion spielen offenbar humorale Faktoren ebenfalls eine Rolle. Bei einem Teil der Erkrankten lassen sich Antikörper gegen Ganglioside (GM1, GD1a) und Campylobacter jejuni nachweisen.

Diagnostische Kriterien für das Guillain-Barré-Syndrom

• Hirnnervenbefall (N.

Therapie des GBS

Bei deutlichen Paresen hat sich die möglichst frühzeitige Plasmapherese (in den ersten beiden Wochen) bewährt. Ebenso wirksam bei weniger Nebenwirkungen, und daher heute zumeist Mittel der ersten Wahl, ist die Therapie mit hoch dosiertem Immunglobulin (0,4 g γ-Globulin pro kg Körpergewicht pro Tag i.v. Bei bettlägerigen Patienten besteht die große Gefahr einer Lungenembolie (Low-dose-Heparinisierung, evtl. Zur Vermeidung von Kontrakturen und Förderung der Restitution muss frühzeitig und regelmäßig krankengymnastisch behandelt werden.

Sonderformen des Guillain-Barré-Syndroms

• Miller Fisher-Syndrom: Die Kombination von Areflexie, Ophthalmoplegie und Ataxie wird als Miller Fisher-Syndrom bezeichnet. Interessant ist der häufige Nachweis von IgG-Antikörpern gegen das Gangliosid GQ1b beim Miller Fisher-Syndrom.
• Akute Pandysautonomie: Das klinische Bild wird beherrscht von vegetativen Störungen (Tränen-, Speichel-, Schweißsekretionsstörungen, innere Augenmuskellähmungen, Motilitätsstörungen des Magen-Darm-Trakts, Harn- und Stuhlverhalt sowie orthostatische Hypotonie).

Chronisch-inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) als chronisches GBS

Die chronisch-inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) wird gerne als chronisches GBS bezeichnet. Sie zeigt jedoch auch Gemeinsamkeiten mit einzelnen Formen der Paraproteinämie, sodass es sich keinesfalls nur um eine besondere Verlaufsform des GBS handelt.

Hereditäre Polyneuropathien

Grundsätzlich ist Polyneuropathie vererbbar - angeborene Polyneuropathien treten jedoch eher selten auf. Der Mediziner spricht in diesem Fall von einer hereditären (erblichen) motorisch-sensiblen Polyneuropathie (kurz HMSN), die in sieben Untergruppen eingeteilt wird.

Typen der hereditären motorisch-sensiblen Polyneuropathie (HMSN)

• HMSN Typ 1: Auch als hypertropische Form bezeichnet. Typische Merkmale sind verdickte Nerven, Hammerzehen sowie eine Verringerung der Wadenmuskulatur. Die Nerven leiten Signale nur in verminderter Geschwindigkeit weiter.
• HMSN Typ 2: Neuronale Form der Polyneuropathie. Die Nerven leiten Signale in normaler Geschwindigkeit weiter. Tritt häufig nur einseitig auf.
• HMSN Typ 3: Progressive hypertropische Neuritis. Die Leitgeschwindigkeit der Nerven ist hier noch stärker verlangsamt als bei Typ 1. Außerdem sind die Nervenstränge stärker verdickt.
• HMSN Typ 4 (Refus-Syndrom): Der Erkrankung liegt ein gestörter Stoffwechsel zugrunde, der sich in erheblichem Maße auf andere Körperbereiche und Organe auswirken kann. Typisch sind beispielsweise Gelenkdeformitäten, Bewegungsstörungen, Degeneration der Netzhaut, Nachlassen des Gehörs und Tagblindheit.
• HMSN Typ 5 bis 7: Sehr selten und gehen meist mit ausgeprägten Augensymptomen und spastischen Lähmungen einher. Betroffene leiden unter einer verminderten Empfindungsfähigkeit, die das Risiko für Knochenbrüche und Verletzungen deutlich erhöht.

Polyneuropathie durch Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus Typ 2 und Alkoholmissbrauch gehören zu den häufigsten Ursachen für eine Polyneuropathie. Warum die Zuckerstoffwechselstörung Diabetes mellitus das Nervengewebe angreift, ist noch nicht vollständig erforscht. Expertinnen und Experten vermuten, dass der ständig erhöhte Blutzucker feinste Blutgefäße schädigt, welche die Nerven umspinnen und versorgen. Die diabetische Polyneuropathie zählt zu den Spätkomplikationen der Diabetes-Stoffwechselstörung.

Diabetische Polyneuropathie: Symptome

Die sensomotorische diabetische Polyneuropathie beginnt meistens in den Füßen und Beinen. Hände und Arme sind seltener betroffen. Als erstes fällt in der Regel in einem strumpf- oder handschuhförmig begrenzten Areal das Vibrationsempfinden aus. Später beklagen die Betroffenen beispielsweise brennende Missempfindungen auf der Fußsohle ("burning feet"), schmerzende Muskelkrämpfe im Oberschenkel oder in der Wade, und dumpfe oder stechende Schmerzen in der Leiste oder am vorderen Oberschenkel. Oft verstärken sich die Beschwerden in der Nacht.

Sehr häufig sind außerdem sensible Ausfälle an Zehen, Füßen oder Beinen mit Störungen des Berührungs-, Schmerz- oder Temperaturempfindens.

Auch Muskelschwäche, schnellere Ermüdbarkeit oder Lähmungen kleiner Fuß- und Handmuskeln sind typische Zeichen einer Polyneuropathie.

Bei der autonomen diabetischen Neuropathie sind unwillkürlich ablaufende Funktionen der Organe in Mitleidenschaft gezogen. Abhängig vom Muster der Nervenschädigung kann etwa die Regulation von Herz und Kreislauf gestört sein. Mögliche Anzeichen sind ein erhöhter Ruhepuls sowie fehlender Puls- und Blutdruckanstieg bei Belastung.

Weitere mögliche Anzeichen einer autonomen Neuropathie sind Potenzstörungen, Blasenentleerungsstörungen, Inkontinenz, übermäßige oder ausbleibende Schweißsekretion oder auch eine verzögerte Anpassung der Pupille an wechselnde Lichtverhältnisse.

Alkoholische Polyneuropathie

Bei der alkoholbedingten Polyneuropathie spielt neben der akuten Giftwirkung des Alkohols eine langfristige Unterversorgung mit B-Vitaminen eine Rolle. Alkoholabhängige Menschen ernähren sich häufig einseitig und ungesund. Diese Mangelernährung kann unter anderem zu einer Unterversorgung mit B-Vitaminen führen, was wiederum die Schädigung von Nervenstrukturen begünstigt.

Alkoholische Polyneuropathie: Symptome

Die alkoholische Polyneuropathie entwickelt sich in der Regel langsam. Die meisten Erkrankten beschreiben Nervenstörungen in den Beinen. Sie leiden unter Schmerzen, Missempfindungen und Sensibilitätsstörungen. Auch Muskelschwund und schwere Muskelerschlaffungen (Paresen) können auftreten. Möglicherweise führen die durch die Polyneuropathie bedingten Schmerzen in den Beinen zu Schwierigkeiten, richtig zu stehen und zu Gangunsicherheit.

Medikamentös-induzierte Polyneuropathie

Auch Medikamente und giftige Substanzen können Nerven schädigen. Dazu zählen beispielsweise manche Chemotherapeutika (Krebsmedikamente), Schwermetalle wie Blei oder Gifte wie Arsen.

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