Idiopathisches Parkinson-Syndrom (ICD-10: G20)

Das idiopathische Parkinson-Syndrom (IPS), auch Parkinson-Krankheit (PK) oder Morbus Parkinson genannt, ist eine fortschreitende neurologische Erkrankung, die das extrapyramidal-motorische System und die Basalganglien betrifft. Es handelt sich um die häufigste Form des Parkinson-Syndroms.

Grundlagen des Parkinson-Syndroms

Parkinson-Syndrome manifestieren sich durch eine Kombination von motorischen und nicht-motorischen Symptomen. Die Erkrankung betrifft das extrapyramidal-motorische System (EPS) und die Basalganglien. Pathophysiologisch ist die Krankheit vor allem durch den Verlust dopaminerger Neuronen in der Substantia nigra pars compacta im Mittelhirn (speziell in den ventrolateralen Anteilen) definiert und mit intraneuralen zytoplasmatischen Einschlüssen, die unlösliche Alpha-Synuclein-Aggregate enthalten (den sogenannten Lewy-Körpern und Lewy-Neuriten), assoziiert. Degenerieren die Neuronen, kann der Neurotransmitter Dopamin nicht mehr ins Putamen transportiert werden. Die Thalamus-induzierte motorische Aktivierung der Großhirnrinde bleibt aus, was zu Bewegungsbeeinträchtigungen führt. Weitere pathologische Prozesse finden sich in nicht-dopaminergen Neuronen des Locus coeruleus (noradrenerg), der Raphe-Kerne (serotoninerg), des Nucleus basalis Meynert (cholinerg), des dorsalen Vaguskerns und des Bulbus olfactorius.

Einteilung der Parkinson-Syndrome

Parkinson-Syndrome werden in vier Hauptgruppen unterteilt:

1. Idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS) bzw. die Parkinson-Krankheit (PK)
2. Genetische Formen des Parkinson-Syndroms
3. Symptomatische Parkinson-Syndrome (SPS)
4. Atypische Parkinson-Syndrome (APS)

Die Abgrenzung der verschiedenen Parkinson-Syndrome untereinander, insbesondere die Differenzierung des idiopathischen Parkinson-Syndroms von anderen Parkinson-Syndromen, wie der Multisystematrophie (MSA), der progressiven supranukleären Paralyse (PSP, bzw. Synonym Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom) und der kortikobasalen Degeneration/Syndrom (CBD/CBS, engl. Corticobasal Degeneration/Syndrome), kann schwierig sein. Die Unterscheidung der Parkinson-Syndrome ist aber von Bedeutung für die Behandlung. Nicht alle Formen des Parkinson-Syndroms sprechen gleichermaßen auf Parkinson-Medikamente an. Bei Parkinson-Plus-Syndromen, die bereits früh im Verlauf Störungen des vegetativen Nervensystems wie eine Inkontinenz (MSA) oder eine Demenz (Lewy-Body-Demenz) aufweisen, sind viele Parkinson-Medikamente kontraindiziert.

Epidemiologie

Parkinson ist mit einer Prävalenz von 100-200 pro 100.000 Einwohner nach Alzheimer die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung in Deutschland. Nach Auswertung der Krankenkassendaten von 3,7 Millionen Versicherten sind hierzulande rund 420.000 Menschen von Parkinson betroffen. Weltweit sind etwa 6,3 Millionen Männer und Frauen an Parkinson erkrankt. Pro Jahr wird die Zahl der Neuerkrankungen auf zwischen 5/100.000 und mehr als 35/100.000 geschätzt. Vom sechsten bis zum neunten Lebensjahrzehnt steigt die Inzidenz um das 5- bis 10-fache an. Auch die Prävalenz nimmt mit dem Alter zu. Der Erkrankungsgipfel liegt um das 60. Lebensjahr. Forscher gehen davon aus, dass etwa 1 Prozent der Weltbevölkerung mit über 60 Jahren ein Parkinson-Patient ist. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Vor dem 40. Lebensjahr tritt Parkinson eher selten auf - wenn doch, spricht man von einer früh beginnenden Parkinson-Erkrankung (Early Onset Parkinson’s Disease, EOPD). Wird das Syndrom vor dem 21. Lebensjahr diagnostiziert, liegt eine juvenile Parkinson-Erkrankung vor.

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Ursachen des Idiopathischen Parkinson-Syndroms

Das idiopathische Parkinson-Syndrom (IPS) ist mit etwa 75-80 Prozent der Fälle das häufigste Parkinson-Syndrom. Die Ursachen des IPS sind bis heute nicht vollständig verstanden. Es wird von einer multifaktoriellen Genese ausgegangen, die Umweltfaktoren, Verhaltenseinflüsse und den genetischen Hintergrund umfasst.

Genetische Aspekte

Bei 5-15 Prozent der IPS-Patienten sind weitere Familienmitglieder betroffen. Bislang sind 16 Gen-Loci (PARK 1-21) für seltene, autosomal vererbte Formen beschrieben; für 12 Gen-Loci sind die verantwortlichen Gene identifiziert. Für die früh auftretende, autosomal rezessive Parkinson-Krankheit wurden Mutationen in den Genen PARKIN, PINK1 und DJ-1 als Ursache detektiert. Mutationen im LRRK2-Gen werden mit autosomal-dominanter Parkinson-Krankheit mit unvollständiger Penetranz in Verbindung gebracht. Monogen vererbte Formen weisen häufig eine Punktmutation im alpha-Synclein-Gen auf.

Eine Studie, in der die Konkordanzraten von eineiigen und zweieiigen Zwillingen verglichen wurden, schätzte die Erblichkeit von Parkinson-Syndromen auf nur 30 Prozent. Demnach würde das Erkrankungsrisiko vor allem mit Umwelteinflüssen und Verhaltensfaktoren assoziiert sein.

Symptomatische Parkinson-Syndrome

Symptomatische bzw. sekundäre Parkinson-Syndrome (sPD bzw. SPS) sind auf andere Ereignisse, Erkrankungen oder Arzneimittel zurückzuführen, die die zentralnervösen Strukturen schädigen. Dazu gehören:

• Arzneimittel, insbesondere klassische Neuroleptika, Lithium, Valproinsäure, Reserpin, Antiemetika (Metoclopramid) und Calciumkanalantagonisten (Cinnarizin, Flunarizin)
• Neurotoxine, zum Beispiel Intoxikationen durch Kohlenmonoxid, Mangan, Blei oder MPTP (1-Methyl-4-Phenyl-1,2,5,6-Tetrahydropyridin). Eine Exposition gegenüber Pestiziden, Lindan, Rotenon oder Lösungsmitteln auf Basis von Trichlorethylen, Tetrachlorkohlenstoff und Perchlorethylen erhöhen das Erkrankungsrisiko.
• Traumatische Hirnschädigung, speziell schwere Schädel-Hirn-Traumata (SHT). Das Erkrankungsrisiko steigt mit der Anzahl der Kopfverletzungen, spezifischen Umwelteinflüssen und genetischen Anfälligkeitsfaktoren. Eine schwere traumatische Hirnschädigung in Verbindung mit einer Exposition gegenüber dem Kontaktherbizid Paraquat erhöht die Krankheitswahrscheinlichkeit um das Dreifache.
• Hirntumore
• Entzündungen wie AIDS-Enzephalopathie oder seltene Enzephalitiden
• Stoffwechselstörungen wie Morbus Wilson und Hypoparathyreoidismus

Ferner begünstigen Psychostimulanzien vom Amphetamintyp, etwa Methamphetamin (Crystal Meth), das Parkinson-Risiko. Wissenschaftler von der University of Utah in Salt Lake City haben in einer retrospektiven Studie ermittelt, dass Amphetamin-Konsumenten ein fast dreifach so hohes Parkinson-Risiko haben wie Menschen ohne Drogenkonsum.

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Atypische Parkinson-Syndrome

Parkinson-Syndrome im Rahmen anderer neurodegenerativer Krankheiten werden auch als atypische Parkinson-Syndrome bezeichnet.

Pathophysiologie

Lange Zeit ging man davon aus, dass beim Auftreten motorischer Symptome bereits etwa 50 bis 70 Prozent der dopaminergen Neuronen in der Substantia nigra abgestorben sind. Neuere Arbeiten deuten allerdings darauf hin, dass der Verlust von dopaminergen Endigungen in den Basalganglien für das Auftreten motorischer Symptome entscheidend ist.

Die Braak-Hypothese

Eine mögliche Kausalkette liefert die sogenannte Braak-Hypothese aus dem Jahr 2003, die die Krankheitsentwicklung in sechs Stadien einteilt. Demnach beginnt die Erkrankung im Darm mit dem Frühsymptom Obstipation oder im Bulbus olfactorius mit Geruchsstörungen. Dies soll Folge einer Akkumulation von fehlgefalteten α-Synuclein im enterischen Nervensystem und dem retrograden Transport ins zentrale Nervensystem (ZNS) sein.

Genauer sollen die Proteine über den Vagusnerv zum Hirnstamm gelangen und sich von dort weiter ausbreiten, bis das ganze Gehirn betroffen ist. Möglicherweise kann der Prozess sogar in der Gegenrichtung ablaufen. Die fehlgefaltete Proteinform neigt zur Bildung von Aggregaten und später auch Fibrillen. Sobald dieser Prozess beginnt, scheint er prionartig von Neuron zu Neuron zu springen. Sowohl im peripheren wie auch zentralen Nervensystem tauchen in zeitlicher Abfolge abnorme alpha-Synuclein-Proteine auf.

Symptomatik

Parkinson-Syndrome zeigen unabhängig ihrer Ätiologie die gleiche Kernsymptomatik. Der Symptomkomplex wird mit dem Akronym TRAP (Tremor, Rigor, Akinese und Posturale Instabilität) zusammengefasst. Als fakultative Begleitsymptome sind sensible, vegetative, psychische und kognitive Störungen möglich.

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Leitsymptome

Leitsymptome sind Bradykinese (Kardinalsymptom), Rigor, Tremor und posturale Instabilität. Diese treten oft in Kombination mit sensiblen, vegetativen, psychischen und kognitiven Störungen auf. Das Beschwerdebild ist auf einen fortschreitenden Verlust nigraler und anderer Neuronen mit sukzessivem Dopaminmangel zurückzuführen.

Kardinalsymptome des Parkinson-Syndroms

• Akinese (wörtlich keine Bewegung, Schwierigkeit Bewegung zu initiieren, im klinischen Alltag gleichbedeutend verwendet mit Bradykinese (Bewegungsverlangsamung) und Hypokinese (Verlust von Bewegungsamplituden ) als fundamentales Leitsymptom, ohne das die Diagnose nicht gestellt werden kann.
• Ruhetremor (ein Haltetremor kann auch vorkommen, ist aber nicht charakteristisch)
• Rigor (gleichmäßige Steigerung des Muskeltonus)
• Störung der reflektorischen Ausgleichsbewegungen bei passiver Auslenkung aus dem Gleichgewicht, die nicht primär durch visuelle, vestibuläre, zerebelläre oder propriozeptive Störungen erklärbar ist (Synonyme: posturale Reflexe, Stellreflexe.

Verlauf des Idiopathischen Parkinson-Syndroms

Das IPS beginnt schleichend und schreitet zeitlebens fort. Die Erkrankung ist durch charakteristische motorische Störungen geprägt. Das zentrale Kardinalsymptom ist die Bradykinese (Bewegungsverlangsamung), oft werden auch die Symptome Hypokinese (verminderte Bewegungsamplitude) oder im späteren Verlauf Akinese (hochgradige Bewegungsarmut, Bewegungsstarre) beschrieben. Diese Bewegungsstörungen können mit weiteren Leitsymptomen wie Rigor, Ruhe- und/oder Haltetremor sowie einer posturalen Instabilität assoziiert sein.

Zunächst fallen meist einseitig verstärkte Beschwerden wie das fehlende Mitschwingen eines Arms beim Gehen auf. Auch einseitige Schulterschmerzen und Muskelverspannungen werden häufig beschrieben. Im weiteren Verlauf nimmt die motorische Symptomatik zu und greift auf die Gegenseite über - zu beobachten an einem veränderten Gangbild, manuellen Ungeschicklichkeiten und einer wie eingefroren wirkenden Mimik.

Anhand der dominierenden Symptomatik wird häufig zwischen Tremor- und Rigor-Dominanz-Typ sowie Äquivalenztyp unterschieden. Seltener ist über längere Zeit ein monosymptomatischer Ruhetremor vorhanden.

Parkinson-Frühsymptome

Den motorischen Kardinalsymptomen geht meist eine - oft jahrelange - Prodromalphase mit unklaren Beschwerden voraus.

Typische Frühsymptome von Parkinson sind:

• REM-Schlaf-Verhaltensstörung (REM-sleep behavior disorder, RBD): REM-Schlaf-Verhaltensstörungen treten bereits 10-30 Jahre vor der eigentlichen Parkinson-Diagnose auf.
• Riechstörungen: Anamnestisch können Hyposmien schon um bis zu zehn Jahre vor der Parkinson-Diagnose ermittelt werden.
• Stimmungsschwankungen: Viele Parkinson-Patienten berichten im Vorfeld über Reizbarkeit und Ruhelosigkeit. Hinweisgebend kann ebenso eine erhöhte Angst- und Depressionsneigung sein.
• Obstipation: Verstopfung kann der Diagnose auch als unspezifisches Frühzeichen vorausgehen.

Detaillierte Beschreibung der Kardinalsymptome

• Bradykinese/Hypokinese/Akinese: Die Bradykinese bzw. Verlangsamung der Bewegungsgeschwindigkeit ist das zentrale Kardinalsymptom des idiopathischen Parkinson-Syndroms. Sie ist durch eine erschwerte und verzögerte Initiierung von Willkürbewegungen und eine Verlangsamung paralleler motorischer Tätigkeiten oder der Durchführung rascher sequenzieller Bewegungen, die im Verlauf nahezu regelhaft an Amplitude verlieren (Dekrement), definiert. Im klinischen Alltag sind auch die Begriffe Akinese (gestörte Bewegungsinitiation und Bewegungsblockade) oder Hypokinese (verminderte Bewegungsamplitude und verminderte Spontanbewegungen) gebräuchlich.
• Tremor: Beim Tremor werden drei Formen unterschieden: klassischer Parkinsontremor, Haltetremor und Aktionstremor.
• Rigor: Rigor beschreibt eine Tonuserhöhung, die während des gesamten Bewegungsumfangs auftritt und unabhängig von der Geschwindigkeit der Gelenksbewegung ist.
• Posturale Instabilität: Posturale Instabilität beschreibt die Unfähigkeit, den Körper stabil aufrechtzuerhalten.

Diagnosestellung

Die Diagnose des IPS, also der Morbus Parkinson (Parkinson-Erkrankung) im engeren Sinn, wird durch Kriterien klinisch definiert. Der Zeitraum zwischen dem Auftreten der ersten Beschwerden und der Diagnose beträgt mitunter Jahre, gerade bei jüngeren Patienten. Für den Erstdiagnostizierer, meist der Hausarzt, gilt, nach den ersten Anzeichen von Bradykinese und Ruhetremor zu fahnden. Einfache Labortests fehlen weiterhin. Eine Bildgebung des Hirnsmit CT oder MRT dient dazu, Parkinson-Syndrome z.B. aufgrund eines Normaldruckhydrozephalus, siehe unten ## (Abb. 1.1) einer spezifischen Behandlung zuführen zu können.

Diagnosekriterien

1. Bradykinese (Verlangsamung in der Initiation und Ausführung von Willkürbewegungen mit Verlangsamung und Amplitudenreduktion bei Bewegungen) + eines der folgenden Leitsymptome:

   • Ruhetremor (4-6 Hz)
   • Rigor
   • Haltungsinstabilität (gestörte gleichgewichtsregulierende Reflexe), die nicht primär durch Störungen im Sehen, des Gleichgewichtorgans, des Kleinhirns oder der peripheren Nerven erklärbar sind

2. Schritt: Liegen Ausschlusskriterien für ein IPS vor?

   • Plötzlicher Beginn
   • Schädel-Hirn-Verletzung
   • Hirnentzündung
   • okulogyre Krisen (unwillkürliche Augenbewegungen nach oben)
   • Remissionen
   • Neuroleptika oder ähnliche Medikamente bis kurz vor Beginn der Symptome
   • mehr als 1. Verwandter mit Parkinson-Syndrom
   • ausschließlich einseitige Zeichen nach 3 Jahren
   • supranukleäre Blickparese (schwer eingeschränkte Blickwendung nach oben und unten)
   • zerebelläre Zeichen (Symptome die auf eine Störung des Kleinhirn hinweisen)
   • früh ausgeprägte Störungen des vegetativen Nervensystems wie Inkontinenz
   • positives Babinski-Zeichen
   • Hinweise auf besondere Auffälligkeiten im CT oder MRT des Schädels wie
   • frühe Demenz
   • fehlendes Ansprechen auf hohe Dosen von Levodopa (wenn Malabsorption ausgeschlossen wurde)
   • Exposition mit besonderen Substanzen wie MPTP

3. Charakteristisch für einen großen Teil der Parkinson-Patienten mit dem IPS sind im weiteren Verlauf typische Wirkungsschwankungen der Dopamin-Ersatz-Therapie. Vollkommen unterschiedliche Zustandsbilder können innerhalb kürzester Zeit, sogar in Minuten, bei einem Patienten auftreten („On-Off-Phänomen, „On“ für gute Symptomkontrolle wie Beweglichkeit, „Off“ für schlechte Symptomkontrolle wie Unbeweglichkeit).

Differenzialdiagnose

Unter den sekundären Parkinson-Syndromen sind aufgrund ihrer Häufigkeit das medikamentös induzierte Parkinson-Syndrom, das vaskuläre (Hirngefäß-bedingtes) Parkinson-Syndrom (auch bezeichnet als subkortikale vaskuläre Enzephalopathie SVE) und der Normaldruckhydrozephalus (NPH) hervorzuheben.

Therapie

Bis heute gibt es keine Kausaltherapie für das idiopathische Parkinson-Syndrom. Die Behandlung zielt darauf ab, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern.

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie, insbesondere mit Levodopa und Dopaminagonisten, zeigt in den frühen Stadien oft eine gute Wirkung auf die motorischen Symptome.

Wirkungsschwankungen

Im weiteren Verlauf der Erkrankung können typische Wirkungsschwankungen der Dopamin-Ersatz-Therapie auftreten. Vollkommen unterschiedliche Zustandsbilder können innerhalb kürzester Zeit, sogar in Minuten, bei einem Patienten auftreten („On-Off-Phänomen, „On“ für gute Symptomkontrolle wie Beweglichkeit, „Off“ für schlechte Symptomkontrolle wie Unbeweglichkeit). Diese Wirkungsschwankungen (Fluktuationen) wirken für Außenstehende, die mit der Krankheit nicht vertraut sind, häufig unglaubwürdig. Diese Phänomene werden mit den Begriffen „Levodopa-Langzeitsyndrom“ und „Levodopa-Dyskinesien“ (Überbewegungen) zusammengebracht.

Die Wirkungsschwankungen sind aber nicht Folge der dopaminergen Behandlung, sondern entstehen aus der Wechselwirkung zwischen fortschreitender Grunderkrankung und der Reaktion auf die Dopaminersatztherapie. Am augenfälligsten sind motorische Fluktuationen, d. h. verkürzte Wirkdauer einzelner Levodopa-Gaben, wie das Wearing-off-Phänomen, die End-of-Dose-Akinesie und Levodopa-Dyskinesien. Diese treten nach 5 Jahren Levodopa-Therapie bei etwa 20-40 % der Patienten auf.

Erst in jüngerer Zeit wird der Tatsache vermehrt aufmerksam geschenkt, dass die Fluktuationen sich nicht nur auf die Motorik beschränken, sondern das Denken, das Schmerzempfinden, den Affekt und die vegetative Funktionen erheblich beeinflussen. Man spricht von nicht-motorischen Fluktuationen.

Nicht-motorische Fluktuationen

Diese Schwankungen in dem Ansprechen auf Levodopa betreffen:

• Stimmung
• Schmerzen/Gliederschmerzen
• Benommenheit/verlangsamtes Denken
• Angstgefühle/Panikattacken
• Muskelkrämpfe, z. B. Arme, Beine oder Füße

Levodopa-Dyskinesien

Levodopa-Dyskinesien (Überbewegungen, Überstimulation, „Zappelhaftigkeit“) treten am häufigsten zu Zeiten des klinischen Wirkmaximums jeder Levodopa-Einzeldosis auf und können von leichter choreatischer, zumeist einseitig betonter Bewegungsunruhe der Extremitäten bis zu erschöpfenden, heftigen und bizarren beidseitigen Dyskinesien führen. Zusätzlich entwickelt etwa ein Drittel der betroffenen Patienten schmerzhafte Dystonien (Verkrampfungen) der distalen Extremitäten, insbesondere einseitige Zehen-, Fuß- und Wadenkrämpfe. Sie treten vor allem in der zweiten Nachthälfte bzw. in den frühen Morgenstunden nach dem einnahmefreien Intervall der Nacht auf (sog. Off-Phasen-Dystonie). Medikamentös induzierte Unruhebewegungen zu Zeiten des An- und Abflutens der Wirkung jeder Einzeldosis werden als biphasische Dyskinesien bezeichnet. Wirkungsfluktuationen unter chronischer Levodopa-Therapie korrelieren z. T. mit den Plasmaspiegelverläufen des Medikaments und entstehen durch ein vorhersagbares Abflauen der Wirkung gegen Ende eines jeden Dosierungsintervalls (Wearing-off-Muster, frühmorgendliche Unbeweglichkeit).

Prognose

Die Prognose von Morbus Parkinson variiert stark zwischen den Patienten und hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter das Alter bei Krankheitsbeginn, die Geschwindigkeit des Fortschreitens der Symptome und das Ansprechen auf die Therapie. Bei rechtzeitiger und angemessener Therapie kann die Lebensqualität der Betroffenen über viele Jahre hinweg erhalten bleiben. In der Regel ist die Lebenserwartung bei gut eingestellter Therapie nicht signifikant eingeschränkt. Nicht-motorische Symptome nehmen mit der Zeit an Bedeutung zu und können die Lebensqualität stark beeinträchtigen.

Zusatzinformationen

Auf ärztlichen Dokumenten wird der ICD-Code oft durch Buchstaben ergänzt, die die Sicherheit der Diagnose oder die betroffene Körperseite beschreiben:

• G: Gesicherte Diagnose
• V: Verdacht
• Z: Zustand nach
• A: Ausschluss
• L: Links
• R: Rechts
• B: Beidseitig

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