Morbus Sudeck (Komplexes regionales Schmerzsyndrom): Definition, Ursachen, Symptome und Therapie

Das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS), früher auch als Morbus Sudeck bekannt, ist eine chronische Erkrankung, die häufig nach Verletzungen oder Operationen an den Extremitäten auftritt und mit intensiven, anhaltenden Schmerzen einhergeht. Die Schmerzen stehen oft in keinem Verhältnis zur ursprünglichen Verletzung oder zum Trauma.

Definition des Komplexen Regionalen Schmerzsyndroms (CRPS)

Das komplexe regionale Schmerzsyndrom (Complex Regional Pain Syndrom = CRPS) ist eine schmerzhafte Erkrankung, die nach Verletzung einer Extremität (Arme oder Beine) auftritt und zusätzlich zu den Schmerzen auch andere Beschwerden in der betroffenen Region auslösen kann. Die Erkrankung wurde früher auch als sympathische Reflexdystrophie, Morbus Sudeck oder Algodystrophie bezeichnet. Die Symptome treten dabei nicht zeitlich mit der Verletzung, sondern erst einige Zeit später auf und sind meist unterhalb der verletzten Stelle lokalisiert. CRPS betrifft in der Regel eine Extremität wie den Arm, das Bein, die Hand oder den Fuß und kann zu erheblichen Einschränkungen im täglichen Leben führen. Aufgrund ihrer Komplexität erfordert sie einen ganzheitlichen Ansatz bei der Behandlung.

Klassifikation des CRPS

Es gibt zwei Arten des komplexen regionalen Schmerzsyndroms:

• Typ 1: Früher als sympathische Reflexdystrophie (Morbus Sudeck) bekannt, tritt nach einer Erkrankung oder Verletzung auf, die nicht auf eine direkte Schädigung der Nerven in der betroffenen Extremität zurückzuführen ist. Etwa 90 Prozent der CRPS-Fälle sind ein CRPS Typ I.
• Typ 2: Früher als Kausalgie bezeichnet, geht auf eine direkte, nachweisbare Nervenschädigung zurück. Etwa zehn Prozent der CRPS-Fälle sind ein CRPS vom Typ II.

Symptome des Morbus Sudeck

Leitsymptom ist ein starker Schmerz, der ca. 2-3 Monate nach Verletzung (Trauma) einer Extremität auftritt und nicht mehr durch die Verletzung erklärbar ist. Der Schmerz wird häufig als brennend oder elektrisierend beschrieben und kann auch durch Berührungen ausgelöst werden, die bei gesunden Menschen normalerweise keine Schmerzen verursachen. Die Schmerzen können dauerhaft sein, bei Belastung auftreten oder auch unvorhergesehen „einschießen“.

Weitere häufige Symptome sind:

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• Überempfindlichkeit gegenüber Berührungen oder Kälte (Hyperalgesie)
• Schwellung im betroffenen Bereich (Ödem)
• Veränderungen der Hauttemperatur, -farbe und -textur
• Gelenksteifigkeit und -schäden
• Muskelkrämpfe, Zittern und Schwäche
• Eingeschränkte Beweglichkeit der betroffenen Gliedmaße
• Abnormes Schwitzen und verändertes Nagel- und Haarwachstum
• Störung der Körperwahrnehmung (z.B. das Nicht-Wahrnehmen der betroffenen Extremität, englisch: Neglect-like-Syndrome)

Die Symptomatik kann sich im Verlauf der Erkrankung ändern und zentrale Veränderungen (Rückenmark und Gehirn) treten vor allem bei unzureichender Behandlung und im späteren Krankheitsverlauf auf.

Stadien des Morbus Sudeck

Der Namensgeber des Sudeck-Syndroms, der Chirurg Paul Sudeck, beschrieb bei der Symptomatik drei Stadien, welche im Laufe der Erkrankung aufeinander folgen. Dieser phasenhafte Verlauf ist zwar in der Praxis fast nie so deutlich zu erkennen. Grundsätzlich geben die drei Phasen aber einen guten Überblick über mögliche Symptome:

• Stadium I - Entzündliches Stadium: Im entzündlichen Stadium des CRPS-Syndroms ähneln die Symptome denen einer akuten Entzündung. Es zeigen sich an der betroffenen Stelle typische Entzündungszeichen: Rötung (Rubor), teigige Schwellung (Ödem), Spontanschmerz (Dolor), Funktionseinschränkung (Functio laesa) und Überwärmung (Calor).
• Stadium II - Dystrophes Stadium: Die Schmerzen sind im sogenannten dystrophen Stadium etwas rückläufig. Die Haut ist im Gegensatz zu Stadium I eher kühl und blass. Betroffene Gelenke versteifen sich mitunter und manchmal kommt es zum Abbau der Muskulatur (Muskeldystrophie). Im Röntgenbild fällt eine Entkalkung der Knochen in der betroffenen Körperregion auf.
• Stadium III - Atrophes Stadium: Im dritten Stadium sind die Schmerzen viel schwächer oder ganz verschwunden. Die Haut sieht auffallend dünn und glänzend aus. Insgesamt fällt ein deutlicher Schwund (Atrophie) von Bindegewebe und Muskulatur auf. Betroffene Gelenke verlieren weitgehend ihre Funktionstüchtigkeit und versteifen.

Auswirkungen auf das Nervensystem

Das Sudeck-Syndrom hat Auswirkungen auf alle drei Qualitäten des Nervensystems: auf die Empfindung (Sensorik), auf die Motorik und auf das autonome Nervensystem.

• Sensorik: Dauerhafte Schmerzen, sowohl in Ruhe als auch bei Belastung, Missempfindungen, übermäßige Schmerzempfindlichkeit auf harmlose Reize wie eine Berührung (Hyperalgesie) und Störung der Körperwahrnehmung.
• Motorik: Eingeschränkte Beweglichkeit, sowohl aktiv als auch passiv, die Ausführung kleiner, präziser Bewegungen ist gestört, die Kraft, mit der Bewegungen ausgeführt werden, ist durch den Schmerz vermindert und selten tritt unwillkürliches Muskelzittern, -zucken und -anspannen auf.
• Autonomes Nervensystem: Eine veränderte Hautdurchblutung und dadurch eine andere Hautfarbe und -temperatur im Vergleich zur gesunden Extremität, vermehrtes Schwitzen an der betroffenen Körperstelle (Hyperhidrose), Wassereinlagerungen (Ödeme) und Haare und Nägel, Bindegewebe, Muskeln und Knochen sind mitunter in ihrem Wachstum (Trophik) gestört, beispielsweise wachsen an der betroffenen Körperstelle unter Umständen vermehrt Haare.

Ursachen und Risikofaktoren des CRPS

Die genauen Ursachen sind bisher nicht vollständig geklärt. Die Zusammenhänge sind dabei sehr komplex. Etwa 60 % der Fälle haben keine eindeutige Ursache, was auch daran liegt, dass die Ursachen von CRPS bisher nicht vollständig erforscht sind.

Man geht davon aus, dass es zunächst lokal zu einer Reizung der Schmerzrezeptoren kommt, die daraufhin bestimmte entzündliche Botenstoffe ausschütten. Hierdurch lassen sich die meisten Zeichen der akuten Entzündung wie Rötung, Überwärmung, Schwellung und Schmerz, aber auch vermehrtes Haarwachstum erklären.

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Im Verlauf kommt es zu funktionellen und strukturellen Veränderungen des Gehirns (neuronale Plastizität), die zu gesteigerter Schmerzwahrnehmung und Störung der Muskelspannung führen.

Im Bereich unterhalb der betroffenen Extremität reagieren Rezeptoren des sympathischen Nervensystems lokal verstärkt. Hierdurch sind Symptome wie vermehrtes Schwitzen und Fehlregulation der Durchblutung zu erklären.

Mögliche Risikofaktoren, die das Auftreten nach einer Verletzung wahrscheinlicher machen, sind:

• Verletzungen der oberen Extremität
• Insbesondere starke Schmerzen unmittelbar in der Frühphase nach einer Handgelenkfraktur sind ein Risikofaktor für die Entwicklung von CRPS.
• Operationen an den Extremitäten (insbesondere Handgelenk und Sprunggelenk)
• Weibliches Geschlecht (Verhältnis Frauen zu Männern bis zu 4:1)
• Vorbestehende rheumatische Erkrankung
• Bereits vorhandene chronische Schmerzen
• Gelenknahe Knochenbrüche (vor allem der Bruch der Speiche)
• Schmerzhaftes bzw. zu grobes Einrenken (Reposition) von ausgekugelten Gelenken
• Langanhaltende, unbehandelte Schmerzen nach einem Knochenbruch
• Einengende Verbände oder Schienen nach einer Verletzung
• Traumatisierende, unzureichend verarbeitete Erlebnisse in der Vergangenheit
• Psychologische Faktoren wie verstärkte Ängstlichkeit oder Selbstwertprobleme

Fehlregulation des autonomen Nervensystems

Nach der Verletzung eines Nervs sind es vor allem die Anteile des unbewussten (autonomen) Nervensystems, die wahrscheinlich bei der Entstehung von Morbus Sudeck eine Rolle spielen. Insbesondere das sympathische Nervensystem (ein Teil des autonomen Nervensystems) scheint an der Entstehung eines CRPS beteiligt zu sein.

Die beiden Gegenspieler des autonomen Nervensystems (Sympathikus und Parasympathikus) sorgen für eine unwillkürliche Steuerung der Körperfunktionen wie beispielsweise der Durchblutung, Schweißsekretion oder Herzfunktion.

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Die Schädigung der Nervenfasern aufgrund der Gewebeverletzung führt zu einer überschießenden Fehlregulation des Sympathikus, die den Heilungsprozess stört. Deshalb wird Morbus Sudeck auch als sympathische Reflexdystrophie bezeichnet.

Die Überaktivität des Sympathikus beeinträchtigt die Schmerzempfindung. An der betroffenen Stelle schüttet der Körper verstärkt schmerzverursachende Substanzen aus. Diese wiederum stören den Blutfluss, und es bilden sich Wassereinlagerungen (Ödeme). Zunehmend kommt es zum Umbau verschiedener Strukturen, weshalb die Schmerzen und Funktionsstörungen anhalten.

Diagnose von Morbus Sudeck

Die Ärzt*innen stellen die Diagnose auf Grundlage der Anamnese (Krankengeschichte) und der körperlichen Untersuchung. Die Erkrankung kann in den meisten Fällen auf eine frühere Verletzung oder Krankheit zurückgeführt werden. Häufig werden die Budapest-Kriterien zur Diagnose von CRPS verwendet.

Kriterien für die Diagnosestellung

Die Diagnose CRPS kann (nach Ausschluss möglicher Erkrankungen) gestellt werden, wenn 4 Punkte erfüllt sind:

• Anhaltender Schmerz
• In der Krankengeschichte jeweils mehr als ein Symptom aus mindestens 3 der 4 u. g. Symptomkategorien
• In der klinischen Untersuchung jeweils mehr als 1 Symptom aus mindestens 2 der 4 u. g. Symptomkategorien
• Ausschluss von anderen zugrunde liegenden Erkrankungen (Differenzialdiagnosen).

Symptomkategorien:

• Gesteigertes Schmerzempfinden und gesteigerte Berührungsempfindlichkeit
• Seitendifferenz der Hauttemperatur, Veränderung der Hautfarbe
• Unterschiedlich starkes Schwitzen im Seitenvergleich und vorhandene Schwellung
• Reduzierte Beweglichkeit, Störung der Muskelspannung, Zittern, Schwäche, Veränderungen von Haar-/Nagelwachstum

Weiterführende Untersuchungen sind möglich, aber im Allgemeinen meist nicht notwendig; deshalb werden sie nur bedingt empfohlen. Bei Röntgenuntersuchungen können ggf. gelenknahe Entkalkungen nachgewiesen werden. Eine Szintigrafie mit radioaktiv markierten Substanzen kann einen veränderten Knochenstoffwechsel aufzeigen. Eine Drei-Phasen Knochenszintigraphie ist in der Akutphase am bedeutsamsten. Jedoch schließt dies die Diagnose nicht zwingend aus, wenn sich keine Veränderungen des Krankheitswerts zeigen. Ein MRT (Magnetresonanztomographie) kann hilfreich zum Ausschluss anderer Ursachen sein. Zur Diagnosestellung ist dieses und sind auch Röntgenaufnahmen oder eine Computertomographie (CT) nicht geeignet.

Ausschluss anderer Erkrankungen (Differenzialdiagnosen)

Gemäß Leitlinie (Handlungsempfehlung für Ärzt*innen) sollten folgende Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden:

• Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises (z. B. rheumatoide Arthritis)
• Entzündungen von Gelenken oder Nerven
• Gefäßverschlüsse (z. B. Thrombosen)
• Schädigung von Nerven durch Druck (z. B. Kompartmentsyndrom)
• Psychische Erkrankungen
• Örtliche begrenzte Weichteilinfektionen
• Längere Ruhigstellung
• Neuropathisches Schmerzsyndrom nach einer Nervenschädigung
• Entzündliche Veränderungen im Bereich der Knochen und unvollständige Knochenheilungen

Therapie des Morbus Sudeck

Nach heutigem Kenntnisstand wird eine Kombination nichtmedikamentöser mit medikamentösen Behandlungen empfohlen. Bei weiter bestehenden starken Beschwerden können weitere Verfahren erwogen werden. Eine erfolgreiche CRPS-Behandlung erfordert in der Regel die Zusammenarbeit eines interdisziplinären Teams aus Schmerztherapeuten, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und Psychologen, um die chronische Schmerzerkrankung effektiv zu behandeln. Die Behandlung ist oft langwierig und kann für Patienten und Therapeuten frustrierend sein. Die Prognose ist am besten, wenn die Krankheit zeitig erkannt und behandelt wird. Die Kombination dieser verschiedenen Therapieansätze hat sich als wirksamste Methode erwiesen, um die Symptome zu lindern und die Funktionsfähigkeit wiederherzustellen.

Nichtmedikamentöse Behandlung

• Physiotherapie: Ziele: Pathologische Bewegungsmuster kompensieren, adäquate Funktion wiederherstellen, Ödembehandlung durch Lymphdrainage. Einsatz von verhaltenstherapeutischen Elementen (z. B. Spiegeltherapie). Die Physiotherapie nimmt eine zentrale Stellung bei der Behandlung der Sudeck-Krankheit ein. Sie zielt darauf ab, krankhafte Bewegungsmuster oder durch den Schmerz provozierte Ausweichbewegungen zu korrigieren und den Patienten Stück für Stück wieder zu mobilisieren. Wenn CRPS-Patienten es sich zutrauen, dürfen sie die betroffene Extremität auch bewegen, wenn dies Schmerzen verursacht. Fachleute sprechen dann von "pain exposure physical therapy". Studien belegen, dass diese Vorgehensweise den meisten Menschen mit der CRPS-Krankheit hilft.
• Ergotherapie: Ziele: Schmerzhafte Bewegungsmuster reduzieren, normale Sensibilität herstellen, Alltagsfunktion gewährleisten. Effekt: Kann sowohl Schmerz als auch Funktion bei CRPS mit der Dauer < 1 Jahr positiv beeinflussen, jedoch weniger als Physiotherapie. Mithilfe von Ergotherapie lernen die Patienten, ihren Alltag besser zu bewältigen.
• Psychotherapie: Ggf. psychotherapeutische Verfahren, wenn sich psychische Begleiterkrankungen erkennen lassen oder die Symptomatik sich über einen längeren Zeitraum bei überwiegend körperlich orientierter Therapie nicht adäquat bessert.

Medikamentöse Behandlung

• Schmerzmedikamente: Gabapentin, Ketamin als Infusion
• Bisphosphonate: (Medikamente, die bei Osteoporose eingesetzt werden) Zeigten in Studien gute Ergebnisse hinsichtlich Schmerzen und Funktion. Aktuell empfehlen Experten zur medikamentösen Therapie des CRPS sogenannte Bisphosphonate. Diese erweisen sich beim CRPS an der Hand und auch bei Morbus Sudeck der Beine gegen Schmerzen als wirksam. Die Mittel hemmen jene Zellen (Osteoklasten), die den Knochen abbauen, wirken längerfristig entzündungshemmend und lindern die Schmerzen bei CRPS.
• Glukokortikoide: Einsatz wird bei frühen CRPS-Fällen mit Rötung, Überwärmung und Ödem empfohlen. Ärzte empfehlen bei CRPS im frühen Stadium mit Symptomen wie Rötung und Überwärmung auch Wirkstoffe aus der Gruppe der Steroide. Zum Einsatz kommen Mittel, die zu den sogenannten Glukokortikoiden zählen. Im allgemeinen Sprachgebrauch werden sie auch als "Kortison" bezeichnet. Zu den eingesetzten Wirkstoffen zählt Prednisolon.

Weitere Verfahren

Wenn die o. g. Behandlungen nicht helfen und weiterhin starke Beschwerden bestehen, können nach Abwägung von Nutzen, Risiken und Nebenwirkungen andere Maßnahmen erwogen werden:

• Sympathikusblockade: Durch Injektion eines Betäubungsmittels können die Schmerzfasern des sympathischen Nervensystems im betroffenen Bereich blockiert und die Schmerzen damit gelindert werden.
• Applikation des Medikaments Baclofen in den Liquorraum: (Hohlraumsystem im bzw. um das Gehirn und Rückenmark) Wird nur in spezialisierten Zentren gemacht.
• Spinal Cord Stimulation (SCS): Bei der SCS werden kleine Elektroden in den Epiduralraum des Rückenmarks implantiert. Diese Elektroden sind mit einem Impulsgenerator verbunden, der elektrische Impulse erzeugt. Die Impulse überlagern die Schmerzsignale, die das Rückenmark entlang zum Gehirn weiterleiten, und reduzieren so die wahrgenommenen Schmerzen.
• DRG-Stimulation: Die DRG-Stimulation ist eine spezielle Form der neurologischen Therapie, die bei Patienten mit komplexem regionalen Schmerzsyndrom (CRPS) eingesetzt wird. Bei dieser Behandlungsmethode werden Elektroden in den sogenannten "dorsalen Wurzelganglion" eingeführt, um gezielt elektrische Impulse zu senden und dadurch Schmerzsignale zu blockieren.

Techniken und Methoden der Physiotherapie zur Schmerzlinderung

Physiotherapie bietet ein breites Spektrum an Techniken und Methoden, die gezielt zur Schmerzlinderung bei CRPS eingesetzt werden können. Eine individuelle Behandlung ist unerlässlich, um den spezifischen Bedürfnissen der Patienten gerecht zu werden. Zu den häufig eingesetzten Verfahren gehört die manuelle Therapie, die durch gezielte Handgriffe Muskelverspannungen löst und die Beweglichkeit fördert. Auch passive Mobilisationstechniken sind effektiv, um Schmerzen zu reduzieren und die Gelenkfunktion zu verbessern. Neben der Krankengymnastik kommen verschiedene physikalische Methoden wie Wärme- oder Kältetherapie zum Einsatz, die ebenfalls zur Schmerzlinderung beitragen. Elektrostimulation kann zusätzlich helfen, das Nervensystem zu regulieren und die Schmerzempfindung zu beeinflussen. Die regelmäßige Durchführung von individuell abgestimmten Übungen ist entscheidend für den Behandlungserfolg und sollte Teil jedes Therapieplans sein.

Multimodale Therapie

Die Hauptaspekte des multimodalen Therapieansatzes:

• Ganzheitlicher Ansatz: Die multimodale Therapie kombiniert verschiedene Behandlungsmethoden, um die unterschiedlichen Aspekte des CRPS anzugehen. Ziele sind Schmerzlinderung, Verbesserung der Funktionsfähigkeit und Steigerung der Lebensqualität.
• Interdisziplinäres Team: Die Behandlung erfolgt durch ein Team aus verschiedenen Fachrichtungen, darunter Schmerztherapeuten, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und Psychologen.
• Individualisierte Behandlung: Der Therapieplan wird auf die spezifischen Symptome und Bedürfnisse des einzelnen Patienten zugeschnitten.
• Aktive Patientenbeteiligung: Die aktive Mitarbeit des Patienten wird als wesentlich für den Therapieerfolg angesehen.
• Langfristiger Ansatz: Die Behandlung erstreckt sich oft über einen längeren Zeitraum und kann ambulante und stationäre Phasen umfassen.
• Edukation: Aufklärung und Schulung des Patienten über CRPS und Schmerzmanagement sind wichtige Bestandteile der Therapie.
• Funktionelle Rehabilitation: Ein Hauptziel ist die Wiederherstellung und Verbesserung der Funktionsfähigkeit der betroffenen Extremität.
• Schmerzlinderung und -bewältigung: Neben der direkten Schmerzreduktion werden auch Strategien zur besseren Schmerzbewältigung vermittelt.
• Berücksichtigung psychosozialer Faktoren: Die Therapie adressiert auch psychische und soziale Aspekte der Erkrankung, einschließlich möglicher Auswirkungen auf Beruf und Alltag.

Prognose und Verlauf

Die Prognose des komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS) ist variabel und hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie der Schwere der Erkrankung, der Dauer der Symptome und der Effektivität der Behandlung. Die Heilungsdauer ist bei Morbus Sudeck von Fall zu Fall verschieden. Auch wenn die Therapie anschlägt, bestehen die Beschwerden oftmals über ein Jahr und länger. Bei mehr als der Hälfte der Patienten lassen die Symptome im weiteren Verlauf nach oder verschwinden ganz. Vor allem bei Kindern ist die Prognose günstig. Die Chancen, dass sich die Beschwerden des CRPS-Syndroms zurückbilden, sind am größten, wenn die Krankheit früh erkannt und angemessen behandelt wird. Erkennt der Arzt das CRPS-Syndrom lange Zeit nicht und unterbleibt die Behandlung, steigt das Risiko, dass Morbus Sudeck chronisch verläuft. Das psychische Leiden verkompliziert die Situation meist zusätzlich. Kommt es durch die Krankheit zu einem Funktionsverlust einer Extremität (zum Beispiel CRPS der Hand) führt diese mitunter zur Berufsunfähigkeit. Daten über die Prognose eines CRPS sind noch nicht ausreichend vorhanden, so dass Einschätzungen ebenfalls nur auf Erfahrung basieren. Beim Ausbleiben von Faktoren, die den Krankheitsverlauf ungünstig beeinflussen könnten, ist mit einer nahezu vollständigen Erholung bei über 50% der Patienten/-innen zu rechnen. Zu spätes Erkennen und verzögertes oder falsches Behandeln der Erkrankung, aber auch psychischer Stress können das Krankheitsgeschehen chronisch werden lassen. In seltenen Fällen kann ein chronisches CRPS bis zur Gebrauchsunfähigkeit des betroffenen Körperteils führen. Es kommt vor, dass, trotz wirkender Therapiemaßnahmen, noch über ein Jahr Beschwerden vorhanden sind. Im Allgemeinen gilt, umso früher die Erkrankung erkannt und behandelt wird, desto besser ist die Prognose.

Leben mit CRPS

Das Leben mit einer chronischen, schmerzhaften Erkrankung kann eine Herausforderung sein. Es ist daher ratsam, wenn Sie Informationen über die Erkrankung mit Ihren Angehörigen teilen, damit diese leichter verstehen können, um was für eine Art von Erkrankung es sich handelt. Versuchen Sie, Ihre normalen alltäglichen Aktivitäten soweit wie möglich aufrechtzuerhalten. Es ist wichtig, sich ausreichend Ruhe zu gönnen und in Kontakt mit der Familie und Freund*innen zu bleiben. Es ist gut, wenn Sie Hobbys, die Sie noch ausüben können, beibehalten. Genauso wichtig ist es, sich in guter körperlicher Verfassung zu halten, da dies auch das psychische Wohlbefinden fördert. Die verletzte oder operierte Extremität sollte frühzeitig so weit wie möglich wieder aktiv eingesetzt werden. Die Einnahme von Vitamin C 500 mg täglich kann unterstützend wirken. Kybun lindert, durch das angenehme, weich-elastische Stehen und Gehen, die Schmerzen. Gleichzeitig wird die Durchblutung verbessert und dadurch die Heilung unterstützt.

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