Infusionstherapie bei Polyneuropathie

Einführung

Polyneuropathie, abgeleitet vom griechischen Begriff für "Erkrankung mehrerer Nerven", ist eine verbreitete neurologische Erkrankung, die durch Schädigung der peripheren Nerven gekennzeichnet ist. Diese Schädigung kann sowohl den inneren Strang des Nervs als auch seine Umhüllung betreffen. Die Symptome manifestieren sich typischerweise in den Füßen und Händen, können aber auch andere Körperbereiche betreffen. Die Polyneuropathie betrifft Männer und Frauen gleichermaßen und tritt mit zunehmendem Alter häufiger auf. Schätzungsweise jeder dritte Diabetiker ist von dieser Erkrankung betroffen.

Symptome der Polyneuropathie

Die Polyneuropathie manifestiert sich bei den meisten Betroffenen zunächst durch Reizerscheinungen wie Kribbeln, brennende Missempfindungen, heftige Schmerzen und Taubheitsgefühle, vor allem in den Füßen. Oft wird ein Schwellungsgefühl, unangenehmer Druck, das Gefühl, auf Watte zu gehen, ein Elektrisieren oder Stechen beschrieben. Anfangs sind meist nur die Zehen und der Fußballen beidseitig betroffen. Im Laufe der Zeit können sich die Symptome auf die Füße und Unterschenkel ausweiten und eine socken- oder kniestrumpfförmige Begrenzung aufweisen. In einigen Fällen können auch die Oberschenkel betroffen sein.

Auch das Temperaturempfinden kann beeinträchtigt sein, was dazu führt, dass die Wassertemperatur beim Baden mit den Füßen nicht mehr richtig eingeschätzt werden kann. Im weiteren Verlauf der Erkrankung können auch die Fingerspitzen und Hände betroffen sein, wobei die Taubheitsgefühle handschuhförmig begrenzt sind.

Parallel zu diesen Empfindungsstörungen kann es zu Lähmungen, beispielsweise der Fußheber, Zehenheber oder Fußsenker, kommen, was zu Muskelschwund und Gangstörungen führt. Die Symptome treten meist symmetrisch auf und nur selten asymmetrisch mit Betonung auf einer Seite. Krämpfe, insbesondere nachts oder bei Belastung, sind keine Seltenheit. Viele Patienten klagen über kalte Füße.

Auch das Lageempfinden kann beeinträchtigt sein, was zu Schwanken, Schwindel und Gangstörungen führt. Das Schmerzempfinden kann allmählich herabgesetzt sein, so dass Verletzungen am Fuß nicht oder zu spät wahrgenommen werden. Dies kann, insbesondere bei Diabetes mellitus, zur Entstehung von Druckgeschwüren führen.

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In fortgeschrittenen Fällen können auch die inneren Organe im Sinne einer autonomen Polyneuropathie betroffen sein, was zu Blasenlähmung, Darmträgheit oder mangelnder Regulation des Herzschlages bei Anstrengung führen kann.

Ursachen der Polyneuropathie

Es gibt über 300 bekannte Ursachen für Polyneuropathie. In Deutschland sind etwa 35 % der Fälle auf Diabetes mellitus (Zuckererkrankung) und etwa 20 % auf Alkoholkonsum zurückzuführen. Bei etwa einem Viertel aller Polyneuropathien bleibt die Ursache auch nach ausführlicher Abklärung ungeklärt.

Häufige Ursachen von Polyneuropathie:

• Polyneuropathie im Rahmen anderer Erkrankungen:
  • Diabetes mellitus
  • Schilddrüsenüberfunktion
  • Schilddrüsenunterfunktion
  • Schilddrüsenentzündungen
  • Nierenversagen
  • Gewisse Lebererkrankungen
  • Gewisse Krebserkrankungen
  • Bluteiweißerkrankungen
  • Nach lebensbedrohlicher Erkrankung mit Intensivbehandlung
  • HIV/AIDS
  • Porphyrie
  • Amyloidose
• Polyneuropathie bei entzündlichen Erkrankungen:
  • Borreliose (Zeckenbisserkrankung)
  • Gefäßentzündungen (Vasculitis)
  • HIV/AIDS
  • Als Autoimmunerkrankung nach stattgehabter Entzündung
• Polyneuropathie bei Vitaminmangel:
  • Vitaminmangel von B1, B2, B6, B12, E
• Polyneuropathie bei Schwermetallvergiftung:
  • Blei, Arsen, Thallium, Quecksilber, Gold
• Polyneuropathie als Nebenwirkung von Medikamenten:
  • Gewisse Chemotherapeutika
  • Interferone
  • Virustherapeutika bei HIV
  • Viele weitere Einzelsubstanzen
• Genetisch bedingte Polyneuropathien:
  • Es sind mehrere genetisch bedingte Polyneuropathien bekannt. Nicht immer sind betroffene Familienmitglieder zu beobachten.

Diagnose der Polyneuropathie

Die Diagnose und Therapie der Polyneuropathie fallen in das Fachgebiet des Neurologen. Am Anfang stehen eine genaue Erhebung der Vorgeschichte (Anamnese) und eine fachärztliche, klinisch-neurologische Untersuchung. Auch eine psychiatrische Untersuchung ist zur Abgrenzung notwendig.

Danach erfolgt die Untersuchung der peripheren Nerven mit elektrophysiologischen Methoden. Hierbei werden überwiegend die Nervenleitgeschwindigkeit und die Reizantwortstärke der betroffenen Nerven vermessen. Begleitet wird dies durch ein EMG (Elektromyographie - elektrische Untersuchung der betroffenen Muskeln mit einer Nadel).

Anschließend erfolgt eine laborchemische Abklärung der wichtigsten Ursachen aus dem Blut. Klärt man die wichtigsten 35-40 Ursachen ab, so beinhaltet dies ca. 80 % aller betroffenen Patienten.

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Bei Verdacht auf eine entzündliche Erkrankung sollte das Nervenwasser (Liquor) untersucht werden. Eine Kernspintomographie der Lendenwirbelsäule oder Halswirbelsäule ist erforderlich, wenn gleichzeitig dort eine zusätzliche Erkrankung z.B. ein enger Spinalkanal vermutet wird.

Die wichtigsten genetischen Ursachen lassen sich durch genetische Untersuchungen aus dem Blut heraus abklären. Diese Untersuchungen sind jedoch teuer und werden daher nicht routinemäßig durchgeführt.

Eine Untersuchung eines operativ entfernten Teils eines betroffenen Nervens (Biopsie) ist heutzutage nur in Ausnahmen notwendig.

Therapie der Polyneuropathie

Die Aussage, dass man bei Polyneuropathie nichts machen kann, ist falsch. Es gibt viele therapeutische Ansätze und Verbesserungen sind fast regelmäßig möglich. Auch eine Ausheilung ist nicht selten erzielbar.

Das primäre Ziel der Behandlung ist die Ausschaltung der Ursache der Polyneuropathie. Dies bedeutet z.B. einen Diabetes mellitus optimal mit Medikamenten einzustellen. Medikamente, die eine Polyneuropathie verursachen, müssen abgesetzt oder ausgetauscht werden, insofern sie nicht aus anderem Grund unabdingbar notwendig sind. Eine toxische Exposition, beispielsweise durch Schwermetalle oder Umweltgifte, muss beendet werden. Ist Alkohol die Ursache der Polyneuropathie, so muss vollständige, lebenslange Abstinenz eingehalten werden. Auch kleinere Mengen Alkohol können eine Verschlechterung herbeiführen oder eine Ausheilung verhindern, da das Nervensystem bereits vorgeschädigt ist. Alkoholabstinenz ist immer eine Voraussetzung für eine Verbesserung oder Ausheilung der Symptomatik.

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Für die Behandlung der Schmerzen oder unangenehmen Missempfindungen stehen mehrere Medikamente zur Verfügung.

Liegt eine entzündliche Ursache der Polyneuropathie vor, so können Cortison-Infusionen, Plasmapherese (Blutwäsche) oder die Gabe von Immunglobulinen zu einer Linderung oder gar Ausheilung führen. Die Notwendigkeit der Anwendung dieser Medikamente oder Verfahren zu beurteilen ist Sache des neurologischen Experten.

Missempfindungen und Schmerzen können überdies mit einer Neural-Akupunktur behandelt werden.

Lähmungen und Muskelschwund, Gleichgewichtsstörungen und Gangstörungen können mit einer spezifischen Physiotherapie behandelt werden. Diese kann gegebenenfalls um elektrische oder magneto-elektrische Stimulationverfahren ergänzt werden.

Infusionstherapie als unterstützende Maßnahme

Infusionstherapien können eine wichtige unterstützende Rolle bei der Behandlung von Polyneuropathie spielen, insbesondere bei chronischen Schmerzsyndromen und anderen Begleiterkrankungen. Einige gängige Infusionstherapien umfassen:

Procain-Basen-Infusion

Die Procain-Basen-Infusion wird als unterstützende Therapie eingesetzt. Dabei wird Procain in isotonischer Kochsalzlösung intravenös verabreicht. Durch die Kombination mit Natriumbikarbonat wird ein basisches Milieu herbeigeführt. Die Risiken dieser Infusion sind gering. Üblicherweise sind fünf bis zehn Procain-Basen-Infusionen (zwei Gaben pro Woche) erforderlich, bis ein deutlicher und nachhaltiger Therapie-Effekt eintritt.

Glutathion-Infusion

Glutathion ist ein starkes Antioxidans, das eine wichtige Rolle beim Zellschutz spielt. Ein Glutathion-Mangel kann mit einer Vielzahl gesundheitlicher Probleme und Erkrankungen einhergehen, insbesondere mit Erschöpfung und Immunschwäche. Die Erhöhung des Glutathion-Spiegels kann präventive und therapeutische Effekte erzielen, insbesondere bei Langzeitfolgen viraler Erkrankungen. Glutathion-Infusionen können bei verschiedenen Erkrankungen eingesetzt werden, darunter Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebstherapie.

Weitere Infusionstherapien

Moderne hochwirksame Medikamente müssen häufig intravenös unter medizinischer Überwachung verabreicht werden. In der Infusionsambulanz werden insbesondere Patienten mit entzündlichen neurologischen Erkrankungen behandelt, wie z.B. chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP), multifokale motorische Neuropathie (MMN), Multiple Sklerose, Myositis, Myasthenia gravis.

Die Behandlung in der Infusionsambulanz umfasst drei Behandlungsschritte:

1. Voruntersuchung: Prüfung der Indikation, Befragung bezüglich der Erkrankung, körperliche Untersuchung, Blutentnahme (insbesondere um Kontraindikationen auszuschließen) sowie Aufklärung über das Medikament.
2. Infusion: Erneute Befragung und Untersuchung zum Ausschluss von Kontraindikationen (insbesondere von Infektionen). Verabreichung der Therapie in Form einer Infusion. Die Dauer der Infusion richtet sich nach den Empfehlungen der Fachinformation des jeweiligen Medikaments.
3. Überwachung: 30-60 minütige Überwachungsphase nach der Infusion. Bei guter Verträglichkeit wird ein Folgetermin für die nächste Infusion vereinbart. Zwischen den Infusionsterminen sind Kontrolluntersuchungen geplant, um einerseits die Wirksamkeit des Medikaments zu überprüfen und andererseits um mögliche Nebenwirkungen des Medikaments schnell erfassen zu können.

Es erfolgt daher nach jeder Infusion die Empfehlung, auf mögliche Nebenwirkungen zu achten und sich bei Auftreten unverzüglich zu melden. Auch sind abhängig vom Medikament Blutkontrollen notwendig, welche beim Hausarzt durchgeführt werden sollten.

Akuttherapie vs. Erhaltungstherapie bei entzündlichen Polyneuropathien

Bei entzündlichen Polyneuropathien wie CIDP, GBS oder MMN ist nicht immer eine Behandlung erforderlich. Ob und welche Therapie am besten geeignet ist, müssen Arzt und Patient gemeinsam entscheiden. Grundsätzlich unterscheidet man zwischen Akuttherapie und Erhaltungstherapie.

• Akuttherapie: Umfasst alle Behandlungsmaßnahmen (auch Medikamente), die schnell ergriffen werden, um Krankheitssymptome zu lindern. Sie wird meist eingesetzt beim ersten Auftreten von Symptomen oder bei einem sogenannten Krankheitsschub, wenn die Symptome nach einer relativen Ruhephase wieder stärker werden.
• Erhaltungstherapie: Bei einer langfristigen Erhaltungstherapie müssen andere Aspekte berücksichtigt werden als bei der Akuttherapie. Im Vordergrund stehen das Verhindern neuer Krankheitsschübe bzw. die Minderung von schweren Symptomen, es handelt sich also eher um eine Prophylaxe. Wichtig sind auch eine gute Langzeitverträglichkeit, denn einige Akutmedikamente haben langfristig ernste Nebenwirkungen.

Kortikosteroide-Therapie

Kortikosteroide (Kortison) werden schon seit langer Zeit erfolgreich in vielen verschiedenen Therapiegebieten eingesetzt und haben auch bei CIDP ihre Wirksamkeit bewiesen. Sie wirken stark entzündungshemmend und unterdrücken die überschießende Reaktion des Immunsystems.

Kortikosteroide werden oft in der akuten Phase (Akuttherapie) in hohen Dosierungen verabreicht, um eine möglichst rasche Reduktion der Symptome zu erzielen. Ist eine dauerhafte Erhaltungstherapie notwendig, erfolgt in der Regel eine niedrigere Dosierung. Bei längerfristiger Einnahme (Erhaltungstherapie) von Kortikosteroiden ist das Osteoporose-Risiko deutlich erhöht, daher muss vor Therapiebeginn eine Osteoporose-Prophylaxe gestartet werden.

Immunglobulin-Therapie

Immunglobuline (Ig) haben eine gute Wirksamkeit bei entzündlichen Polyneuropathien bewiesen und werden in den Therapieleitlinien für CIDP, GBS und MMN empfohlen. Sie können intravenös (IVIG) oder subkutan (SCIG) verabreicht werden. Bei beiden Zubereitungen sind die Ig die gleichen, sie unterscheiden sich nur durch ihre Zusatzstoffe und die Art, wie sie verabreicht werden.

Immunglobuline, auch Antikörper genannt, sind Teil des Immunsystems zur Abwehr körperfremder Stoffe wie Viren und Bakterien. Therapeutische Immunglobuline werden aus Blut- oder Blutplasmaspenden gewonnen und in einem technisch aufwendigen Verfahren aufgereinigt.

Immunglobuline wirken bei CIDP, GBS und MMN als Immunmodulatoren, das heißt, sie wirken regulierend und korrigierend auf das aus den Bahnen geratene Immunsystem ein. IVIG werden erfolgreich sowohl in der Akut- als auch der Erhaltungstherapie von Polyneuropathien eingesetzt. In der Akutphase wird eine höhere Dosis als Infusion über 2-4 Tage verabreicht, in der Erhaltung kann die Dosis erniedrigt werden und eine Infusion ist dann nur noch etwa alle 3 Wochen notwendig. Subkutane Immunglobuline haben bei CIDP und MMN eine vergleichbar gute Wirksamkeit wie IVIG in der Erhaltungstherapie gezeigt.

Dazu werden die Immunglobuline über eine Kanüle mit Hilfe einer Pumpe in das subkutane (Unterhaut-)Fettgewebe (in der Regel im Bereich des Bauches oder der Oberschenkel) infundiert, von wo sie allmählich in das Blut aufgenommen werden.

Plasmapherese

Die Plasmapherese wird umgangssprachlich auch Blutwäsche genannt. Sie wird zumeist bei einer akuten Verschlechterung eingesetzt oder wenn Kortikosteroide und Immunglobuline keine Wirkung zeigen.

Bei der Plasmapherese wird das Blut abgeleitet und aufgereinigt. Dabei werden die Autoantikörper gegen die Myelinscheiden größtenteils herausgefiltert, aber auch andere Komponenten des Immunsystems. Danach wird die Blutaufbereitung wieder zurückgeführt zusammen mit Blutplasma von menschlichen Spendern.

Dieser Prozess dauert mehrere Stunden, ist für den Körper sehr anstrengend und kann nur in einer spezialisierten Klinik durchgeführt werden. Allerdings ist die Wirkung der Plasmapherese nur von kurzer Dauer und muss regelmäßig wiederholt werden.

Weitere Therapieansätze

Neben der Infusionstherapie gibt es weitere Therapieansätze, die bei Polyneuropathie eingesetzt werden können:

• Synthetische Therapieoptionen:
  • Pregabalin ist ein Gamma-Aminobuttersäure-Analogon, das an Calciumkanäle im ZNS bindet und die Freisetzung exzitatorischer Neurotransmitter reduziert.
• Naturheilkundliche Therapieoptionen:
  • Alpha-Liponsäure (Thioctsäure) ist eine biologisch aktive Substanz, die den mitochondrialen Energiestoffwechsel der Zelle beeinflusst und Neuropathien günstig beeinflussen kann.
  • Neurotrope Nährstoffe (Benfotiamin) ist ein Prodrug des Thiamins (Vitamin B1), das Mangelerscheinungen im Nervensystem entgegenwirken kann.
  • Neurotrope Nährstoffe (Uridinmonophosphat) fördert die Proteinbiosynthese und den Wiederaufbau wichtiger Membranbestandteile geschädigter Neuronen.
  • Neurotrope Nährstoffe (Calcium-EAP) ist das Calciumsalz der Substanz Ethyl-Amino-Phosphat (EAP), auch bekannt als "Membranschutzfaktor".
  • B-Vitamine (Vitamin B12, Folsäure) sind wichtig für die Bildung der Myelinschicht, die die Nervenzellen umgibt.
  • Biochemie (Schüssler Salze)
• Des Weiteren:
  • Physikalische Therapien
  • Physiotherapie
  • Entgiftungs- und Ausleitungstherapien
  • Säure-Basen-Haushalt

Diabetische Polyneuropathie

Jeder dritte Diabetiker ist von einer Nervenschädigung in Folge erhöhter Blutzuckerwerte betroffen. Die diabetische Polyneuropathie ist eine der wichtigsten Folgeerkrankungen des Diabetes. Am häufigsten ist die distal-symmetrische Polyneuropathie (DSP), bei der einerseits neuropathische Schmerzen und andererseits schmerzlose Fußgeschwüre die Lebensqualität einschränken.

Therapie der diabetischen Polyneuropathie

Der primäre Ansatz zu einer kausalen Therapie basiert auf der Ausschaltung des krankheitsauslösenden Faktors Hyperglykämie durch möglichst normnahe Stoffwechseleinstellung. Mehrere Studien haben gezeigt, dass eine langfristige Nahe-Normoglykämie bei Typ 1 Diabetikern zu einer Reduktion des Risikos der Ausbildung der peripheren Neuropathie bzw. kardialen autonomen Neuropathie führt.

Neben der Blutzuckereinstellung können auch folgende Maßnahmen hilfreich sein:

• Vermeidung von Risikofaktoren und Komplikationen
• Antioxidative Therapie mit Alpha-Liponsäure (Thioctsäure)
• Bei neuropathischen Schmerzen: Antidepressiva, Antiepileptika, schwache und starke Opioide sowie physikalische Maßnahmen
• Duloxetin (ein selektiver Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitor - SSNRI)
• Pregabalin (ein spezifischer Blocker der Kalziumkanäle)

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