Sumatriptan, Novalgin und Infusion: Strategien zur Behandlung von Migräne

Die Migräne ist eine weit verbreitete neurologische Erkrankung, die durch starke Kopfschmerzen, oft begleitet von Übelkeit, Erbrechen sowie Licht- und Lärmempfindlichkeit, gekennzeichnet ist. Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) haben Leitlinien zur Akuttherapie und Prävention der Migräne publiziert, um eine optimale Versorgung der Patienten zu gewährleisten. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die verschiedenen Behandlungsansätze, wobei der Fokus auf Sumatriptan, Novalgin und Infusionstherapien liegt.

Migräne: Eine Übersicht

Migräne ist eine primäre Kopfschmerzerkrankung, deren Attacken bei Erwachsenen 4-72 Stunden dauern können. Die Kopfschmerzen sind oft pulsierend und pochend und verstärken sich bei körperlicher Aktivität. Typische Begleiterscheinungen sind Übelkeit, Erbrechen sowie Licht- und Lärmempfindlichkeit. Etwa 15 % der Patienten erleben eine Migräne mit Aura, die sich durch kortikale Reiz- und Ausfallsymptome äußert, wie visuelle Störungen (z. B. Lichtblitze, gezackte Linien) oder sensible Störungen. In seltenen Fällen kann es auch zu einer Hemiparese oder Hirnstammsymptomen kommen.

Die Prävalenz der Migräne liegt bei etwa 14 % bei Frauen und 8 % bei Männern, was sie zur häufigsten neurologischen Erkrankung macht. Man unterscheidet zwischen episodischer und chronischer Migräne. Bei der chronischen Migräne bestehen an 15 oder mehr Tagen im Monat Kopfschmerzen, von denen mindestens 8 Tage die Kriterien einer Migräneattacke erfüllen müssen. Diese Unterscheidung ist wichtig für die Wahl der geeigneten Prophylaxe.

Akuttherapie der Migräneattacke

Die Akuttherapie zielt darauf ab, die Symptome einer Migräneattacke so schnell und effektiv wie möglich zu lindern. Hierbei kommen verschiedene Medikamente zum Einsatz:

Analgetika und NSAR

Bei leichten und mittelschweren Migräneattacken sind Analgetika wie Acetylsalicylsäure (ASS) und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen, Naproxen und Diclofenac wirksam. Diese Medikamente können in der Selbstmedikation eingesetzt werden, wobei eine gute Beratung in der Apotheke essenziell ist. Die Wirksamkeit von ASS und Ibuprofen ist am besten belegt. Die empfohlene Dosis für ASS beträgt 1000 mg, für Ibuprofen 400 mg (maximal 1200 mg in der Selbstmedikation).

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Allerdings erreichen nur wenige Migränepatienten mit diesen Medikamenten eine vollständige Schmerzfreiheit. Phenazon, Paracetamol, Diclofenac, Metamizol oder Naproxen sowie fixe Kombinationsanalgetika mit Coffein werden in den Leitlinien nicht als Medikamente der ersten Wahl empfohlen.

Triptane

Patienten, bei denen Analgetika und NSAR nicht ausreichend wirksam sind oder die unter schweren Migräneattacken leiden, sollten mit Triptanen behandelt werden. Triptane sind 5-HT1B/1D-Agonisten, die spezifisch zur Behandlung von Migräne entwickelt wurden. Sie verengen die Hirngefäße und hemmen die Freisetzung entzündungsfördernder Botenstoffe.

Die 5-HT1B/1D-Agonisten Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan sind die Wirkstoffe mit der besten Wirksamkeit bei akuten Migräneattacken und sollten bei starken Kopfschmerzen und bei Migräneanfällen, die nicht auf Analgetika oder NSAR ansprechen, eingesetzt werden.

Einige Triptane sind auch ohne Rezept in der Apotheke erhältlich (Almotriptan und Naratriptan), während andere verschreibungspflichtig sind (Eletriptan, Frovatriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan).

Die subkutane Gabe von Sumatriptan 6 mg zeigt die beste Wirkung zur Behandlung einer Migräneattacke. Diese Anwendung erfolgt bei Patienten, die auf orale Therapie nicht ansprechen, mit frühem Erbrechen oder wenn ein rascher Wirkungseintritt notwendig ist.

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Triptane können auch bei bereits fortgeschrittenen Migräneattacken effektiv sein, aber auch bei den Triptanen gilt: Je früher in der Migräneattacke eingenommen, um so vollständiger und anhaltender ist der Behandlungserfolg.

Wenn die Wirkung der Akuttherapie nachlässt, kann eine zweite Dosis der Medikation genommen werden. Patienten, bei denen Triptane nicht ausreichend wirksam sind, können diese mit nichtsteroidalen Antirheumatika kombinieren.

Mutterkornalkaloide

Mutterkornalkaloide sind in der Therapie akuter Migräneattacken wirksam, aber signifikant weniger wirksam als Triptane und haben mehr Nebenwirkungen (z. B. Übelkeit oder Erbrechen). Sie sollten daher nur noch bei Patienten angewendet werden, bei denen sie wirksam sind und vertragen werden.

Antiemetika

Da Migräneattacken oft von Übelkeit und Erbrechen begleitet werden, können Antiemetika wie Metoclopramid oder Domperidon zusätzlich zur Schmerzbehandlung eingesetzt werden. Diese Wirkstoffe können Übelkeit und Erbrechen bei schätzungsweise 40 von 100 Personen lindern. Es gibt auch Kombinationsmedikamente, die gegen Schmerzen und Übelkeit wirken und zum Beispiel Metoclopramid und das Schmerzmittel Paracetamol enthalten.

Sumatriptan: Wirkung, Dosierung und Anwendung

Sumatriptan ist ein Arzneistoff aus der Wirkstoffklasse der Triptane, der hauptsächlich in der Akutbehandlung von Migräne und Cluster-Kopfschmerzen angewendet wird. Es wirkt, indem es an Serotonin-Rezeptoren im Gehirn bindet und so die Blutgefäße verengt und die Freisetzung von entzündungsfördernden Substanzen reduziert.

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Die empfohlene Dosis beträgt 50 mg Sumatriptan. Einige Patienten benötigen 100 mg Sumatriptan. Bei höheren Einzeldosen ist keine Wirkungsverbesserung zu erwarten. Falls bereits abgeklungene Beschwerden wieder auftreten kann erst nach mindestens zwei Stunden eine weitere Dosis innerhalb der nächsten 24 Stunden eingenommen werden.

Sumatriptan ist in verschiedenen Darreichungsformen erhältlich:

• Tabletten: Die Filmtabletten bzw. Tabletten werden unzerkaut mit Wasser eingenommen.
• Nasenspray: Die empfohlene Dosis beträgt 20 mg Sumatriptan nasal, appliziert in ein Nasenloch. Insgesamt dürfen nicht mehr als 2 Dosen Sumatriptan nasal 10 mg im Abstand von zwei Stunden innerhalb von 24 Stunden angewendet werden.
• Subkutane Injektion: Sumatriptan 6 mg wird subkutan injiziert. Bei Anwendung höherer Dosen ist keine Wirkungsverbesserung zu erwarten. Falls bereits abgeklungene Symptome wieder auftreten, kann frühestens nach zwei Stunden eine weitere Dosis subkutan injiziert werden. Sumatriptan subkutan ist nur zur subkutanen Injektion vorgesehen und darf nicht intravenös injiziert werden.

Es wird empfohlen, die Behandlung beim ersten Anzeichen von Migränekopfschmerz, Cluster-Kopfschmerz (nur subkutan!) oder damit in Zusammenhang stehenden Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen oder Lichtempfindlichkeit zu beginnen und nicht prophylaktisch einzusetzen. Sumatriptan ist aber auch bei Anwendung zu einem anderen Zeitpunkt der Attacke gleichermaßen wirksam.

Novalgin (Metamizol): Eine Alternative in der Akuttherapie

Metamizol (Handelsname Novalgin) ist ein Analgetikum, das bei Migräneattacken eingesetzt werden kann, insbesondere wenn NSAR kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden. Es wirkt schmerzlindernd, fiebersenkend und krampflösend. Die empfohlene Dosis beträgt in der Regel 1000 mg oral oder intravenös.

Infusionstherapie bei Migräne

Migränepatienten, die einen Arzt zur Behandlung ihrer Migräneattacke aufsuchen oder in eine Notfallambulanz kommen, haben meist zuvor orale Analgetika und Migränemittel ohne Erfolg eingesetzt. Hier kann eine Infusionstherapie sinnvoll sein. Zur parenteralen Applikation können hier Acetylsalicylsäure in Kombination mit Metoclopramid, Metamizol oder die subkutane Gabe von Sumatriptan eingesetzt werden.

Notfall-Akutmedikation

Als Notfall-Akutmedikation bei Migräneattacken empfiehlt die Leitlinie 10 mg Metoclopramid i.v. sowie 1000 mg Lysin-Acetylsalicylat i.v. oder 6 mg Sumatriptan s.c.

Status migraenosus

Beim Status migraenosus, das heißt bei Migräneattacken, die länger als 72 Stunden anhalten, erfolgt die Therapie durch eine einmalige Gabe von 50-100 mg Prednison oder 4-8 mg Dexamethason.

Wichtige Hinweise zur Akuttherapie

• Medikamente zur Therapie akuter Migräneattacken wirken umso besser, je früher sie eingenommen werden.
• Triptane sollten nicht eingenommen werden, solange noch Aurasymptome bestehen.
• Triptane sollten aufgrund einer noch unzureichenden Datenlage zur Sicherheit in der Schwangerschaft nicht eingesetzt werden.
• Kopfschmerzakutmedikation und damit auch Triptane sollten insgesamt nicht häufiger als an 10 Tagen im Monat eingesetzt werden, um einer Häufung der Migräneattacken und in letzter Konsequenz der Entstehung von MÜK (Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerz) entgegenzutreten.
• Bei einer hohen Frequenz von Migräneattacken ist eine prophylaktische Therapie sinnvoll.
• Bei Migräne mit Aura wird die Applikation eines Triptans aus Sicherheitsgründen erst nach der Auraphase empfohlen.
• Triptane sind bei Patienten mit schwerwiegenden kardiovaskulären Krankheiten wie Angina pectoris, koronarer Herzkrankheit (KHK), nach transienter ischämischer Attacke (TIA), Herzinfarkt und Schlaganfall oder bei fortgeschrittener peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) kontraindiziert.

Migräneprophylaxe

Bei Patienten mit häufigen oder langanhaltenden Migräneattacken sollte eine medikamentöse und nichtmedikamentöse Migräneprophylaxe eingeleitet werden. Indikationen für die Migräneprophylaxe sind:

• 3 oder mehr Migräneattacken pro Monat, die die Lebensqualität beeinträchtigen
• Migräneattacken, die länger als 48-72 Stunden anhalten
• Attacken, die auf die empfohlene Akuttherapie nicht ansprechen
• Patienten, die die Nebenwirkungen der Akuttherapie nicht tolerieren können
• Zunahme der Attackenfrequenz und Einnahme von Schmerz- oder Migränemitteln an 10 Tagen oder mehr im Monat

Medikamentöse Prophylaxe

Am besten durch randomisierte kontrollierte Studien belegt ist die prophylaktische Wirkung der Betablocker Propranolol und Metoprolol, des Kalziumantagonisten Flunarizin sowie der Antikonvulsiva Valproinsäure und Topiramat. Auch das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin ist wirksam.

Eine nachgewiesene Wirksamkeit der Prophylaxe der chronischen Migräne haben Topiramat und Onabotulinumtoxin A.

In den letzten Jahren wurde eine Reihe von nichtinvasiven Neurostimulationsverfahren entwickelt, die für die Prophylaxe der Migräne wirksam sind. Dazu gehört die transkutane Stimulation des N. supraorbitalis.

CGRP-abhängige Medikamente

Eine neue Entwicklung zur Migräneprophylaxe sind monoklonale Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor. Diese greifen sehr wahrscheinlich am Ganglion trigeminale an, der wichtigsten Transmissionsstation von Schmerzen, die aus den Wänden der Blutgefäße, des Kopfes und Gehirns sowie der Dura stammen. Die monoklonalen Antikörper sind wirksamer als Placebo und im indirekten Vergleich ebenso wirksam wie die bisher eingesetzten Migräneprophylaktika. Positive Studien liegen sowohl für die Prophylaxe der häufig episodischen wie der chronischen Migräne vor.

Nichtmedikamentöse Prophylaxe

Nach Möglichkeit sollten medikamentöse und nichtmedikamentöse Verfahren zur Migräneprophylaxe kombiniert werden. Die Kombination ist wirksamer als jede der Methoden für sich. Wirksam sind regelmäßiger aerober Ausdauersport und Verfahren der Verhaltenstherapie wie Entspannungsverfahren, kognitive Verhaltenstherapie und Biofeedback. Bei Patienten mit erheblicher Einschränkung oder chronischer Migräne wird eine Kombination von Schmerzbewältigungstraining, Stressmanagement und Entspannungsverfahren eingesetzt.

Medikamentenübergebrauch-Kopfschmerz (MÜK)

Bei Patienten mit häufigen Migräneattacken ist eine Aufklärung und Schulung notwendig, um einen chronischen Kopfschmerz durch Übergebrauch von Schmerz- und Migränemitteln zu vermeiden. Dieser ist definiert als ein Kopfschmerz, der mehr als 3 Monate besteht bei Patienten, die an 15 Tagen oder mehr im Monat einfache Analgetika einnehmen oder an 10 Tagen oder mehr Triptane, Mutterkornalkaloide, Opioide oder analgetische Mischpräparate.

Migräne bei Kindern und Jugendlichen

Bei Kindern und Jugendlichen wirken Medikamente manchmal anders als bei Erwachsenen. Sie benötigen andere Dosierungen, und teilweise zeigen sich bei ihnen auch andere Nebenwirkungen als bei Erwachsenen. Für die Behandlung von Migräne bei Kindern und Jugendlichen sind in Europa folgende Mittel zugelassen:

• Ibuprofen
• Paracetamol: für Kinder ab zwölf Jahren, auch in Kombination mit Metoclopramid
• Sumatriptan: als Nasenspray für Kinder ab zwölf Jahren

Ärztinnen und Ärzte können Heranwachsenden auch Medikamente verschreiben, die nicht für ihr Alter zugelassen sind - das wird Off-Label-Use genannt.

Ausblick für zukünftige Therapien

Triptane sind bei Patienten mit schwerwiegenden vaskulären Erkrankungen wie TIA, Schlaganfall, Angina pectoris oder nach akutem Koronarsyndrom kontraindiziert. Die neu entwickelten 5-HT1F-Agonisten, wie Lasmiditan, sind ebenso wirksam wie Triptane, haben aber keine vasokonstriktiven Eigenschaften.

Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) spielt eine wichtige Rolle in der Pathophysiologie der Migräne. Derzeit werden orale CGRP-Antagonisten entwickelt, die nach derzeitigem Studienstand bei der Behandlung akuter Migräneattacken wirksam sind und ebenfalls bei Patienten mit Kontraindikationen gegen Triptane eingesetzt werden können.

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