Kleinhirn-Gangstörungen: Ursachen, Diagnose und Behandlung

Gangstörungen stellen eine erhebliche Herausforderung dar, insbesondere im höheren Lebensalter. Sie können die Lebensqualität stark beeinträchtigen und das Sturzrisiko erhöhen. Dieser Artikel beleuchtet die vielfältigen Ursachen von Kleinhirn-Gangstörungen, die diagnostischen Verfahren und die verschiedenen Therapieansätze.

Einführung

Neurologische Erkrankungen, die Gangstörungen, Schwindel und Stürze verursachen können, treten meistens im höheren Lebensalter auf. Häufig überlagern sie sich mit altersassoziierten Problemen, zum Beispiel Gebrechlichkeit bei Sarkopenie, Schmerzen bei Osteoporose oder Sehstörungen im Rahmen einer Makuladegeneration. Während aufrechtes Stehen schon ein komplexer Vorgang ist, ist das Gehen ein noch komplizierterer Vorgang. Allein die Schrittinitiierung basiert auf einer stereotypen, zeitlich genauen Abfolge verschiedener Gewichtsverlagerungen in verschiedene Richtungen, die völlig automatisiert (unbewusst) ablaufen, ohne die das Spielbein aber nicht sicher vom Boden abgehoben werden kann. Die Kompetenz zu diesen physiologischen Abläufen kann auf verschiedenen Ebenen gestört sein: Die Schrittinitiierung wird in der Regel mit dem Frontalhirn assoziiert und kann bei Normaldruckhydrozephalus oder Morbus Parkinson gestört sein. Die Gangzentren im Mittelhirn sind wahrscheinlich für den Rhythmus des Gehens und die Schrittweite verantwortlich.

Was ist eine Ataxie?

Der Begriff „Ataxie“ leitet sich vom griechischen Wort „a-taxia“ für „fehlende Ordnung“ ab. Als Ataxien bezeichnet man eine Reihe von seltenen Erkrankungen des Gehirns und Rückenmarks, bei denen das Zusammenspiel verschiedener Muskelgruppen gestört ist. Dadurch leiden das Gleichgewicht und die Bewegungskoordination. Betroffen sind das Gehen ebenso wie das Sitzen oder Stehen, das Sprechen, die Handbewegungen und die Kontrolle der Augenbewegungen. Der Gang wird unsicher und breitbeinig, die Handschrift wird unleserlich, Greifen und Halten fallen schwer. Andere Betroffene können ohne Unterstützung nicht aufrecht sitzen oder stehen. Aber auch das Sprechen kann beeinträchtigt werden. Ataxien können in jedem Lebensalter auftreten - auch schon bei Kindern. Entscheidende Mitspieler bei der Feinabstimmung von Bewegungen sind das Kleinhirn und das Rückenmark, sowie die Verbindungen dazwischen und mit anderen Teilen des Gehirns.

Ursachen von Gangstörungen

Gangstörungen können vielfältige Ursachen haben, die sich in motorische, neurologische, psychogene und internistische Ursachen unterteilen lassen.

Motorische Ursachen

Zu den motorischen - oder auch orthopädischen - Ursachen gehören Erkrankungen des Bewegungsapparates. Darunter fallen altersbedingte Muskelschwäche (Sarkopenie) und Gelenkerkrankungen. Letztere können entzündlich, degenerativ oder traumatisch bedingt sein. Durch die Veränderungen der Gelenke oder Muskeln verringert sich die Mobilität, was zu einer motorischen Gangunsicherheit führen kann.

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Neurologische Ursachen

Neurologische Ursachen beinhalten alle Erkrankungen der Nervenzellen und des Gehirns. Wenn die Anteile betroffen sind, die für Koordination, Gleichgewicht und Motorik verantwortlich sind, so kann das eine Gangunsicherheit verursachen. Dazu gehören auch sensorische Defizite wie Gleichgewichtsstörungen (vestibuläres System) und Sehstörungen. Zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen, die eine Gangstörung verursachen, gehören:

• Periphere Nervenschäden
• Schlaganfälle
• Hirnblutungen
• Hirntumoren
• Multiple Sklerose
• Degenerative Erkrankungen (z.B. Morbus Parkinson)
• Vestibuläre Erkrankungen

Psychogene Ursachen

Zu den psychogenen Ursachen gehören psychische Beeinträchtigungen wie Angst, Depressionen und psychogener Schwindel. Insbesondere die Angst vor einem Sturz - häufig nach einem vorherigen Sturzereignis - führt dazu, dass Betroffene ihr Gangbild aus Angst verändern. In einigen Fällen kann eine solche Angst sogar zur kompletten Vermeidung von Gehen und somit zu einer langfristigen Einschränkung der Mobilität führen.

Internistische Ursachen

Auch internistische Erkrankungen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen können eine Gangunsicherheit begünstigen. Viele ältere Patienten haben häufig Erkrankungen, wofür sie täglich mehrere Medikamente gleichzeitig einnehmen - man spricht hierbei von einer Polypharmazie. Dabei steigt das Risiko von unerwünschten Wechselwirkungen zwischen den Medikamenten und Nebenwirkungen. Insbesondere Psychopharmaka, blutdrucksenkende Medikamente und Benzodiazepine können Schwindel und Blutdruckabfälle verursachen.

Zusammenhang von Gangunsicherheit und Schwindel

Nicht selten treten eine Gangunsicherheit und Schwindel zusammen auf, wodurch sich viele Patienten fragen, ob beide Symptome dieselbe Ursache haben. Der Zusammenhang besteht darin, dass Schwindel sich primär auf das Gleichgewicht auswirkt, und das wiederum zu Gangstörungen führt.

Grundsätzlich ist es gut möglich, da Schwindel und Gangunsicherheit häufig durch Störungen des Gleichgewichtssystems verursacht werden. Zu den Komponenten des Gleichgewichtssystems gehören das Innenohr, das Kleinhirn und motorische Areale im Gehirn. Erkrankungen wie Morbus Parkinson, Multiple Sklerose, Schlaganfälle und Nervenschäden können durchaus beide Symptome auslösen. Dasselbe gilt auch für medikamentös bedingten und psychogenen Schwindel.

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Jedoch ist es wichtig beide Symptome einzeln diagnostisch abklären zu lassen und zu behandeln, da häufig mehrere Faktoren gleichzeitig vorhanden sind die Schwindel und Gangstörungen begünstigen können.

Kleinhirn-Ataxie: Ursachen im Detail

Erworbene Ataxien gehen meist auf Schäden im Kleinhirn zurück, die vielfältige Ursachen haben können. Daneben können Ataxien genetisch bedingt sein. Bei den erblich bedingten Ataxien gibt es mindestens 200 verschiedene Genmutationen, die die Erkrankung verursachen. Ursache von angeborenen, erblichen Ataxien ist ein fortschreitender Untergang bestimmter Nervenzellen im Kleinhirn, wofür - je nach Unterform - unterschiedliche Genveränderungen verantwortlich sind. Bei den erblichen Ataxien kann es sich um dominant vererbte Ataxien handeln, die von einer Generation an die nächste vererbt werden. Die Patienten wissen häufig, dass die Krankheit in der Familie vorkommt. Unter den dominant vererbten Ataxien ist die spinozerebelläre Ataxie Typ 3 (SCA3) am häufigsten. Sie wird auch Machado-Joseph-Krankheit genannt und beginnt üblicherweise zwischen dem 30. und 40. Sind die Eltern nicht betroffen, aber deren Kind oder mehrere Geschwisterkinder erkrankt, handelt es sich um eine rezessiv vererbte Ataxie: Das heißt, dass die Eltern beide nur jeweils Träger der krankmachenden Erbanlage sind, die Krankheit aber bei ihnen nicht zum Ausbruch kommt. Damit das Kind erkrankt, müssen beide Elternteile die Genveränderungen vererben. Unter allen rezessiven Ataxien kommt die Friedreich-Ataxie am häufigsten vor. Sie beginnt in der Kindheit bzw. Pubertät: Die Eltern der Betroffenen sind gesund, während bei den Betroffenen, die sich vorher altersentsprechend entwickelt haben, Gleichgewichts- und Koordinationsstörungen auftreten. Es kommt zu Schwierigkeiten beim Gehen und Stürzen.

Die zerebelläre Ataxie kann auf verschiedene Ursachen zurückgeführt werden. Die Identifizierung der spezifischen Ursache ist oft entscheidend für die Behandlung und das Verständnis des Krankheitsverlaufs. In einigen Fällen bleibt die Ursache der zerebellären Ataxie auch ungeklärt und wird als idiopathische Ataxie bezeichnet. Es ist es wichtig, dass Ärzte eine umfassende Diagnose durchführen, um die bestmögliche Betreuung und Unterstützung für die Betroffenen bereitzustellen.

• Genetische Ursachen: Eine der häufigsten Ursachen für die zerebelläre Ataxie sind genetische Mutationen oder Veränderungen. Es gibt eine Vielzahl von Genen, die an der normalen Entwicklung und Funktion des Kleinhirns beteiligt sind, und Mutationen in diesen Genen können zu Ataxie führen. Die erbliche Ataxie kann in verschiedenen Formen auftreten, wie der Friedreich-Ataxie oder der spinozerebellären Ataxie. Häufig vererben sich diese innerhalb von Familien.

• Erworbene Ursachen:

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  • Schlaganfall: Ein Schlaganfall im Bereich des Kleinhirns oder der zugehörigen Blutgefäße kann die Funktion des Kleinhirns beeinträchtigen und zu einer Ataxie führen.
  • Schädel-Hirn-Trauma: Verletzungen durch Unfälle, Stürze oder äußere Gewalteinwirkung können das Kleinhirn oder seine Verbindungen schädigen.
  • Entzündungen: Entzündliche Erkrankungen wie Multiple Sklerose, infektiöse Meningitis oder Autoimmunerkrankungen können das Kleinhirn betreffen und die Ataxie verursachen.
  • Toxische Einflüsse: Substanzen wie Alkohol, bestimmte Medikamente, Schwermetalle oder Chemikalien können das Kleinhirn schädigen und zur Entwicklung von Ataxie beitragen.

• Degenerative Ursachen: Bei degenerativen Ursachen verschlechtert sich das Kleinhirn im Laufe der Zeit aufgrund von nicht genetischen Faktoren. Dies kann in späteren Lebensjahren auftreten oder durch andere degenerative Erkrankungen wie die sporadische Ataxie oder die altersbedingte Ataxie verursacht werden.

• Tumorbedingte Ursachen: Auch Tumore im Bereich des Kleinhirns oder in benachbarten Regionen können den normalen Betrieb des Kleinhirns beeinträchtigen und Ataxie verursachen.

Weitere Ursachen können sein:

• Vaskulär: Ischämien im hinteren Kreislauf
• Tumoren der hinteren Schädelgrube
• Prionenerkrankungen
• Paraneoplastische Syndrome
• Akute Intoxikation (z. B. Alkoholabusus)
• Mangelernährung von Kindern in Ländern mit begrenzten Ressourcen
• Angeborene Fehlbildungen

Symptome der zerebellären Ataxie

Die zerebelläre Ataxie zählt zu den neurologischen Krankheiten, die das Kleinhirn betreffen und in erster Linie die Bewegungskoordination und das Gleichgewicht beeinträchtigen. Die Symptome dieser Krankheit können dabei vielfältig sein und variieren von Person zu Person.

• Störungen des Gleichgewichtssinns: Eine der auffälligsten Symptome der zerebellären Ataxie sind Gleichgewichtsstörungen. Betroffene haben Schwierigkeiten, aufrecht zu stehen und zu gehen. Aufgrund der Schädigung sind sie häufig anfällig für Stürze. Dies führt zu Unsicherheit bei der Fortbewegung und zu erheblichen Einschränkungen in der Mobilität.
• Koordinationsprobleme: Die Fähigkeit, Bewegungen präzise zu steuern, ist stark beeinträchtigt. Die Betroffenen können unkontrollierte und zittrige Bewegungen in den Armen und Beinen zeigen. Alltägliche Aufgaben wie das Schreiben, Greifen von Gegenständen oder das Anziehen von Kleidung werden zu einer Herausforderung.
• Sprachstörungen: Die zerebelläre Ataxie kann auch die Sprache beeinflussen. Betroffene haben oft Schwierigkeiten beim Sprechen, da die Muskelkoordination für die Artikulation von Lauten gestört ist. Dies kann zu einer undeutlichen Aussprache und Verständigungsschwierigkeiten führen.
• Augenbewegungsstörungen: Das Kleinhirn spielt eine entscheidende Rolle bei der Koordination der Augenbewegungen. Bei einer zerebellären Ataxie können unkontrollierte Augenbewegungen auftreten, die das Sehen und Lesen erschweren können.
• Muskelsteifheit und Muskelschwäche: Zusätzlich können Betroffene auch Muskelsteifheit und Muskelschwäche entwickeln. Diese Begleiterscheinungen erschweren nicht nur die Bewegungskoordination, sondern beeinträchtigen auch die Kraft und Flexibilität der Muskulatur.

Diagnostik von Gangstörungen

Die Diagnostik bei einer Gangunsicherheit als Leitsymptom beginnt mit einer ausführlichen Anamnese über die bestehenden Beschwerden. Der Beginn, Verlauf und das Ausmaß der Beschwerden wird erfragt, sowie wichtige begleitende Symptome wie Schwindel, Schmerzen und frühere Sturzereignisse. Auch die bestehenden Vorerkrankungen und der Medikationsplan sollten überprüft werden.

Danach folgt die klinische Untersuchung, bei der die Ganganalyse im Vordergrund steht. Hier werden insbesondere Gleichgewicht und Koordination auf Auffälligkeiten geprüft. Auch eine neurologische Untersuchung sollte durchgeführt werden zur Überprüfung der Muskelkraft, Reflexe und Sensibilität.

Eine Diagnosesicherung kann mit verschiedenen diagnostischen Methoden gestellt werden und ist abhängig von den jeweiligen Verdachtsdiagnosen. Zur Abklärung von neurologischen Ursachen können bei medizinischer Indikation eine Bildgebung des Gehirns (CT oder MRT) oder eine Nervenleitungsuntersuchung (Elektromyographie) durchgeführt werden.

Wichtige Tests und Untersuchungen

• Beobachtung des Gangbildes: Die Beobachtung des Gangbildes erlaubt in vielen Fällen eine Klassifikation der Gangstörung auf der Syndromebene, die häufig zu einer Diagnose führt. Dabei sind durchaus Überlagerungen verschiedener Syndrome möglich.
• Pull-Test: Zur Prüfung der Gleichgewichtsreflexe ist der einfache Pull-Test anzuwenden: Der Untersucher, der hinter dem Patienten steht, zieht den Patienten nach Vorwarnung mit einem Ruck an den Schultern nach hinten, sodass dieser einen Ausfallschritt machen muss. Kommt kein Ausfallschritt zustande oder werden drei bis vier Schritte zum Ausgleichen benötigt, sind die Gleichgewichtsreflexe reduziert.
• Timed up and go Test (Zeitdauer für Aufstehen und Gehen): Dabei werden Sie gebeten, von einem Stuhl aufzustehen, drei Meter zu gehen und sich wieder auf den Stuhl zu setzen. Der Arzt misst die Zeit, die sie dafür brauchen. Normalerweise benötigt man für diese Übung nicht länger als 20 Sekunden. Wenn es länger als 30 Sekunden dauert, ist das als auffällig zu werten und damit eine Gangstörung wahrscheinlich.
• Romberg Stehversuch: Dabei werden sie gebeten, im Stehen die Arme nach vorn auszustrecken und nach Aufforderung die Augen zu schließen. Wenn sie durch das Schließen der Augen Probleme mit dem Gleichgewicht bekommen und ins Wanken geraten, spricht dies für eine Störung der Informationsleitung im Rückenmark, die zu einer Gleichgewichtsstörung führt („Spinale Ataxie“). Wenn sie bereits mit offenen Augen Probleme bei dieser Übung haben und der Augenschluss keine Auswirkungen auf die Stabilität Ihrer Haltung haben, ist das eher ein Hinweis für eine Schädigung des Kleinhirns.
• Unterberger Tretversuch: Dabei stehen Sie ähnlich wie beim Romberg Stehversuch und schließen die Augen. Zusätzlich sollen sie etwa 50 Mal auf der Stelle treten und versuchen die gleiche Position zu bewahren. Nach der Übung wird bestimmt, wie weit sie ihre Position durch das Treten in eine Richtung gedreht hat. Eine Drehung um mehr als 45 Grad in Bezug zur Ausgangsposition ist auffällig und spricht für eine Schädigung von Kleinhirn oder Gleichgewichtsorgan.

Weitere Untersuchungen

Durch Anamnese und körperliche Untersuchung gewinnt der Arzt wertvolle Informationen über die mögliche Ursache der Gangstörung. Gegebenenfalls sind weitere Untersuchungen notwendig, um eine sichere Diagnose stellen zu können. Zu den weiteren Untersuchungen zur Abklärung einer Gangstörung gehören:

• Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT)
• Messung der Nervenleitungsgeschwindigkeit mit der Elektroneurographie (ENG)
• Untersuchung von Blut und/oder Nervenwasser (Liquor)
• Messung der Hirnströme (Elektroenzephalografie, EEG)
• Messung der Nerven-Muskelleitung (Elektromyografie, EMG)
• Sehtest, Hörtest

Behandlungsmöglichkeiten und Therapieansätze

Die Therapieansätze für eine Gangunsicherheit im Alter richten sich nach der Ursache. Das Ziel ist vor allem die Vermeidung von Stürzen und damit verbundenen Krankenhausaufenthalten, die mit erhöhten Komplikationen und Mortalität einhergehen. In den meisten Fällen erfolgt die Therapie multimodal und sind eine Kombination aus Ursachenbehandlung, Physiotherapie und Medikationsanpassung.

• Physiotherapie: Bei motorischen bzw. orthopädischen Ursachen steht die mobilitätsaufbauende Physiotherapie im Vordergrund. Hierbei werden ein gezieltes Muskeltraining und Gleichgewichtstraining durchgeführt, und Übungen für zuhause vermittelt. Auch Hilfsmittel wie Rollatoren und Gehstöcke können bei Bedarf verschrieben werden, um mehr Stabilität beim Gehen zu gewähren. Wenn medizinisch erforderlich, kommen bei Gelenkverschleiß oder Gelenkfehlstellungen auch operative Maßnahmen in Erwägung gezogen werden.
• Medikamentöse Therapie: Bei neu diagnostizierten neurologischen Erkrankungen wie Morbus Parkinson, Multiple Sklerose oder Polyneuropathie sollte zusätzlich eine medikamentöse Therapie zur Behandlung der Grunderkrankung eingeleitet werden.
• Medikationsanpassung: Hier ist besonders das regelmäßige Monitoring der Medikationsliste und möglicher Wechselwirkungen wichtig, gegebenenfalls eine Anpassung der Medikation.
• Psychotherapie: Bei psychogenem Schwindel kann eine Psychotherapie sowie Schulung zur Krisenintervention unterstützend sein.

Was Patienten selbst tun können

Bei Gangstörungen kann auch durch eigenes Engagement ein positiver Einfluss auf die Beschwerden ausgeübt werden. Wichtig ist wie bei vielen anderen Erkrankungen auch, einen gesunden Lebensstil mit ausreichend Bewegung zu pflegen. Das regelmäßige Training von Muskulatur und Gleichgewichtssinn ist bei Gangstörungen extrem wichtig: Dadurch kann die Schwere einer Gangstörung stark abgemildert werden, selbst wenn es sich um eine Ursache handelt, für die derzeit keine Heilung existiert (zum Beispiel bei Parkinson).

Im Rahmen der Behandlung einer Gangstörung lernt man in der Physiotherapie einige Gangübungen. Diese sollten zu Hause regelmäßig durchgeführt werden. Auch wenn die Fortschritte im wahrsten Sinne des Wortes nur langsam und „Schritt für Schritt“ erfolgen. Indem noch bestehende Reserven gestärkt und mobilisiert werden, können Defekte im Nervensystem häufig ausgeglichen werden.

Empfehlenswert und für die meisten Menschen einfach durchzuführen, sind neben den Gehübungen auch regelmäßige Gymnastik und Spaziergänge. Insbesondere Gehtraining durch „Nordic Walking“ kann sehr effektiv sein. Die Stöcke beim Nordic Walking sichern zusätzlich gegen Stürze ab. Zu einem gesunden Lebensstil gehört auch ein bewusster und zurückhaltender Alkoholkonsum. Bei einer bestehenden Gehstörung sollte gegebenenfalls ganz auf Alkohol verzichtet werden, da Alkohol Gehirn und Nervenbahnen schädigt.

Sturzprophylaxe

Bis zu einem gewissen Ausmaß ebenfalls vermeidbar sind Stürze. Sie bergen nicht nur die Gefahr einer ernsthaften Verletzung, sondern führen häufig auch zu Angst vor dem Gehen. Aus Furcht vor einem weiteren Sturz vermeiden Betroffene das Gehen immer mehr, wodurch ihre körperlichen Reserven kontinuierlich abnehmen. Außerdem verlassen sie zunehmend seltener das Haus und können dadurch manchmal in eine soziale Isolation geraten, welche sich besonders negativ auf die gesamte Prognose auswirkt.

Wenn ein Mensch mit Gangstörung bereits gestürzt ist oder ein Sturz jederzeit eintreten könnte, sollten in jedem Fall vorbeugende Maßnahmen getroffen werden, um das Sturzrisiko und die möglichen Folgen eines Sturzes zu minimieren. Beispielsweise können spezielle, gepolsterte Hosen („Hüftprotektoren“) die Hüftgelenke und den Oberschenkelknochen bei einem Sturz vor einem Knochenbruch schützen.

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