Das Jeavons-Syndrom, oft im Zusammenhang mit lichtsensibler idiopathischer generalisierter Epilepsie (IGE) genannt, manifestiert sich primär durch Lidmyoklonien mit Absencen (LMA). Dieser Artikel beleuchtet die klinischen Charakteristika, diagnostischen Herausforderungen und therapeutischen Ansätze, insbesondere im Hinblick auf neuere Antiepileptika wie Brivaracetam.
Klinische Charakteristika des Jeavons-Syndroms
Das Jeavons-Syndrom wird typischerweise durch folgende Merkmale charakterisiert:
- Lidmyoklonien mit Absencen (LMA): Diese äußern sich als unregelmäßig auftretende Lidmyoklonien, oft begleitet von kurzen Absencen von 3-6 Sekunden Dauer.
- EEG-Merkmale: Spike-Wave-Paroxysmen (3 bis 6 Hz) bei Lidschluss in heller Umgebung sind ein charakteristisches EEG-Zeichen. Diese Paroxysmen treten bei Flickerlichtstimulation verstärkt auf, jedoch nicht bei Dunkelheit.
- Generalisierte tonisch-klonische Anfälle (GTC): Diese treten bei einem Teil der Patienten auf, sind aber relativ selten.
- Beginn im Kindesalter: Die ersten Symptome manifestieren sich meist im Alter zwischen drei Monaten und 16 Jahren.
Eine retrospektive Auswertung von 63 pädiatrischen Patienten mit LMA zeigte, dass sich die Betroffenen grob in zwei Gruppen einteilen lassen:
- Patienten mit relativ seltenen generalisierten tonisch-klonischen Anfällen (GTC) und unregelmäßig auftretenden Lidmyoklonien.
- Patienten mit früh aufgetretenen Lidmyoklonien, die zusätzlich in ihrer Entwicklung verzögert waren. Diese Gruppe zeigte oft eine Therapieresistenz.
Diagnostische Herausforderungen
Die Diagnose des Jeavons-Syndroms kann aufgrund der vielfältigen Anfallsmanifestationen und der Notwendigkeit einer EEG-Untersuchung herausfordernd sein. Insbesondere ist die Abgrenzung von anderen Epilepsieformen mit Absencen und/oder Myoklonien wichtig.
Differenzialdiagnostisch müssen unter anderem folgende Zustände berücksichtigt werden:
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- Andere Formen der idiopathischen generalisierten Epilepsie (IGE).
- Absencen-Epilepsie.
- Myoklonische Epilepsien.
- Nicht-epileptische Ereignisse mit ähnlicher Symptomatik.
Ein iktales EEG, d. h. die parallele Ableitung des EEGs zum Anfall, ist im Falle eines nicht eindeutig zuzuordnenden Anfallsbilds der Goldstandard in der Diagnostik. Je zeitnaher ein EEG zu einem epileptischen Anfall abgeleitet wird, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass sich epilepsietypische Potenziale finden. Der Befund des interiktalen EEGs ist aber nur ein Puzzleteil in der Diagnosefindung und muss immer in den Gesamtkontext eingeordnet werden, da weder ein Normalbefund noch der Nachweis epilepsietypischer Potenziale die Diagnose beweisen oder ausschließen. Darüber hinaus ist die EEG-Befundung untersucherabhängig und das Risiko einer Fehlinterpretation hoch.
Therapeutische Optionen
Die Behandlung des Jeavons-Syndroms zielt primär auf die Anfallskontrolle und die Verbesserung der Lebensqualität ab. Dabei kommen verschiedene Antiepileptika zum Einsatz, wobei die Auswahl individuell auf den Patienten abgestimmt werden muss.
Konventionelle Antiepileptika
Traditionell werden bei Jeavons-Syndrom folgende Antiepileptika eingesetzt:
- Valproinsäure
- Ethosuximid
- Levetiracetam
- Topiramat
Die genannten Medikamente können jedoch unterschiedliche Nebenwirkungen haben, die bei der Therapieentscheidung berücksichtigt werden müssen.
Brivaracetam: Ein neueres Antiepileptikum
Brivaracetam (BRV) ist ein neueres Antiepileptikum, das wie Levetiracetam an das synaptische Vesikelprotein SV2A bindet. Es ist zugelassen zur Zusatzbehandlung fokaler Epilepsien bei Erwachsenen und Jugendlichen. In den letzten Jahren wurde auch der Einsatz von Brivaracetam beim Status epilepticus untersucht, wobei die Ergebnisse vielversprechend sind.
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Brivaracetam beim Status epilepticus
Eine Übersicht über die bis zum 1. Mai 2021 vorliegenden klinischen Daten zu BRV beim Status epilepticus zeigte folgende Ergebnisse:
- Fallberichte: Drei Einzelfallberichte zur Behandlung von Absence-Status zeigten keine Wirksamkeit von BRV. Ein Fallbericht beschreibt eine EEG-Sanierung während der Infusion von 100 mg BRV, jedoch war zuvor bereits Lorazepam gegeben worden, was die Interpretation erschwert.
- Fallserien und Beobachtungsstudien: Fünf Fallserien mit insgesamt 131 Behandlungsepisoden zeigten eine durchschnittliche Durchbrechungsrate von 51,25 %. Bemerkenswert ist, dass in einzelnen Fällen die sofortige EEG-Besserung nach Applikation von BRV hervorgehoben wird. In einer Fallserie traten einzelne Erfolge bereits nach 12 Minuten auf und waren insbesondere bei Epilepsiesyndromen mit myoklonischer Komponente (juvenile myoklonische Epilepsie und Jeavons-Syndrom) nach maximal 20 Minuten zu beobachten.
Dosierung von Brivaracetam
Hinsichtlich der Dosis zeigte sich, dass Responder bezogen auf ihr Körpergewicht eine deutlich höhere Dosis bekommen hatten als Non-Responder. Aicua-Rapun und Mitarbeiter folgerten daraus, dass die initiale Loading-Dosis mindestens 2 mg/kg betragen sollte. Santamarina und Mitarbeiter kamen zu einem ähnlichen Ergebnis nur für Patienten mit Behandlungserfolg innerhalb von sechs Stunden (frühe Responder median 3,85 mg/kg, Bereich 2,03 bis 5,66 mg/kg, vs. späte Responder median 1,43 mg/kg, Bereich 0,9 bis 2,39 mg/kg). Zusätzlich wirkte sich ein früher Einsatz positiv aus und ein Effekt der Infusionsgeschwindigkeit (0,70 mg/kg/min, Bereich 0,1 bis 1,1 mg/kg/min vs. 0,14 mg/kg/min, Bereich 0,06 bis 0,9 mg/kg/min) deutete sich an. Auch in dieser Arbeit wurde eine Loading-Dosis von über 1,85 mg/kg empfohlen.
Nebenwirkungen von Brivaracetam
Gravierende Nebenwirkungen werden kaum beschrieben. Santamarina und Mitarbeiter beobachteten bei immerhin fast 14 % ihrer Patienten eine Somnolenz, die sie nicht auf das Anfallsgeschehen zurückführten. Bei einem Patienten kam es zu einer Verschlechterung der Anfallssituation. Orlandi und Mitarbeiter beobachteten Somnolenz bei knapp 11 % ihrer Patienten. Bei einem kam es zu einer vorübergehenden Erhöhung der Leberenzyme.
Vergleich mit Levetiracetam
Die Menge der in den referierten Fallserien publizierten Behandlungsepisoden entspricht nur 10,5 % der bis 2019 in zwei ähnlich aufgebauten Übersichtsarbeiten zu LEV ausgewerteten Behandlungsepisoden. Die nach der gleichen Methode errechnete durchschnittliche Erfolgsrate von BRV lag geringfügig niedriger. Eine Überlegenheit von BRV zeichnet sich diesbezüglich also nicht ab. Lediglich in Einzelfällen wurde ein besonders schneller Wirkungseintritt gefunden.
Schlussfolgerungen für die Praxis
Eine breite Empfehlung zum Einsatz von Brivaracetam beim Status epilepticus anstelle von Levetiracetam kann auf der vorliegenden Datenbasis nicht gegeben werden. Sollte der Einsatz im Einzelfall erwogen werden, sollte eine Dosis zwischen 2 mg/kg und 4 mg/kg appliziert werden. Beim klassischen Absence-Status erscheint der Einsatz von Brivaracetam wenig aussichtsreich.
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Weitere therapeutische Ansätze
Neben der medikamentösen Therapie können bei Jeavons-Syndrom auch andere Behandlungsansätze in Betracht gezogen werden:
- Vermeidung von Triggern: Bei lichtsensiblen Patienten ist die Vermeidung von Flackerlicht und anderen visuellen Reizen wichtig.
- Ketogene Diät: In einigen Fällen kann eine ketogene Diät zu einerReduktion der Anfallshäufigkeit führen.
- Chirurgische Optionen: In seltenen, therapierefraktären Fällen können chirurgische Eingriffe zur Anfallskontrolle erwogen werden.
Differenzialdiagnose dissoziativer Anfälle
Dissoziative Anfälle (auch als funktionelle oder psychogene nichtepileptische Anfälle bezeichnet) sind paroxysmale Beeinträchtigungen der bewussten Wahrnehmung und der willkürlichen Verhaltenssteuerung mit ungerichteten Bewegungsabläufen. Sie treten meist in Verbindung mit emotionaler oder körperlicher Belastung auf, können aber auch hiervon losgelöst auftreten. Sie äußern sich mannigfaltig: von Ohnmacht und Stupor über Bewegungsstürme bis hin zu individuellen Kombinationen aus automatisierten Schutzbewegungen und kulturell geprägter Ausdrucksmotorik. Oft können innerhalb dieser Verhaltensmuster charakteristische Merkmale erkannt werden, die eine sichere Unterscheidung von anderen Anfallserkrankungen wie Epilepsie oder Synkopen erlauben. In anderen Fällen ist die Differenzierung nicht trivial und erfordert weiterführende Untersuchungen.
Diagnosestellung dissoziativer Anfälle in der Notaufnahme
Die Diagnose dissoziativer Anfälle in der Notaufnahme wird im Regelfall anhand der Anfallssemiologie, des Untersuchungsbefundes und der Anfallsanamnese gestellt. Apparative Zusatzuntersuchungen wie die Laboranalytik, das Elektroenzephalogramm (EEG) und die zerebrale Magnetresonanztomographie (MRT) dienen v. a. dem Ausschluss anderer Ursachen.
Anfallssemiologie und Untersuchung
Zur Anfallssemiologie gehören die subjektiven Anfallssymptome und die klinisch objektivierbaren Anfallszeichen. Über die letzten Jahrzehnte wurden klinische Merkmale identifiziert, die für das Vorliegen dissoziativer Anfälle sprechen und zum Teil mit einer hohen Spezifität epileptische Anfälle ausschließen können. Dabei gilt es zu beachten, dass kein klinisches Merkmal für sich allein die Diagnose eines dissoziativen Anfalls zulässt. Erst das gemeinsame Auftreten verschiedener semiologischer Zeichen ermöglicht die Diagnose.
Wichtige Hinweise für das Vorliegen eines dissoziativen Anfalls liefern die Modulierbarkeit des Anfalls sowie die körperlichen Reaktionen auf die Untersuchung.
Anfallsanamnese
Da der Patient meist nicht den kompletten Anfall erinnert, ist man hier auf die Fremdbeschreibung des Anfalls angewiesen. Neben der Fremdanamnese geben auch das subjektive Anfallserleben mit möglichen Hinweisen auf bereits präiktal erlebtes emotionales Arousal oder dissoziative Phänomene sowie die Analyse der Anfallsschilderung Aufschluss über die Diagnose. Menschen mit einem dissoziativen Anfall beschreiben meist die äußeren Umstände des Anfallsereignisses und weniger ihre körperlichen Symptome, wohingegen Menschen mit Epilepsie häufig darum ringen, so präzise wie möglich ihr Erleben vor, während und nach dem Anfall in Worte zu fassen.
Apparative Diagnostik
Ein iktales EEG ist im Falle eines nicht eindeutig zuzuordnenden Anfallsbilds der Goldstandard in der Diagnostik. Laborwerte können in der Abgrenzung zu bilateral/generalisierten tonisch-klonischen epileptischen Anfällen hilfreich sein, nicht jedoch zu Synkopen oder fokalen epileptischen Anfällen. Grundsätzlich ist bei Diagnose eines dissoziativen Anfalls in der Notaufnahme keine akute Bildgebung nötig. Bei einem auffälligen neurologischen Untersuchungsbefund hat zeitnah eine zerebrale Bildgebung zu erfolgen, um eine akute komorbide Störung auszuschließen.
Videoaufzeichnung
Aufgrund der genannten Limitationen der Anfallsfremdbeschreibung ist die Aufzeichnung eines Anfallsvideos für die Diagnosestellung enorm hilfreich. Deshalb sollte nach einem möglichen Anfallsvideo immer aktiv gefragt werden bzw. zu dessen Anfertigung bei zukünftigen Anfallsereignissen angeregt werden.
Komorbidität von dissoziativen Anfällen und Epilepsie
Etwa 7 % der Menschen mit dissoziativen Anfällen haben eine Epilepsie, dabei manifestiert sich die Epilepsie nahezu immer zuerst. Bei komorbidem Auftreten von dissoziativen Anfällen und einer Epilepsie ist das Risiko einer Fehldiagnose und -behandlung besonders groß. Um eine vorschnelle Fehlzuordnung jeden Anfalls als epileptisch zu vermeiden, ist es daher wichtig, auch bei Menschen mit Epilepsie das Auftreten zusätzlicher dissoziativer Anfälle in Betracht zu ziehen. Insbesondere eine neuartige Anfallspräsentation, sei es im Hinblick auf die Semiologie, die Frequenz oder auch den Anfallszeitpunkt, kann auf dissoziative Anfälle hindeuten.
Akutbehandlung dissoziativer Anfälle
Die Akutbehandlung greift, wenn ein Patient sich beim Eintreffen in der Notaufnahme weiterhin oder wieder in einem dissoziativen Anfall befindet. Zwar handelt es sich hierbei um einen bedrohlich anmutenden Zustand, aber - im Gegensatz zu einem Status epilepticus - keineswegs um einen lebensbedrohlichen. Somit bleibt eine rasche Beendigung des Anfallsgeschehens zwar wünschenswert, aber nicht um jeden Preis. Der Grundsatz „primum non nocere“ fordert daher ein bedachteres Vorgehen.
Gemäß aktueller neurowissenschaftlich begründeter Anfallsmodelle ist allgemein davon auszugehen, dass unwillkürlich ein hirnfunktionelles Notfallprogramm getriggert wurde und die Person sich innerlich in einem Ausnahmezustand befindet, der auf dysfunktionale Weise auf Gefahrenabwendung ausgerichtet ist. Aus diesem Anfallsmodell ergeben sich für die Akutbehandlung praktische Implikationen für die Gestaltung der äußeren Rahmenbedingungen (Leitprinzip: sicherheitsspendend) und der direkten Interaktion (Leitprinzip: reintegrierend).