Schmerzen im Mund- und Gesichtsbereich können vielfältige Ursachen haben und sowohl als Dauerschmerz als auch in Attacken auftreten. Eine sorgfältige Diagnostik ist die Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie, wobei unterschiedliche Fachgebiete wie Neurologie, Zahnheilkunde, Augenheilkunde und Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde beteiligt sein können. Eine der Ursachen für diese Schmerzen könnte eine Trigeminusneuralgie sein.
Einführung in die Thematik
Die Diagnostik und Behandlung von Zahnschmerzen sind zentrale Aufgaben in der zahnärztlichen Praxis. Da diese für die Patienten häufig mit Furcht und Angst verbunden sind, steht der Wunsch nach schmerzfreier Behandlung bei der Beurteilung eines Zahnarztes an prominenter Stelle. Die korrekte Erkennung des schmerzenden Zahns und der Ursachen der Zahnschmerzen ergibt sich aus der Bewertung aller vorhandenen anamnestischen, klinischen und radiologischen Informationen, da Patienten den Schmerz nicht immer korrekt am verursachenden Zahn verorten können.
Häufige Ursachen für Zahnschmerzen
Schleimhautentzündungen, Zahnfleischentzündungen, Entzündungen beim Durchbruch von Weisheitszähnen sowie bakterielle oder durch Viren verursachte Erkrankungen des Zahnfleischs können akute Schmerzen verursachen. Auch Zähne können schmerzen, wenn durch einen kariösen Defekt das Dentin (Zahnbein) oder bei freiliegenden Zahnhälsen das Wurzelzement freiliegt.
Zahnmarkentzündung (Pulpitis)
Schmerzen werden häufig durch eine Entzündung im Bereich des Nerven- und Gefäßgeflechts verursacht, das als Zahnmark (Pulpa) bezeichnet wird. Die häufigste Ursache hierfür ist eine Reizung durch eine nah an das Zahnmark heranreichende Karies (bakterielle Pulpitis). Auch Zahnmark-nahes Beschleifen eines Zahns beim Legen einer Füllung oder bei der Vorbereitung des Zahns für eine Krone kann zu einer solchen Reizung führen. In einigen Fällen beginnt der Entzündungsprozess nicht durch eine Schädigung der Zahnhartsubstanz, sondern wird durch eine Stauchung des Zahns ausgelöst - etwa bei zu hohen Füllungen oder durch Zähneknirschen (abakterielle Pulpitis). Typisch sind intensive und ausstrahlende Schmerzen, ein Drücken, Klopfen und Pulsieren, das auch nachts auftritt, sowie Aufbissschmerz.
Entzündung an der Wurzelspitze (apikale Parodontitis)
Hat der Zahnarzt die Ursache für die Pulpitis entfernt, bildet sich die Entzündung zurück (reversible Zahnmarkentzündung) oder sie hält an und der Nerv stirbt ab (irreversible Zahnmarkentzündung). Verläuft die Entzündung langsam, kann der Nerv auch nahezu schmerzfrei und unbemerkt absterben. Es bildet sich dann jedoch später häufig ein Entzündungsherd im Knochen an der Wurzelspitze (= apikale Parodontitis).
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Ungewöhnlicher Zahnschmerz (atypische Odontalgie, persistierender dentoalveolärer Schmerz)
Ähnliche Beschwerden wie die Zahnmarkenzündung oder die Entzündung an der Wurzelspitze verursacht die eher selten auftretende sogenannte atypische Odontalgie (Phantom-Zahnschmerz). Der Patient empfindet diesen lang anhaltenden Nervenschmerz häufig an einem Zahn oder in einem Gebiet, wo ein Zahn gezogen wurde (Extraktionsareal). Der Zahnarzt findet aber bei der Untersuchung und in Röntgenbildern keine mögliche Ursache. Häufig verstärkt sich der Schmerz bei kaltem Wetter. Als Ursache nimmt man eine Schädigung von Nervenfasern im betreffenden Zahn oder in umgebenden Geweben wie beispielsweise dem Kiefer an.
Syndrom der brennenden Zunge/des brennenden Mundes (Burning-Mouth-Syndrom)
Unter den brennenden Schmerzen im Bereich des Mundes und der Zunge leiden überwiegend Frauen im höheren Lebensalter, der Leidensdruck ist sehr hoch. Die Ursache der Erkrankung ist letztlich nicht völlig geklärt und liegt möglicherweise in einer Schädigung dünner Nervenfasern, die die Zunge und den Mundbereich versorgen.
Schmerz im Bereich des Gesichtes
Typischer und atypischer Gesichtsschmerz
Der „typische Gesichtsschmerz“ schießt blitzartig elektrisierend wie ein Stromschlag im immer gleichen Bereich des Gesichtes ein, der „atypische Gesichtsschmerz“ wird dagegen dumpf in der Tiefe wahrgenommen und ist dauerhaft vorhanden.
Trigeminusneuralgie
Bei einer Trigeminusneuralgie kommt es zu plötzlich einschießenden, nur Sekunden andauernden, elektrisierenden Schmerzen in einem oder zwei benachbarten Ästen des Nervus trigeminus (Gesichtsnerv mit drei Endästen). Solche Attacken können spontan auftreten oder beim Kauen, Sprechen oder Zähneputzen ausgelöst werden - manchmal reicht auch bereits kalter Wind, der über die Wange streicht. Meistens lässt sich keine Ursache der Erkrankung aufdecken. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Die meisten Erkrankten sind im höheren Lebensalter, die Krankheit kann aber auch bei Kindern und jungen Erwachsenen auftreten. Insbesondere dann ist es jedoch wichtig, mit einer Kernspintomografie des Kopfes und einer neurologischen Untersuchung andere Ursachen einer Trigeminusneuralgie auszuschließen, beispielsweise eine Entzündung des Nerven im Austrittsbereich aus dem Hirnstamm, wie sie bei einer Multiplen Sklerose vorkommen kann.
Atypischer Gesichtsschmerz
Ein Gesichtsschmerz, der nicht dem Nervenschmerz (Neuralgie) zugeordnet werden kann, wird als „atypisch“ bezeichnet. Die Internationale Kopfschmerzgesellschaft wählte dafür die Bezeichnung „idiopathischer anhaltender Gesichtsschmerz“, die sich jedoch noch nicht vollständig durchgesetzt hat. Das Wort „idiopathisch“ bedeutet, dass die Ursache nicht bekannt ist. Der atypische Gesichtsschmerz betrifft Frauen häufiger als Männer und überwiegend das mittlere und höhere Lebensalter. Die Schmerzen werden häufig im Gesicht im Bereich des Oberkiefers oder unterhalb des Auges empfunden. Typisch ist, dass sie sich oft nicht genau zuordnen lassen oder die Zuordnung wechselt. Es handelt sich meist um einen dumpfen, drückenden und in der Tiefe nicht genau einzugrenzenden Schmerz.
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Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD)
Bei der craniomandibulären Dysfunktion (auch als Myoarthropathie bezeichnet) sind das Kiefergelenk oder die Kaumuskulatur betroffen, insbesondere der Masseter-Muskel und der Schläfenmuskel. Anhaltende Schmerzen können einerseits durch Verschleiß oder entzündliche Veränderungen des Kiefergelenks verursacht werden, andererseits durch Verspannungen der Kaumuskulatur, z.B. durch Zähnepressen oder -knirschen, was häufig stressbedingt ist. Dabei kann es auch zu ausstrahlenden Schmerzen in andere Gesichtsbereiche und die Zähne kommen.
Die Rolle des Trigeminusnervs
Der Trigeminusnerv (Nervus trigeminus) ist der fünfte Hirnnerv und besteht aus drei Hauptästen, die den oberen Gesichtsbereich mit sensibler Wahrnehmung versorgen: Stirn, Nase, Augen, Ober- und Unterkiefer, Gesichtshaut sowie das Kinn. Eine Irritation dieses Nervs kann heftigste Gesichtsschmerzen auslösen. Da das Versorgungsgebiet des Trigeminusnervs mit seinen drei Ästen das Gesicht, die Stirn und die Schläfenregion sowie Bereiche im Ober- und Unterkiefer umfasst, können auch hier die typischen Schmerzen auftreten.
Trigeminusneuralgie: Blitzartige neuropathische Schmerzen (ICOP 4.1.1)
Typisch für die Trigeminusneuralgie ist der getriggerte oder spontan blitzartig einschießende Schmerz meist im 2. und 3. Trigeminusast. Der Zahnarzt sollte mit dieser Schmerzform vertraut sein, denn Patienten mit einer Trigeminusneuralgie konsultieren initial häufig einen Zahnarzt. Es kommt hier zu blitzartig einschießenden Schmerzen, die beispielsweise durch Kauen, Wind auf der Wange, Zähneputzen oder Zahnberührungen ausgelöst, also getriggert werden können. Der Schmerz ebbt meist nach maximal 2 Minuten ab und kann direkt folgend nicht noch einmal durch den gleichen Reiz ausgelöst werden (Refraktärzeit). Eine mögliche Ursache für eine Trigeminusneuralgie ist ein Gefäß-Nerven-Kontakt kurz vor Eintritt des Trigeminusnerven in den Hirnstamm, durch den der Nerv traumatisiert wird.
Kann ein Zahn die Trigeminusneuralgie auslösen?
Eine Entzündung im Bereich einer Zahnwurzel kann zu ähnlich elektrisierenden Schmerzen führen wie bei einer Trigeminusneuralgie. Deshalb sollte man sich zahnärztlich untersuchen und gegebenenfalls eine Röntgenaufnahme der Zähne anfertigen lassen, wenn die Trigeminusneuralgie im zweiten oder dritten Nervenast (im Ober- oder Unterkieferbereich) ausgeprägt ist.
Kieferostitis (FDOK/NICO)
Eine der Ursachen für eine Entzündung des Trigeminusnervs könnte eine Kieferostitis, auch FDOK oder NICO genannt, sein. Dabei handelt es sich um chronische entzündliche Prozesse im Kieferknochen, bei denen sich die knöchernen Strukturen des Ober- oder Unterkiefers unbemerkt auflösen und sich dementsprechend Hohlräume bzw. Löcher bilden. Diese Entzündungen und im fortgeschrittenen Stadium die Hohlräume sind auf herkömmlichen 2D Röntgenbildern nicht oder kaum zu erkennen und können deshalb oftmals nicht diagnostiziert werden.
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Odontogene Ursachen
Atypische und länger andauernde Zahnschmerzanamnesen finden sich gelegentlich auch bei einer odontogenen Genese, zum Beispiel bei verdeckter Karies unter Restaurationen oder tiefen Füllungen, Infraktionen und Längsfrakturen sowie bei externen Resorptionen in Pulpanähe. Ebenso können Frakturen, die bis zum peripulpalen Dentin reichen, Gründe für kurzzeitige, beim Kauen blitzartige, aber auch anhaltende pulpitische Schmerzen sein.
Differenzialdiagnose und interdisziplinäre Therapie
Die Schmerzanamnese und -lokalisation passen in den meisten Fällen zu einem krankhaften Zahnbefund wie beispielsweise einer tiefen Karies in Kombination mit einer akuten Pulpitis oder einer periradikulären Entzündung. Symptomatische Pulpitiden und periradikuläre Entzündungen sind die häufigsten Schmerzursachen.
Es ist im zahnärztlichen Alltag zu berücksichtigen, dass odontogene und nichtodontogene Zahnschmerzen gleichzeitig vorliegen können. Neben akuten Schmerzen werden persistierende (mehr als zwei Stunden täglich für mehr als drei Monate) und episodische Schmerzen (weniger als 15 Tage im Monat) unterschieden.
Da Gesichtsschmerzen sehr viele unterschiedliche Ursachen haben können, sollten auch Diagnose und Therapie von verschiedenen Fachärzten vorgenommen werden. An erster Stelle steht dabei der Neurologe, als Facharzt für Erkrankungen des Nervensystems, weiterhin alle Ärzte, deren Fachgebiet Kopf und Gesicht betreffen, wie etwa Hals-Nasen-Ohren-Arzt oder Kieferorthopäde. Vor allem bei einseitigen Schmerzen, die immer auf der gleichen Seite auftreten, sollte auch der zahnmedizinische Risikofaktor untersucht werden.
Rolle der digitalen Volumentomographie (DVT)
Mithilfe der digitalen Volumentomographie (DVT), auch 3D Röntgen genannt, haben Zahnärzte von allen Seiten Einblick auf die Gegebenheiten im Mund und können mögliche Ursachen erkennen.
Behandlungsmöglichkeiten
Medikamentöse Therapie
Eine Trigeminusneuralgie wird in erster Linie mit Medikamenten, sogenannten Antikonvulsiva, behandelt. Diese, zur Behandlung der Epilepsie eingesetzten Arzneimittel vermindern die Nervenaktivität und „beruhigen“ so den Schmerz. Auch einige weitere Arzneimittel können erfolgreich eingesetzt werden.
Operationsverfahren bei Trigeminusneuralgie
- Operation nach Jannetta: Im Bereich des Gefäß-Nerven-Austritts aus dem Hirnstamm wird ein Teflonpolster zwischen Gefäß und Nerv eingelegt, um den Nerven zu schützen.
- Thermokoagulation (Erhitzung) oder Ballonkompression im Bereich des Nervenknotens (Ganglion trigeminale): Auch diese Verfahren sind gut wirksam. Häufig kommen die Beschwerden nach einigen Jahren aber wieder.
- Gammaknifebehandlung (Bestrahlung) des Nerven: Durch diese Behandlung wird häufig erst nach einigen Monaten ein Effekt erzielt, es wird jedoch keine Operation notwendig.
Kopfschmerzvarianten (ICOP 5)
Es gibt Kopfschmerzformen, die nicht nur im Schädelbereich, sondern auch in der Gesichts- und Kieferegion zu Schmerzen führen können. Eine Behandlung der Zähne im betroffenen Bereich führt zu keiner Besserung. So gibt es auch bei Migräne Ausprägungen, die mit Schmerzen im Kieferbereich verbunden sein können (ICOP 5.1).