Der Apoplex, umgangssprachlich auch als Schlaganfall bekannt, ist eine plötzlich auftretende zerebrovaskuläre Minderdurchblutung, die oft zu langandauernden Funktionseinschränkungen führt. Er ist eine zeitkritische Erkrankung des Gehirns, die mit einer plötzlich auftretenden Schädigung von Hirngewebe aufgrund eines Gefäßverschlusses (ischämischer Insult) oder einer Hirnblutung (hämorrhagischer Insult) assoziiert ist. Abhängig von der Lokalisation und dem Ausmaß des unterversorgten Hirnareals kommt es zu kognitiven, sensorischen und motorischen Funktionsstörungen.
Jährlich erleiden weltweit 15 Millionen Menschen einen apoplektischen Insult. Davon sterben 5 Millionen, weitere 5 Millionen bleiben dauerhaft eingeschränkt. In Deutschland werden jährlich etwa 270.000 Schlaganfälle diagnostiziert, was einer Inzidenzrate von 260-270 pro 100.000 Einwohnern entspricht. Die Wahrscheinlichkeit, einen Schlaganfall zu erleiden, steigt mit zunehmendem Alter. Auf die Altersgruppe ab 60 Jahre entfallen fast 80% aller Schlaganfälle. Allerdings sind auch rund 30.000 Menschen unter 55 Jahren betroffen, selbst Kinder.
Arten des Apoplex
Ursächlich werden zwei Schlaganfall-Formen unterschieden:
- Ischämischer Insult: Infolge eines thromboembolischen Gefäßverschlusses.
- Hämorrhagischer Insult: Aufgrund einer intrazerebralen Blutung (ICB) oder Subarachnoidalblutung (SAB).
Von allen Schlaganfällen sind rund 87% ischämische Hirninfarkte, 10% intrazerebrale hämorrhagische Schlaganfälle und 3% entstehen als Folge einer Subarachnoidalblutung.
Ischämischer Apoplex
Der ischämische Apoplex, auch als ischämischer Insult oder Hirninfarkt bekannt, macht etwa 80-85 % aller Schlaganfälle aus. In etwa 50 % der Fälle von ischämischem Apoplex spielt die Atherosklerose (Arteriosklerose), also die Arterienverkalkung, eine zentrale Rolle. Dabei kommt es zur Bildung von Plaques an den Wänden der Blutgefäße, die zu arteriellen Embolien (plötzlicher Verschluss eines Blutgefäßes durch einen Pfropf) und Gefäßverschlüssen führen können. Diese Plaques werden instabil und können aufbrechen, was das Risiko für embolische Ereignisse erhöht. Ein thrombotischer Verschluss entsteht durch die Bildung eines Thrombus (Blutgerinnsel) direkt im betroffenen Gefäß. In etwa 20-30 % der Fälle wird der ischämische Apoplex durch kardiale Embolien verursacht.
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Situationen, die eine ischämische Ursache bedingen können:
- Makroangiopathie: Verengung oder Obstruktion großer arterieller Blutgefäße, typischerweise durch artherosklerotische Plaques.
- Mikroangiopathie: Betrifft kleine arterielle Blutgefäße, oft verursacht durch subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE) oder genetisch bedingte Erkrankungen.
- Kardiale Embolie: Gefäßverschließender Embolus entsteht in der Regel durch Vorhofflimmern oder andere Arrhythmien, Myokardinfarkt, Endokarditis, atriales Septum-Aneurysma, Herzvitien oder Klappenersatz.
- Andere Erkrankungen: Seltene Ursachen wie hämatologische Erkrankungen, Vaskulitiden, Gefäßkompressionen, Gefäßdissektionen, spezielle Infektionen, Arzneimittel, paradoxe Embolie, Migräne, iatrogene Interventionen und Drogenkonsum.
Hämorrhagischer Apoplex
Der hämorrhagische Apoplex betrifft etwa 15-20 % der Schlaganfälle und wird durch eine Gefäßruptur (Gefäßriss) verursacht, oft infolge von arterieller Hypertonie (Bluthochdruck) oder Atherosklerose (Arteriosklerose; Arterienverkalkung). Die Subarachnoidalblutung hat als extrazerebrales Hämatom eine Sonderstellung. Dabei rupturiert ein Gefäß im Subarachnoidalraum und komprimiert das Hirngewebe von außen.
Risikofaktoren des Apoplex
Generell gehen 87% der Schlaganfälle zu Lasten definierter Risikofaktoren. Unterschieden wird zwischen modifizierbaren und nicht beeinflussbaren Faktoren.
Modifizierbare Risikofaktoren
Der Hauptrisikofaktor für Schlaganfälle ist ein hoher Blutdruck, der für 55,5% aller DALYs verantwortlich ist.
Weitere modifizierbare Risikofaktoren sind:
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- Erhöhter Body-Mass-Index (BMI) bzw. Übergewicht
- Diabetes
- Umwelt- bzw. Luftverschmutzung
- Rauchen
- Hoher Salzkonsum
- Bewegungsmangel
- Hyperlipidämie
- Vorhofflimmern
- Stress
- Alkoholkonsum
- Arteriosklerose
- Karotisstenose
- Ovulationshemmer
- Polyglobulie
- Endometriose
Weitere Aspekte im Lebensstil, die das Apoplexrisiko beeinflussen:
- Ernährung: Erhöhte Cholesterinwerte durch erhöhte Zufuhr gesättigter Fettsäuren (tierische Fette, enthalten in Wurst, Fleisch, Käse). Hohe Zufuhr stark zuckerhaltiger Lebensmittel. Geringer Verzehr von Vollkornprodukten.
- Alkohol: Genetische Varianten, die den Alkoholkonsum verringerten, führten auch zu einer Reduktion des Blutdruck- und Schlaganfallrisikos.
- Drogenkonsum: Kokain und Amphetamine/Methamphetamin ("Crystal Meth") sind eine häufige Ursache von Schlaganfällen.
- Bewegungsmangel: Langes Sitzen (mind.
- Schlaf: Schlafdauer 9-10 Stunden - In einer großangelegten Studie wurde beobachtet, dass Menschen, die 9-10 Stunden schliefen, zu 10 % häufiger kardiovaskuläre Ereignisse wie einen Apoplex (Schlaganfall) erlitten als diejenigen, die 6-8 Stunden schliefen.
- Adipositas: Androide Körperfettverteilung, das heißt abdominales/viszerales, stammbetontes, zentrales Körperfett (Apfeltyp) - es liegt ein hoher Taillenumfang bzw. Die abdominelle Adipositas geht bekanntermaßen mit einem erhöhten Risiko für ischämische Hirninfarkte einher.
- Psychosoziale Faktoren: Depression, Stress, Wutausbrüche.
- Umweltfaktoren: Luftverschmutzung, Lärmbelästigung, rasche Wetterwechsel.
- Medikamente: Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR; z. B. Ibuprofen, Diclofenac) inkl. COX-2-Hemmer (Synonyme: COX-2-Inhibitoren; allgemein: Coxibe; z. B. Die Einnahme von oralen Kontrazeptiva (Antibabypille) der neuen Generation steht mit einem erhöhten Risiko eines erstmaligen Hirninfarkts in Verbindung.
Nicht modifizierbare Risikofaktoren
- Alter und Geschlecht: Die meisten apoplektischen Insulte betreffen Menschen über 60 Jahre. Frauen haben ein höheres Schlaganfall-Risiko als Männer.
- Genetische Prädisposition: Genetische Faktoren haben einen wichtigen Einfluss auf das Schlaganfallrisiko. Bis jetzt wurden 89 Schlaganfall-Risikogene ermittelt.
Weitere nicht beeinflussbare Risikofaktoren:
- Blutgruppe A
- Frühe Menarche
- Vorzeitige bzw. zunehmendes Alter (nach dem 55.
- Körpergröße
Kardiale Risikofaktoren
Ein krankes Herz begünstigt einen Hirninfarkt. Herzerkrankungen zählen zu den häufigsten Schlaganfall-Ursachen überhaupt. Dies gilt vor allem für Vorhofflimmern und bestimmte Herzklappenerkrankungen.
Zu den häufigsten Risikofaktoren für einen kardioembolischen Schlaganfall zählt man das Vorhofflimmern, ein persistierendes Foramen ovale, einen frischen akuten Myokardinfarkt, die systolische Herzinsuffizienz sowie Herzklappenerkrankungen.
Vorhofflimmern
Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste klinisch relevante Herzrhythmusstörung und betrifft etwa 33 Millionen Menschen weltweit. Bei VHF ist das Risiko für einen Schlaganfall um das 3- bis 5-Fache erhöht. Das Risiko für einen Schlaganfall ist unabhängig von der Dauer des VHF (chronisch, permanent oder paroxysmal). Die Mechanismen, welche bei VHF zu einem Schlaganfall führen, sind wahrscheinlich komplexer als bisher angenommen. Das VHF kann zu einer Vergrösserung des linken Vorhofes führen und die linksatriale Dilatation selbst wurde auch als unabhängiger Risikofaktor für einen Schlaganfall identifiziert.
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Persistierendes Foramen ovale
Lange wurde über eine Assoziation zwischen persistierendem Foramen ovale (PFO) und kryptogenem Schlaganfall diskutiert, der direkte Zusammenhang konnte aber erst kürzlich durch Studien mit interventionellem PFO-Verschluss bestätigt werden. Ein solches ist häufig und wird bei mehr als einem Viertel der Gesamtbevölkerung vorgefunden. In den meisten Fällen bleibt das PFO unentdeckt, im Falle eines kryptogenen Schlaganfalls sollte es jedoch aktiv gesucht werden.
Akutes Koronarsyndrom
Speziell in den ersten Tagen nach einem akuten Koronarsyndrom sind die betroffenen Patienten einem erhöhten Risiko für einen Schlaganfall ausgesetzt. Dies wird am ehesten auf eine intrakardiale Thrombenbildung in betroffenen Myokardarealen zurückgeführt. Besonders betroffen sind Patienten nach einem akuten Myokardinfarkt mit relevantem Myokardschaden (NSTEMI oder STEMI) und Einschränkung der systolischen linksventrikulären Funktion.
Intrakardiale Thromben
Auch intrakardiale Thromben anderer Genese können die Ursache für einen kardioembolischen Schlaganfall sein. Dabei sind die Ursachen für die Entstehung eines Thrombus vielfältig und reichen von strukturellen Herzerkrankungen wie primär dilatativer Kardiomyopathie, linksventrikulären Aneurysmen und Klappenvitien über Device-assoziierte Thromben bis hin zu Systemerkrankungen, wie der Amyloidose oder einem metastasierten Tumorleiden. Unabhängig von der zugrundeliegenden Ursache ist jedoch die Herzinsuffizienz ein treibender Faktor für einen Schlaganfall und betroffene Patienten haben ein bis zu dreifach erhöhtes Risiko.
Klappenerkrankungen
Klappenerkrankungen sind häufig und bei etwa 12,5 % der älteren Bevölkerung (=75 Jahre) zu finden. Während Patienten mit degenerativer Herzklappenerkrankung per se ein deutlich erhöhtes Spontanrisiko für einen Schlaganfall haben, findet sich dieses auch nach Herzklappenersatz. Die infektiöse Endokarditis (IE) stellt unter den Klappenerkrankungen einen Sonderfall dar, da sie mit einem überdurchschnittlich hohen Schlaganfallrisiko verbunden ist – etwa 25 % aller Patienten mit einer IE erleiden einen Schlaganfall.
Pathogenese des ischämischen Insults
Hirnnervenzellen beziehen ihre Energie aus dem Abbau von Glukose. Im Ruhezustand verbraucht das Gehirn durchschnittlich 3,35 ml Sauerstoff pro 100 g Hirngewebe pro Minute. Der Hauptenergielieferant Glukose wird zu 90% aerob verstoffwechselt, während 10% anaerob zu Pyruvat abgebaut werden. Eine Verminderung der Hirndurchblutung unter das normale Niveau von 50-60 ml/100 g Gewebe/min auf 20 ml/100 g/min kann folgenlos toleriert werden. Wird diese Schwelle unterschritten, treten Funktionsstörungen auf, die nach einer Normalisierung der Durchblutung reversibel sind. Sinkt die Durchblutung auf weniger als 8-10 ml/100 g/min ab, kommt es zu einer anoxischen Zelldepolarisation, gefolgt von einer Infarzierung.
Symptome des Apoplex
Das klinische Bild eines Schlaganfalls ist äußerst heterogen. Beim ischämischen Insult sind die Beschwerden meist unspezifisch - mitunter fallen nur leichter Schwindel, kurzzeitiges Zittern oder eine kaum wahrnehmbare Gangunsicherheit auf. Auf einen hämorrhagischen Insult weisen beispielsweise akute Kopfschmerzen, Erbrechen und Nackensteifigkeit hin.
Klassische Symptome, die auf einen ischämischen Insult hinweisen, sind:
- Plötzlich einsetzende Hemiparesen (Mundwinkel, Gesicht oder eine Körperhälfte)
- Artikulationsstörungen (oft mit verwaschener Sprache)
- Dysphagie
- Aphasie
- Apraxie
- Ataxie
- Sehbeeinträchtigungen (zum Beispiel Diplopie, Hemianopsie, Quadrantenanopsie oder Herdblick)
- Bewusstseinseinschränkungen
Diagnose des Apoplex
Die Verdachtsdiagnose wird mit bildgebenden Verfahren wie Computertomografie (CT), Magnetresonanztomografie (MRT) oder einer Angiographie bestätigt.
Zu den Standarduntersuchungen nach einem Schlaganfall gehören neben der zerebralen Bildgebung mit Computertomografie und Magnetresonanztomografie eine vaskuläre Beurteilung mit Untersuchung der extrakraniellen, hirnversorgenden Gefässe und eine umfassende kardiale Diagnostik.
Für alle Patienten mit ischämischem Schlaganfall oder transitorisch ischämischer Attacke wird eine Rhythmusüberwachung über mindestens 72 Stunden empfohlen. Hauptsächlich dient dieses Rhythmusmonitoring der Erkennung intermittierender Phasen von Vorhofflimmern.
Prävention des Apoplex
Um einem Schlaganfall vorzubeugen, kommt nicht nur der Behandlung von Bluthochdruck eine wichtige Rolle zu. Ebenso bedeutsam ist, dass ein krankes Herz frühzeitig erkannt und entsprechend behandelt wird. Die Einnahme von Gerinnungshemmern (Blutverdünnern) beispielsweise gehört zu den wichtigsten Therapiemaßnahmen bei Vorhofflimmern und Herzklappenerkrankungen. Diabetes mellitus, Bewegungsmangel, Rauchen, starkes Übergewicht und ungünstige Cholesterinspiegel sind weitere Einflussgrößen, welche die Gefahr für Schlaganfälle und Herzinfarkte erhöhen. Mit einem gesunden Lebensstil können Sie diese Risikofaktoren reduzieren und je nach eigenem Risikoprofil zum Beispiel mit etwas mehr Bewegung, einer Gewichtsabnahme oder der Normalisierung der Cholesterinspiegel auf einfache Weise einen nachhaltigen Schlaganfall- und Herzinfarkt-Schutz aufbauen.
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