Gesetzlich Krankenversicherte haben Anspruch auf eine zeitnahe medizinische Versorgung, insbesondere in dringenden Fällen. Dies betrifft sowohl Arzt- als auch Psychotherapeutentermine. Um dies zu gewährleisten, wurden verschiedene Maßnahmen ergriffen, die sowohl Patienten als auch Leistungserbringer betreffen.
Verbesserter Zugang zu Terminen für Patienten
Terminvermittlung durch Hausärzte und Terminservicestellen
Hausärzte sowie Kinder- und Jugendärzte spielen eine zentrale Rolle bei der Vermittlung von Facharzt- oder Psychotherapeutenterminen. Wenn sie für einen Patienten einen dringenden Termin vereinbaren, erhalten sie dafür eine Aufwandsentschädigung von 15 Euro.
Patienten können sich auch direkt an die Terminservicestelle (TSS) der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) wenden, um einen Termin zu vereinbaren. Für die Buchung benötigen sie eine Überweisung mit einem Dringlichkeitscode vom Hausarzt oder, im Falle eines Psychotherapeutentermins, eine Bescheinigung (Formular PTV 11) mit Dringlichkeitscode. Die TSS vermittelt Termine für Untersuchungen und Behandlungen in dringenden Fällen innerhalb von 35 Tagen, im Akutfall sogar spätestens am Folgetag.
Online-Terminbuchung
Nicht nur Hausärzte, sondern auch andere Fachärzte oder Psychotherapeuten können für ihre Patienten Termine bei Kollegen online buchen. Hierfür nutzen sie den 116117 Terminservice, über den sie auch freie Termine melden können.
Offene Sprechstunden bei Fachärzten
Grundversorgende und wohnortnahe Fachärzte sind verpflichtet, fünf Stunden pro Woche als offene Sprechstunde ohne vorherige Terminvereinbarung anzubieten. Dies ermöglicht Patienten einen direkten Zugang zur fachärztlichen Versorgung.
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Vergütungsregelungen für Ärzte und Psychotherapeuten
Extrabudgetäre Vergütung für bereitgestellte Termine
Ärzte und Psychotherapeuten, die über die TSS oder durch Hausarztvermittlung Termine bereitstellen, erhalten die Behandlung extrabudgetär vergütet, d.h. in voller Höhe. Zusätzlich wird ein zeitgestaffelter, extrabudgetärer Zuschlag zur Versicherten-, Grund- bzw. Terminziffer gezahlt:
- Zuschlag 100 Prozent (Termin spätestens am 4. Tag)
- Zuschlag 80 Prozent (Termin spätestens am 14. Tag)
- Zuschlag 40 Prozent (Termin spätestens am 35. Tag)
Die Abrechnung der Zuschläge erfolgt über eine arztgruppenspezifische Gebührenordnungsposition (GOP), die mit dem Buchstaben A, B, C oder D gekennzeichnet wird, je nachdem, welcher Zuschlag gewährt wird.
Abrechnungshinweise für die Zuschläge
Praxen geben zur Abrechnung der Zuschläge die arztgruppenspezifische GOP „Zuschlag TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall“ an. Das Praxisverwaltungssystem (PVS) übernimmt den Rest.
Die GOP 01710 kann nicht abgerechnet werden, wenn Termine für Laboruntersuchungen oder die J1 vermittelt wurden. Am selben Behandlungstag dürfen keine kurativen Leistungen durchgeführt und keine Versicherten- oder Grundpauschalen berechnet werden. An anderen Tagen im Quartal hingegen schon (alle Leistungen im Arztgruppenfall werden dann extrabudgetär vergütet). Die GOP ist einmal im Arztgruppenfall berechnungsfähig.
BSNR-Angabe bei Hausarztvermittlung
Bei der Abrechnung einer Hausarztvermittlung muss zusätzlich die Betriebsstättennummer (BSNR) der Facharztpraxis angegeben werden, bei der der Termin vereinbart wurde. Hierfür gibt es ein Feld „BSNR des vermittelten Facharztes" im PVS. Die BSNR der einzelnen Praxen ist in der „Kollegensuche" im Sicheren Netz zu finden.
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Medizinische Begründung bei späterem Termin
Liegt der Termin erst am 24. Tag oder später (max. bis zum 35. Tag) nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit, ist in der Abrechnung eine medizinische Begründung anzugeben.
Einschränkungen bei der Zuschlagsberechtigung
Der Facharzt, der den Termin bereitstellt, darf nicht in derselben Berufsausübungsgemeinschaft oder demselben MVZ tätig sein wie die Hausärztin bzw. der Hausarzt. Der Zuschlag ist auch nicht berechnungsfähig, wenn der Hausarzt bei einem Facharzt der gleichen Arztgruppe der Praxis einen Termin vermittelt, oder bei einem Facharzt, bei dem der Patient im laufenden Quartal bereits war.
Abrechnung bei Teilnahme an Selektivverträgen
Teilnehmer an einem Selektivvertrag (nach § 73b SGB V) oder an einem Vertrag zur knappschaftsärztlichen Versorgung können die GOP in selektivvertraglichen Fällen auch ohne die Versichertenpauschale (GOP 03000 bzw. 04000) abrechnen, vorausgesetzt, die Leistung nach der GOP 03008 / 04008 ist nicht Gegenstand des Selektivvertrags.
Psychiatrische Komplexbehandlung für schwer psychisch Erkrankte
Für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen wurde ein neues Versorgungsprogramm eingeführt, das seit dem 1. Oktober 2022 von den Kassenärztlichen Vereinigungen umgesetzt wird. Dieses Programm basiert auf einer berufsübergreifenden, koordinierten und strukturierten Behandlung durch Netzverbünde.
Organisation der Komplexbehandlung durch Netzverbünde
Netzverbünde sind vertragliche Zusammenschlüsse von mindestens zehn Leistungserbringern einer Region, die zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind. Die Netzverbundmitglieder können aus den folgenden Fachgruppen stammen:
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- Psychiatrie und Psychotherapie
- Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
- Nervenheilkunde
- Neurologie und Psychiatrie
- Neurologie
- Ärztliche und psychologische Psychotherapeuten
Innerhalb des Netzverbundes gibt es für jeden Patienten eine Bezugsärztin/einen Bezugsarzt oder eine Bezugspsychotherapeutin/einen Bezugspsychotherapeuten, die/der die medizinische und psychotherapeutische Versorgung und Begleitung übernimmt.
Die Netzverbünde benötigen eine Genehmigung ihrer Kassenärztlichen Vereinigung (KV), um die Leistungen der Komplexversorgung (Abschnitt 37.5 EBM) abrechnen zu können.
Zugang zur Komplexbehandlung
Der Zugang zur Eingangssprechstunde erfolgt über eine Empfehlung oder Überweisung, beispielsweise vom Hausarzt. Die Eingangssprechstunde soll möglichst binnen sieben Werktagen stattfinden. Nach der Eingangssprechstunde folgt eine differenzialdiagnostische Abklärung, auf deren Grundlage der Bezugsarzt oder -therapeut den Behandlungsplan erstellt.
Voraussetzungen für die Komplexbehandlung
Das Angebot richtet sich an Erwachsene ab vollendetem 18. Lebensjahr mit einer schweren psychischen Erkrankung. Ein komplexer Behandlungsbedarf liegt vor, wenn pro Quartal der Einsatz von mindestens zwei Maßnahmen der Krankenbehandlung durch unterschiedliche Disziplinen nötig ist, um eine Heilung, Linderung oder Verhütung von Verschlimmerung der psychischen Erkrankung zu erreichen.
Zudem muss eine psychische Erkrankung F10- F99 nach Kapitel V der ICD-10-GM vorliegen. Bei der Indikationsstellung ist die GAF-Skala (GAF - Global Assessment of Functioning) als spezielles Messinstrument zur Erfassung der Beeinträchtigungen in den psychischen, sozialen und beruflichen Lebensbereichen anzuwenden. Schwer Erkrankte haben einen GAF-Wert von höchstens ≤ 50.
Abrechnung der Komplexbehandlung
Grundlage der Abrechnung ist der EBM in der jeweils gültigen Fassung. Mit Wirkung zum 01. Oktober 2022 wurde hier ein neuer Abschnitt 37.5 aufgenommen sowie die Gebührenordnungspositionen 01410 bis 01413, 01415, 22220 und 23220 angepasst.
Für zusätzliche Aufgaben, die in der Komplexversorgung von schwer psychisch erkrankten Kindern und Jugendlichen bestehen, wurde der EBM zum 1. April 2025 um elf neue Gebührenordnungspositionen (GOP) erweitert.
Digitale Netzverbundplattform
Die KV Nordrhein hat einen Rahmenvertrag mit der IVPNetworks GmbH über die Bereitstellung einer digitalen Netzverbundplattform abgeschlossen, um die Kommunikation und Koordination innerhalb der Netzverbünde zu erleichtern.
Qualitätszirkel zur Qualitätssicherung
Zur Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung gibt es verschiedene Qualitätszirkel, die von der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin zugelassen sind. Diese Zirkel befassen sich mit unterschiedlichen Themenbereichen, wie z.B.:
- Palliativmedizin
- Behandlung von chronischen Schmerzen
- Akupunktur
- Handchirurgie
- Diabetes mellitus
- Pränataldiagnostische und humangenetische Themen
- Gewaltprävention
- Sexualmedizinische Basisversorgung
- Frühe Hilfen
- Kultur- und religionssensibler Umgang in der psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung
- Neuropsychologische Diagnostik und Therapie
- Qualitätsmanagement
- UroOnkologie
Arztsuche
Die Kassenärztlichen Vereinigungen bieten auf ihren Webseiten eine Arztsuche an, mit der Patienten ambulant tätige Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten in ihrer Nähe finden können. Die Suche kann nach Fachgebiet, Schwerpunkt, Zusatzbezeichnung und genehmigungspflichtigen Leistungen gefiltert werden.
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