Schlaganfall-MRT-Diagnostik: Ein umfassender Überblick

Ein Schlaganfall ist ein medizinischer Notfall, der schnelle und präzise Diagnostik erfordert. Die Magnetresonanztomographie (MRT) spielt eine entscheidende Rolle bei der Beurteilung von Schlaganfällen, insbesondere bei der Unterscheidung zwischen verschiedenen Arten und der Identifizierung von Gewebe, das potenziell gerettet werden kann. Dieser Artikel beleuchtet die Bedeutung der MRT in der Schlaganfalldiagnostik, insbesondere im Hinblick auf transitorisch ischämische Attacken (TIAs), auch bekannt als "Mini-Schlaganfälle".

Was ist eine TIA?

TIA ist die Abkürzung für transitorische ischämische Attacke und wird als kleiner Schlaganfall bezeichnet. Anders als bei einem großen Schlaganfall sind die Gefäße im Gehirn nur vorübergehend verstopft und schränken die Sauerstoffversorgung nur für eine kurze Zeit ein. Die Symptome ähneln denen eines Schlaganfalls, verschwinden aber innerhalb kurzer Zeit wieder. Dennoch sollte eine TIA immer ärztlich abgeklärt werden.

Symptome einer TIA

Die Symptome einer TIA ähneln denen eines Schlaganfalls und können folgende sein:

• Sprachstörungen oder Schwierigkeiten, Sprache zu verstehen
• Schwäche oder Taubheit auf einer Körperseite
• Sehstörungen
• Schwindel oder Gleichgewichtsstörungen
• Plötzliche, starke Kopfschmerzen

All diese Symptome können wenige Minuten bis mehrere Stunden andauern. In Abgrenzung von einem klassischen Schlaganfall wird eine zeitliche Grenze von 24 Stunden angegeben. Dauern die Symptome länger an, handelt es sich um einen Schlaganfall. Das bedeutet aber nicht, dass Betroffene so lange warten sollten. Treten die genannten Symptome auf, sollten diese notärztlich abgeklärt werden, da Laien nicht in der Lage sind, eine TIA von einem "großen" Schlaganfall zu unterscheiden.

Risiken und Folgen einer TIA

Früher grenzten die Mediziner und Medizinerinnen transitorisch ischämische Attacken vom Schlaganfall ab. Mittlerweile weiß man, dass es sich bei den TIAs um echte Infarkte handelt, wenn auch nur um sehr kleine. Wie groß das Risiko dafür ist, ist von verschiedenen Faktoren abhängig. In einer Registerstudie wurde vor allem die Atherosklerose als Risikofaktor identifiziert. Bei der Atherosklerose handelt es sich um eine spezielle Form der Arteriosklerose, einer Gefäßverkalkung, die vor allem die Herzkranzgefäße, die Halsschlagader und die großen Beinarterien betrifft. Generell ist das Risiko für einen Schlaganfall in den ersten 24 bis 48 Stunden nach einer TIA am höchsten.

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Eine aktuelle Studie zeigt noch ein anderes Risiko an. Und zwar die Entwicklung einer Demenz nach einer TIA. Für den Schlaganfall ist diese Folgeerkrankung bereits bekannt; etwa 20 Prozent aller Betroffenen entwickeln im ersten Jahr nach der Erkrankung eine Demenz. Nach einer TIA wurde ein Rückgang der kognitiven Leistungsfähigkeit bislang nicht angenommen. Aber genau das zeigte sich in der Studie. War der Rückgang der kognitiven Fähigkeiten bei Patienten mit einem Schlaganfall zunächst stärker als bei denen mit einer TIA, so näherten sich die Werte über einen Zeitraum von durchschnittlich 14 Jahren an. Diskutiert wird, dass bei einer TIA trotz des schnellen Rückgangs der Symptome ein Krankheitsprozess in Gang gesetzt wird, der zu langfristigen Veränderungen der Kognition und möglicherweise der Entwicklung einer Demenz führt. Das ist vor allem für Menschen von Bedeutung, die schon in jungen Jahren eine TIA erleiden. Sie sollten nach Meinung von Prof. Dr.

Eine transitorische ischämische Attacke wird zumeist durch ein Blutgerinnsel ausgelöst, das ein Gefäß im Gehirn verstopft. Weitere Risikofaktoren für die Bildung von Blutgerinnseln sind Herzrhythmusstörungen und hier vor allem das Vorhofflimmern. Dabei bilden sich kleine Blutgerinnsel (Thromben) im linken Vorhof des Herzens, die dann mit dem Blutstrom in die Arterien geschwemmt werden, die das Gehirn versorgen. Das Risiko für das Erleiden eines Schlaganfalls nach einer TIA ist maßgeblich von bestimmten Risikofaktoren abhängig. Um dieses Risiko zu bestimmen, wurde der so genannte ABCD2-Score entwickelt. In ihn fließen fünf Risikofaktoren ein, die unterschiedlich gewichtet werden.

Die Rolle der MRT in der Schlaganfalldiagnostik

Die Schlaganfall-MRT ist eine kombinierte morphologische und funktionelle Methode, die in den Schlaganfallszentren zunehmend verfügbar ist und sich bei der Untersuchung von akuten Schlaganfallpatienten bewährt hat. Mit den vier Elementen der Schlaganfall-MRT kann der Blutungs- und Tumorausschluss geführt und der ursächliche Gefäßverschluss nachgewiesen werden. Zudem gelingt die Darstellung des bereits ischämisch geschädigten Hirnareals, und die Größe des von einer fortschreitenden Infarzierung bedrohten Hirngewebes kann abgeschätzt werden. Damit liefert die Schlaganfall-MRT alle notwendigen Informationen für ein individuell angepasstes differenzialtherapeutisches Konzept in der akuten Ischämiesituation.

Die vier Elemente der Schlaganfall-MRT

Das Protokoll der Schlaganfall-MRT setzt sich aus vier verschiedenen Elementen zusammen, die alle entscheidende Informationen zur akuten Durchblutungssituation des Gehirns liefern:

1. Magnetresonanzangiographie (MRA): Zum Nachweis von Gefäßverschlüssen im Circulus Willisii einschließlich der proximalen Abschnitte der großen Arterien. Mit der MR-Angiographie können wir sowohl Engstellen (Stenosen) als auch Erweiterungen (Aneurysmen) der hirnversorgenden Blutgefäße frühzeitig erkennen und dadurch das langfristige individuelle Schlaganfallrisiko senken.
2. Schnelle T2-gewichtete Standardaufnahmen: Zum Ausschluss nichtischämischer Pathologien (zum Beispiel Tumor).
3. Diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI): Zum Nachweis des Infarktkerns. Die DWI ist ein Verfahren, mit dem Informationen zur Braunschen Molekularbewegung der extrazellulären Protonen gewonnen werden (7, 36). Bei der akuten arteriellen zerebralen Ischämie kommt es rasch zum Versagen der Na+-/K+-Pumpe und nachfolgend zum Wassereinstrom in die ischämiegeschädigten Zellen; es entwickelt sich ein zytotoxisches Ödem. Das Volumen der Zellen nimmt auf Kosten des Extrazellulärraums zu, mit konsekutiver Einschränkung der Beweglichkeit der extrazellulären Protonen. Mit der DWI kann diese Veränderung sichtbar gemacht werden: Das zytotoxisch geschädigte Hirngewebe zeigt bereits wenige Minuten nach dem Gefäßverschluss eine deutliche Signalsteigerung in der DWI. In einem vereinfachten interpretativen Ansatz wird in der klinischen Routine angenommen, dass die stark diffusionsgestörten Anteile den Arealen mit einer irreversiblen ischämischen Schädigung entsprechen (Infarktkern).
4. Perfusionsgewichtete Bildgebung (PWI): Zum Nachweis des minderperfundierten Hirnareals. Bei der PWI wird wie bei der Perfusions-CT ein Kontrastmittelbolus in eine Kubitalvene injiziert. Anders als bei der CT kann bei der PWI die Passage des Kontrastmittels durch das Gehirn aber nicht nur in einer oder wenigen Schichten sondern im gesamten Neurokranium erfasst werden. Das Kontrastmittel verursacht in speziell empfindlichen Aufnahmen (so genannten Suszeptibilitäts-gewichteten Sequenzen) einen Signalabfall. Dieser Signalabfall kann für jeden Bildpunkt kontinuierlich erfasst und in eine relative KM-Konzentrations-Zeitkurve umgerechnet werden. Anhand dieser Kurven sind die Berechnungen von relativen Blutflussparametern möglich: zerebraler Blutfluss (rCBF), zerebrales Blutvolumen (rCBV) oder mittlere Passagezeit durch das Gewebe (rMTT). Aus den Kurvenberechnungen für jeden Bildpunkt können dann Parameterbilder (so genannte maps) des Gehirns berechnet werden (16-18). Für die visuelle Unterscheidung von normal- und minderdurchbluteten Gewebsarealen haben sich in der klinischen Routine vor allem die rMTT-maps bewährt, die im Folgenden ausschließlich berücksichtigt werden (19). Da die Einzelschichtbilder dieser perfusionsgewichteten Sequenz T2*-gewichtete Aufnahmen und daher sehr sensitiv gegenüber Suszebtibilitätsartefakten sind, können diese Aufnahmen auch zum Ausschluss akuter intrazerebraler Blutungen herangezogen werden.

MRT vs. CT in der Akutdiagnostik

Die Computertomographie (CT) des Kopfes kann in der Akutphase des Schlaganfalls unterscheiden, ob der Schlaganfall durch eine Blutung oder durch einen Gefäßverschluss (Ischämie) hervorgerufen wird. Sie ist aufgrund ihrer breiten Verfügbarkeit Standard in der Akutdiagnostik. Die einfache native CT beim akuten Schlaganfall wird heute in vielen Krankenhäusern durch eine Gefäßdarstellung mit CT (CT-Angiographie) und eine Durchblutungsmessung (CT-Perfusion) ergänzt.

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In ausgewählten Zentren wird an Stelle eines CT eine Magnetresonanztomographie (MRT) oder auch Kernspintomographie durchgeführt. Die MRT kann weitere nützliche Informationen über Ursachen und zum Verlauf der Gewebeschädigung bei einem Schlaganfall liefern. Darüber hinaus können mit der MRT sehr viel besser kleine (so genannte Lakunen), ältere Infarkte oder zusätzliche Schädigungen (z.B. zerebrale Mikorangiopathie des Gehirns) dargestellt werden. Eine Darstellung der Gefäße (MR-Angiographie) und der Durchblutung (Perfusion) ist zuverlässig möglich. Die MRT arbeitet nicht wie das CT mit Röntgenstrahlen, sondern mit magnetischen Wellen. Untersuchungen können daher theoretisch beliebig oft wiederholt werden, ohne dass mit langfristigen Krankheitsfolgen für den Patienten gerechnet werden muss.

Vorteile der MRT

• Höhere Sensitivität: Die MRT ist sensitiver für frühe ischämische Veränderungen als die CT.
• Detailliertere Darstellung: Die MRT bietet eine detailliertere Darstellung des Hirngewebes und kann kleine Infarkte besser erkennen.
• Funktionelle Informationen: Die MRT kann Informationen über die Hirnperfusion und die Diffusionsfähigkeit von Wasser liefern, was bei der Beurteilung des ischämischen Gewebes hilfreich ist.
• Keine Strahlenbelastung: Die MRT arbeitet ohne Röntgenstrahlen, was eine wiederholte Anwendung ohne Bedenken ermöglicht.

Nachteile der MRT

• Längere Untersuchungszeit: Die MRT dauert länger als die CT.
• Weniger verfügbar: Die MRT ist nicht so breit verfügbar wie die CT.
• Kontraindikationen: Die MRT ist bei Patienten mit bestimmten Metallimplantaten oder Herzschrittmachern kontraindiziert.

Bedeutung der MRT bei TIA

Da sich die ersten Symptome einer TIA nicht von denen eines Schlaganfalls unterscheiden, ist eine transitorische ischämische Attacke ein ärztlicher Notfall, bei dem umgehend die 112 gerufen werden sollte. Die Notärztin oder der Notarzt führt erste Untersuchungen durch. Bestehen die Symptome weiterhin, ist zunächst von einem Schlaganfall auszugehen. Haben sich die Symptome bereits zurückgebildet, müssen sich Ärzte und Ärztinnen hauptsächlich auf die Angaben der Betroffenen oder ihrer Angehörigen verlassen, die die Symptome schildern. Eine bereits zurückgebildete TIA sowie dadurch möglicherweise entstandene Veränderungen des Hirngewebes lassen sich durch bildgebende Verfahren, wie eine Magnetresonanztomographie (MRT) nur dann feststellen, wenn sie länger als einige Minuten andauerten. Beide Verfahren bieten jedoch die Möglichkeit, Gefäßverschlüsse nachzuweisen, was wichtig ist, wenn deutliche Schlaganfallsymptome bestehen. Auch mithilfe eines Ultraschalls können Ärzte und Ärztinnen die Arterien untersuchen, die das Gehirn versorgen.

Den wenigsten transitorischen ischämischen Attacken (TIA) liegt tatsächlich eine erkennbare Ischämie zugrunde. Das ergab eine Beobachtungsstudie, die die Magnetresonanztomografie (MRT) zur Befundung nutzte. Fand sich kein Ischämienachweis im MRT, war das Schlaganfallrisiko in den nächsten 12 Monaten nicht erhöht (1).

Eine TIA, auch „Mini“-Schlaganfall genannt, kündigt häufig ein größeres ischämisches Ereignis an, das durch eine präventive Behandlung häufig abgewendet werden kann. Es ist deshalb wichtig, dass die Diagnose der TIA zutrifft und die Patienten tatsächlich einen ersten kleinen Hirninfarkt erlitten haben. Die Diagnose beruht jedoch häufig allein auf den Angaben des Patienten, der sich bei der Untersuchung durch einen Neurologen bereits wieder erholt hat.

In der DOUBT-Studie (Diagnosis of Uncertain-Origin Benign Transient Neurological Symptoms) wurde deshalb bei 1 028 Patienten mit klinischem Verdacht auf eine TIA innerhalb von 8 Tagen eine MRT durchgeführt und nach ischämischen Läsionen gesucht. Wie das Team um Shelagh Coutts von der Universität Calgary berichtet, wurde nur bei 13,5 % (n = 139) ein echter akuter Schlaganfall nachgewiesen. Die wichtigsten Prädiktoren für den Ischämie-Nachweis im MRT waren ein männliches Geschlecht (Odds Ratio [OR] 2,03), motorische Symptome (OR 2,12), anhaltende Symptomatik bis zur ärztlichen Untersuchung (OR 1,97), abnorme Befunde in der neurologischen Erstuntersuchung (OR 1,71) sowie das Fehlen eines identischen Ereignisses in der Vorgeschichte (OR 1,87). Die Prädiktoren waren aber nicht geeignet, MRT-Ergebnisse vorherzusagen. Die Verdachtsdiagnose des Arztes bestätigte sich nur in einem Fünftel der Fälle.

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Fazit: Ein Normalbefund im MRT schloss zu 99,8 % einen späteren Schlaganfall aus. Bei einem positiven Befund im MRT war das Risiko um den Faktor 6,4 (95-%-Konfidenzintervall 2,4 bis 16,8) erhöht. Meist waren es Patienten mit 2 oder mehr Läsionen. Nur 2 von 889 Patienten mit einer oder keiner Läsion im MRT erlitten später einen Schlaganfall. Die Autoren raten deshalb den Ärzten zu einem MRT, wenn sie nicht sicher sind, ob ein Patient nach einer TIA tatsächlich eine präventive Behandlung benötigt. Ein negatives Ergebnis könnte überdies für den Patienten eine beruhigende Information sein.

Behandlung nach TIA

Bei noch bestehenden Symptomen werden Ärztinnen und Ärzte eine TIA wie einen Schlaganfall behandeln. Da die Wahrscheinlichkeit, nach einer TIA einen Schlaganfall zu erleiden, erhöht ist, geht es bei der Behandlung insbesondere darum, die individuellen Risikofaktoren für einen Schlaganfall zu minimieren. Ein bestehender Bluthochdruck sollte ebenso behandelt werden wie ein Diabetes Typ 2 oder krankhaftes Übergewicht (Adipositas). Unter Umständen kommen auch gerinnungshemmende Medikamente zum Einsatz. Die Lebenserwartung hängt stark davon ab, welche Risikofaktoren jemand mitbringt, der eine TIA erlitten hat. Je besser die mit dem Test-Score ermittelten Risikofaktoren behandelt werden, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass es nicht zu einem Schlaganfall kommt.

Prävention von Schlaganfällen und TIAs

Die besten Tipps zur Prävention eines Schlaganfalls sind letztendlich immer die Vermeidung von Risikofaktoren. Das heißt: Maßnahmen, die effektiv einem Bluthochdruck, Übergewicht, Bewegungsmangel und letzten Endes auch Diabetes vorbeugen und verhindern. Dazu gehört im ersten Schritt, dass man sich vernünftig ernährt, das heißt eine balancierte, ausgewogene zum Beispiel mediterrane Diät zu sich führt. Also überwiegend Gemüse, nicht zu viel Fleisch, nicht zu viel Alkohol. Alkohol ist zwar nicht komplett verboten, aber nur in sehr geringen Mengen. Und natürlich ist ausreichende Bewegung sehr wichtig. 20 bis 30 Minuten Bewegung pro Tag, bei der man leicht schwitzt, ist ideal. Und wenn Risikofaktoren wie Diabetes oder Bluthochdruck vorliegen, sollte man die natürlich auch behandeln.

Die Deutsche Schlaganfall Gesellschaft bietet auf ihrer Seite einen Schlaganfall-Risikotest an. Damit sollen Personen ihr persönliches Schlaganfall-Risiko einschätzen können. Dieser Selbsttest ist eine Art Screening. Er ersetzt keine ärztliche Untersuchung, aber jemand, der zum Beispiel familiär vorbelastet ist, vielleicht sogar den ein oder anderen Risikofaktor hat und älter wird, für den ist solch ein Test eine Chance. Wenn der Test auffällig ist, sollte er unbedingt immer zum Arzt gehen und dann können Risikofaktoren frühzeitig überprüft und entsprechende Behandlungen eingeleitet werden.

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