Kognitive Defizite nach Schlaganfall: Ursachen und Therapieansätze

Ein Schlaganfall kann vielfältige Ausfälle und Einschränkungen verursachen. Ziel der neuropsychologischen Rehabilitation ist es, diese durch die Hirnschädigung entstandenen Beeinträchtigungen zu reduzieren, die ohne Intervention chronisch werden könnten. Dabei geht man davon aus, dass bestimmte Verhaltensweisen und Fähigkeiten spezifischen Regionen des Gehirns zugeordnet werden können. Durch ein individuell auf den Patienten abgestimmtes Training versucht man, die Folgeschäden des Schlaganfalls im Alltag zu minimieren.

Ursachen kognitiver Defizite nach Schlaganfall

Ein Schlaganfall führt zu einer Unterbrechung der Hirndurchblutung, meist durch einen Gefäßverschluss (ischämischer Schlaganfall), seltener durch eine Blutung (hämorrhagischer Schlaganfall). Ort und Ausmaß der Schädigung sind entscheidend für die neuropsychologischen Folgen. Läsionen in "strategischen" Arealen - etwa an Knotenpunkten für Aufmerksamkeit, Gedächtnis oder Planung - können selbst bei einem kleinen Infarkt komplexe Netzwerke aus dem Gleichgewicht bringen. Die Beeinträchtigungen gehen oft weit über den direkt geschädigten Bereich hinaus. Bei Diaschisis kommt es zu zusätzlichen Ausfällen in unversehrten Arealen, weil deren Netzwerkpartner ausgefallen sind. Eine Neuroinflammation, die durch Immunzellen wie Mikroglia und Astrozyten ausgelöst wird, setzt einerseits schädigende Prozesse in Gang, kann aber auch schützend wirken und Reparaturmechanismen anstoßen. Gleichzeitig können zentrale Neurotransmittersysteme (Dopamin, Serotonin, Acetylcholin und GABA) aus dem Gleichgewicht geraten. Dies kann zu Antriebsschwäche, kognitiven Defiziten und Persönlichkeitsveränderungen führen.

Arten kognitiver Defizite nach Schlaganfall

Nach einem Schlaganfall können verschiedene kognitive Defizite auftreten, die sich auf unterschiedliche Bereiche der Hirnleistung auswirken. Zu den häufigsten gehören:

• Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen: Bis zu 80 % der Schlaganfall-Betroffenen leiden, insbesondere in der Akutphase, unter Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen. Betroffene haben Schwierigkeiten, sich längerfristig auf eine Tätigkeit zu konzentrieren, sich nicht von kleinen Störungen ablenken zu lassen, sich auf mehrere Dinge gleichzeitig zu konzentrieren oder einem längeren Gespräch zu folgen. Sie brauchen deutlich länger für Aufgaben, sind schnell abgelenkt und machen Fehler, wenn sie mehrere Dinge gleichzeitig erledigen. Regelmäßige Pausen sind wichtig, um Erschöpfung vorzubeugen.
• Gedächtnisstörungen: Diese betreffen vor allem das episodische Gedächtnis (Erinnerung an persönliche Ereignisse) sowie das prospektive Gedächtnis (Erinnerung an geplante Handlungen). Auch hier können spezielle Gedächtnisstrategien helfen, z.B. neuen Informationen mit besonderer Aufmerksamkeit zu begegnen, Dinge bildlich und sprachlich zu erfassen und neues Wissen mit bereits bekanntem Wissen oder Emotionen zu verknüpfen.
• Exekutive Funktionsstörungen: Insbesondere nach frontalen und subkortikalen Läsionen sind exekutive Funktionen wie Handlungsplanung, Flexibilität, Fehlerkontrolle und Zielausrichtung beeinträchtigt. Typische Symptome reichen von starker Antriebsarmut und Apathie bis hin zu Impulsivität, Enthemmung oder Beharrungsneigung.
• Sprachstörungen (Aphasie): Je nach Lokalisation der Schädigung können eine Broca- oder eine Wernicke-Aphasie, eine globale Aphasie oder eine mildere Variante wie eine Wortfindungsstörung auftreten. Obwohl die Intelligenz unverändert bleibt, ist das Sprachvermögen deutlich beeinträchtigt.
• Neglect: Ein Neglect, also das Ausblenden der gegenüberliegenden Raum- oder Körperhälfte, tritt oft nach rechtshemisphärischen Parietalläsionen auf (meist wird die linke Seite ignoriert). Betroffene übersehen dann beispielsweise Gegenstände oder Personen, stoßen sich einseitig an oder essen nur von einer Tellerhälfte.
• Apraxie: Bei einer Apraxie sind erlernte Handlungsfolgen nicht mehr korrekt ausführbar, obwohl die Motorik und die Sprache an sich intakt sind. Komplexe Bewegungsabfolgen wie das Zähneputzen oder das Ankleiden geraten durcheinander. Ursache sind in der Regel parietale Läsionen.
• Vaskuläre kognitive Störung/Demenz: Ein Teil der Patienten entwickelt im Verlauf eine vaskuläre kognitive Störung bis hin zur Demenz, die sich durch kombinierte Gedächtnis-, Aufmerksamkeits- und Exekutivdefizite sowie durch emotionale Veränderungen auszeichnet.

Diagnostik kognitiver Defizite

Eine differenzierte Diagnostik neuropsychologischer Störungen nach einem Schlaganfall bildet die Grundlage für eine erfolgreiche, individuelle Rehabilitation. Bereits im Akutkrankenhaus werden kurze Screening-Verfahren wie das Montreal Cognitive Assessment (MoCA), der Mini-Mental-Status-Test (MMST) oder DemTect eingesetzt, um kognitive Störungen rasch zu erfassen. Für die detaillierte Therapieplanung werden anschließend aufeinander abgestimmte Testbatterien eingesetzt, darunter Verfahren für das Gedächtnis (z. B. Wechsler Memory Scale), die Aufmerksamkeit (Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung, TAP), die Exekutivfunktionen (Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome, BADS) und die Sprache. Neben den Testverfahren ist die alltagsnahe Beurteilung entscheidend. Mittels Bildgebung (CT oder MRT) können Läsionen lokalisiert, alternative Diagnosen ausgeschlossen und das Ausmaß der Schädigung eingeschätzt werden. Ein besonderer diagnostischer Schwerpunkt liegt auf der Prüfung der Krankheitseinsicht.

Therapieansätze zur Behandlung kognitiver Defizite

Die Behandlung neuropsychologischer Störungen ist ein zentraler Bestandteil der modernen Schlaganfallrehabilitation. Ziel ist es nicht nur, einzelne Defizite zu lindern, sondern die Lebensqualität, Selbstständigkeit und gesellschaftliche Teilhabe insgesamt bestmöglich wiederherzustellen. Die Auswahl der Trainingsmethoden orientiert sich am Schweregrad sowie an der Belastbarkeit der Patienten.

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Es gibt verschiedene Therapieansätze, die je nach Art und Schweregrad der kognitiven Defizite eingesetzt werden können:

• Neuropsychologische Rehabilitation: Hierbei wird angenommen, dass einzelne Verhaltensweisen und Fähigkeiten bestimmten Regionen des Gehirns zugeordnet werden können. Durch ein auf den Patienten abgestimmtes Training wird versucht, die Folgeschäden des Schlaganfalls im Alltag zu minimieren. Für den Therapieverlauf und die Therapieplanung ist es wichtig, zunächst die Defizite und die Ressourcen (verbleibenden Fähigkeiten) des Patienten zu erfassen und darauf aufbauend gemeinsam mit dem Patienten die Therapieziele festzulegen.
• Restitution: Unter dem Begriff "Restitution" versteht man die Wiederherstellung der durch die Hirnschädigung verlorenen kognitiven Funktionen.
• Kompensation: Ist eine Funktion irreversibel ausgefallen, können manche Verhaltensweisen und Leistungen durch andere psychischen Funktionen übernommen und ausgeglichen werden. Eine spezielle kompensatorische Strategie stellt die Anpassung der sozialen Situation des Patienten an mögliche bleibende Einschränkungen dar. Der Einsatz von Hilfsmitteln z.B. das Führen eines Tagebuches bei Gedächtnisstörungen bietet eine weitere Kompensationsmöglichkeit der beeinträchtigten Funktionen.
• Spezifische Stimulation: Grundlage eines Trainings spezifischer Leistungen ist ein detailliertes Wissen über die Art und das Ausmaß kognitiver Störungen und setzt Fachkenntnisse über die Funktionsweisen des Gehirns sowie methodische Kenntnisse der Therapieverfahren und Therapieplanung voraus.
• Unspezifische Stimulation: Bei diesem Therapieansatz werden allgemeine und nicht zielgerichtete Sinnesanregungen zur Steigerung globaler Leistungen eingesetzt (z.B. "Snoezelen").
• Computergestützte Verfahren: Für das Training von Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen, aber auch zur Rehabilitation der Einschränkungen durch ein Gesichtsfelddefekt werden oftmals computergestützte Verfahren eingesetzt. Diese haben den Vorteil, dass der Schweregrad variiert werden kann, was eine Anpassung an das Leistungsniveau des Patienten erlaubt. Darüber hinaus kann dem Patienten seine Leistungsfähigkeit unmittelbar nach oder während des Trainings rückgemeldet werden. In einer klinischen Studie wurde die Wirksamkeit eines restitutiven computergestützten Trainings von Gesichtsfelddefekten nachgewiesen. Mittels computergestützten Training können spezifische Aufmerksamkeitsprozesse (längerfristige Aufmerksamkeitszuwendung) trainiert werden.
• Störungsorientierte nicht computergestützte Verfahren: Ein Beispiel für ein störungsspezifisches Training findet sich für die Rehabilitation der Apraxie. Mit den Patienten wurden verschiedene Gesten unter verschiedenen Bedingungen eingeübt. Diese Intervention führte zu einer Reduzierung apraktischer Fehler bei der Ausführung komplexer Gesten.
• Strategietraining: Das Einüben gezielter mentaler und/oder externer Strategien ist ein häufig angewandtes Kompensationstraining.
• Psychotherapeutisch orientierte Einzelgespräche: Eine psychotherapeutische Betreuung wird in der Regel bei psychiatrischer Begleitsymptomatik durchgeführt. Am häufigsten sind depressive Anpassungsstörungen. In besonders schwierigen Phasen des Anpassungsprozess erfolgt eine psychotherapeutische Begleitung der Patienten und/oder deren Angehörigen. Diese ist überwiegend begrenzt auf die Dauer des stationären Aufenthaltes.
• Medikamentöse Therapie: Neuro-Psychopharmaka greifen in die Prozesse auf Neurotransmitterebene ein. Eine antidepressive Medikation wirkt sich positiv auf die emotionale Stimmungslage aus, führt aber nicht zwangsläufig zu einer vollständigen Remission einer Depression nach Schlaganfall. Bei Patienten mit einer vaskulären Demenz beeinflusst die Gabe von ChE-Hemmer die Kognition positiv. Memantin verhindert die Nervenüberreizung durch den Botenstoff Glutamat und führt bei Patienten mit einer vaskulären Demenz ebenfalls zu einer Verbesserung kognitiver Leistungen.

Bedeutung der Rehabilitation

Eine erfolgreiche Rehabilitation nach einem Schlaganfall hängt entscheidend von der frühzeitigen Erkennung und kontinuierlichen Behandlung neuropsychologischer Störungen ab. Da sich kognitive und emotionale Einschränkungen oft schleichend entwickeln, können sie leicht übersehen werden. In modernen Schlaganfallzentren beginnt die Prävention bereits während der Akutbehandlung. Neben der medizinischen Stabilisierung sollten alle Patientinnen und Patienten routinemäßig auf kognitive und emotionale Störungen untersucht werden. Die bestmögliche Versorgung erfordert die enge Zusammenarbeit verschiedener Fachrichtungen. NeurologInnen, NeuropsychologInnen, PsychiaterInnen, LogopädInnen, ErgotherapeutInnen, PhysiotherapeutInnen, Sozialdienste und Reha-BeraterInnen sollten gemeinsam Versorgungspfade gestalten.

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