Einführung
Ein Hirnaneurysma ist eine sackartige Ausweitung eines Hirngefäßes, die in manchen Fällen zu schweren Komplikationen wie Hirnblutungen führen kann. Die Diagnostik und Therapieplanung erfordern oft den Einsatz von Kontrastmitteln in bildgebenden Verfahren. Dieser Artikel beleuchtet die Anwendung von Kontrastmitteln bei der Diagnostik von Hirnaneurysmen, die verschiedenen Verfahren, die damit verbundenen Risiken und die therapeutischen Optionen.
Was ist ein Hirnaneurysma?
Bei einem Hirnaneurysma handelt es sich um eine Ausstülpung oder Erweiterung eines Blutgefäßes im Gehirn. Diese Gefäßerweiterung ist keine Seltenheit und wird oft zufällig entdeckt. Hirnaneurysmen treten vermehrt ab dem 40. Lebensjahr auf, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer.
Hirnaneurysmen zählen zu den Gefäßmissbildungen des Gehirns. Dabei verliert das Gefäß im Bereich des Aneurysmas über Jahre immer mehr elastische Fasern und weitet sich aus. Bevorzugt sind Stellen mit hoher mechanischer Belastung, wie der Ort, an dem sich die größeren Hirngefäße aufgabeln. Im schlimmsten Fall kann ein solches Aneurysma durch Einriss (Ruptur) der Gefäßwand zu einer Hirnblutung und zum Tod führen.
Ursachen von Hirnaneurysmen
Ursache für ein Hirnaneurysma ist meist eine anlagebedingte Gefäßwandschwäche. Aber auch andere Faktoren können ursächlich sein, beispielsweise eine Arteriosklerose, Entzündungen der Gefäße, Drogenmissbrauch oder bestimmte vererbbare Krankheiten, wie das Marfan-Syndrom.
Symptome von Hirnaneurysmen
Zirka die Hälfte der Menschen mit Hirnaneurysma haben keinerlei Beschwerden (asymptomatisch). Sie werden meist zufällig im CT (Computertomographie) oder beim MRT (Magnetresonanztomographie) entdeckt.
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Je nach Lokalisation des Aneurysmas können aber auch verschiedenste Symptome auftreten, die meist durch Verdrängung von Hirn- oder Nervengewebe verursacht werden. Darunter fallen unter anderem Seh-, Hör-, oder Gleichgewichtsstörungen, Lähmungen, epileptische Anfälle und Kopfschmerzen.
Im schlimmsten Fall macht sich ein Aneurysma durch eine stattfindende Ruptur (Einriss der Gefäßwand) bemerkbar. Diese spezielle Art der Hirnblutung wird auch Subarachnoidalblutung (SAB) genannt und entspricht einem blutigen Schlaganfall. Nach einer Blutung in die Hirnwasserräume ist aus medizinischer Sicht die Notwendigkeit einer Behandlung zur Vermeidung einer Nachblutung zwingend, da eine Blutung aus einem Aneurysma bei 1/3 der Betroffenen zum Tode führt. Etwa 1/3 der Betroffenen überleben mit schweren Behinderungen und nur 1/3 der Patienten überleben ohne schwerwiegende Beeinträchtigung.
Diagnostische Verfahren mit Kontrastmittel
Angiographie
Bei der Angiographie (Gefäßdarstellung) werden die Blutgefäße mittels Kontrastmittel sichtbar gemacht. Die Angiographie der hirnversorgenden Gefäße wird durchgeführt, um bei Patienten mit Schlaganfallssymptomatik Engstellen (Stenosen), Verschlüsse oder Aussackungen der Halsgefäße zu finden. Die zerebrale diagnostische Angiographie ist eine Röntgenuntersuchung der hirnversorgenden Gefäße mit Kontrastmittel, die der Abklärung und Diagnostik zerebraler Gefäßerkrankungen dient.
Die angiographische Untersuchung ist eine invasive Darstellung von Gefäßen mit Kathetern und Kontrastmittelgabe. Üblicherweise wird die Angiographie als sogenannte Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) durchgeführt. Die DSA ermöglicht es, Knochenstrukturen digital zu entfernen, um eine bessere Darstellung der Blutgefäße zu erzielen.
Ablauf der Angiographie
- Vorbereitung: Die Leiste des Patienten wird rasiert und desinfiziert. Anschließend wird der Patient keimfrei (steril) abgedeckt. Die Leiste wird örtlich betäubt. Vor der Untersuchung werden die Patienten über das Ziel und die möglichen Risiken der Untersuchung aufgeklärt. Am Vorabend der Untersuchung sollte keine schwere Mahlzeit eingenommen werden, und ab vier Stunden vor der Untersuchung soll man nicht mehr rauchen und nichts mehr essen; Tee oder Mineralwasser sind jedoch erlaubt.
- Punktion: Der Radiologe punktiert die Arterie in der Leiste mit einer Nadel und legt einen Draht als Führungshilfe in das Gefäß. Abhängig von der Fragestellung und den anatomischen Gegebenheiten erfolgt die Punktion in der Leisten- oder Ellbeuge, in seltenen Fällen im Bereich der Achsel oder des Halses.
- Katheterisierung: Über diesen Draht wird ein dünner Plastikschlauch (Katheter) in die Bauchschlagader eingeführt. Der Katheter wird über einen langen Führungsdraht über die absteigende Schlagader bis in den Aortenbogen vorgeschoben, von wo aus die Gefäße zum Hals abgehen. Hirn- und rückenmarksversorgende Gefäße werden einzeln von der Leistenarterie aus mit einem etwa 1,5 mm dicken Katheter aufgesucht.
- Kontrastmittelgabe: Wenn das zu untersuchende Gefäß gefunden ist, wird über den Katheter (mehrfach) das Kontrastmittel gespritzt. Vor und während der Kontrastmittelgabe werden Aufnahmeserien mit dem Röntgenapparat angefertigt. Während der Kontrastmittelinjektion kann in der untersuchten Körperregion ein Wärmegefühl auftreten, dies ist normal und hält einige Sekunden an. Manchmal kann man während der Kontrastmittelinjektion ein Wärmegefühl oder ein kurzzeitiges Schwindelgefühl verspüren bzw. kurzzeitig ein Flimmern vor den Augen sehen.
- Bildgebung: Durch digitale Berechnung der Bilder werden die knöchernen Strukturen des Schädels automatisch subtrahiert, so dass die arteriellen und venösen Hirngefäße überlagerungsfrei und in höchster Auflösung optimal beurteilt werden können.
- Abschluss: Nach der Angiographie wird die Punktionsstelle mit einem speziellen Verschluss-System verschlossen. Dann ist eine Bettruhe von 6 Stunden erforderlich. Selten ist es notwendig, zusätzlich einen Druckverband für 24 Stunden anzulegen.
Die Untersuchung ist meist nach 15 bis 30 Minuten abgeschlossen. Komplizierte anatomische Verhältnisse oder die Durchführung einer therapeutischen Maßnahme in den Gefäßen können zu einer Verlängerung der Untersuchungszeit führen.
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Indikationen für die Angiographie
Typische Indikationen zur Angiographie sind:
- V. a. hochgradige Einengung der hirnversorgenden Gefäße
- Planung einer Therapie (Operation oder Kathetertherapie)
Für eine Reihe von Erkrankungen ist die Angiographie unverzichtbar.
Risiken und Komplikationen der Angiographie
Die diagnostische Angiographie der hirnversorgenden Gefäße ist ein risikoarmes Verfahren. Da bei einer Angiographie eine Arterie angestochen werden soll, muss, um Blutungen zu vermeiden, die Funktion des Gerinnungssystemes vor dem Eingriff überprüft werden.
Mögliche Risiken der Untersuchung sind Kontrastmittelallergien, (Nach-)Blutungen im Punktionsbereich in der Leiste, Infektionen. Sehr selten kann es durch die Manipulation des Katheters an den Hirngefäßen zu Gefäßverletzungen mit dem Risiko eines Schlaganfalls kommen. Insgesamt ist das Risiko für Nebenwirkungen gering, schwere Komplikationen sind sehr selten. In durchschnittlich 0,3% der Untersuchungen muss mit einem Schlaganfall durch Bildung von Blutgerinnseln gerechnet werden, was zum Beispiel Sprachstörungen oder Lähmungen, eventuell auch dauerhaft, zur Folge haben kann.
An der Punktionsstelle kann sich nach der Untersuchung in seltenen Fällen ein Bluterguss bilden. Veränderungen der Gefäßwand (z. B. Aneurysma) oder Infektionen an dieser Stelle sind extrem selten. In sehr seltenen Fällen können, insbesondere bei vorbestehenden Gefäßveränderungen wie ausgeprägter Verkalkung mit Engstellen und Verschlüssen oder bei Blutgerinnseln, Gefäßverletzungen durch den Führungsdraht oder Katheter hervorgerufen werden. Dies kann zu einem plötzlichen Gefäßverschluss führen.
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Kontraindikationen für die Angiographie
Eine deutlich erhöhte Blutungsneigung oder ein generalisiertes Entzündungsgeschehen (Sepsis) stellen für die nicht notfallmäßig durchzuführende Angiographie relative Kontraindikationen dar.
Relative Kontraindikationen können bekannte Allergien gegen jodhaltiges Kontrastmittel oder Lokalanästhetika, eine Schilddrüsenüberfunktion oder eine Nierenfunktionseinschränkung darstellen.
Durch das eingespritzte Kontrastmittel können unter anderem die Nieren und die Schilddrüsen geschädigt werden. Bei Schilddrüsenfehlfunktionen kann ebenfalls eine relative Kontraindikation bestehen. Bei Nierenfunktionsstörungen (erhöhter Kreatinin-Wert) besteht die Gefahr der zunehmenden Funktionseinschränkung bis hin zum Funktionsverlust der Niere durch die Kontrastmittelgabe. In diesen Fällen ist zu diskutieren, ob nicht andere Untersuchungen in Frage kommen.
Eine mögliche Reaktion auf jodhaltige Kontrastmittel bedeutet keine absolute Kontraindikation. Bei den meisten, anamnestisch angegebenen Kontrastmittelreaktionen handelt es sich um gar keine oder nur milde allergische Kontrastmittelreaktionen. In diesen Fällen kann unter dem Schutz bestimmter Medikamente die Angiographie nebenwirkungsfrei durchgeführt werden. Bei bekannter schwerer Kontrastmittelreaktion (anaphylaktischer Schock) sollte allerdings auf die Gabe von jodhaltigen Kontrastmitteln verzichtet werden.
Medikamente vor der Angiographie
Wenn Sie Medikamente einnehmen, die die Blutgerinnung beeinflussen, muss Marcumar im Vorfeld der Untersuchung auf Heparin umgestellt werden. Falls Sie an Diabetes erkrankt sind und Metformin einnehmen, achten Sie bitte darauf, dieses Medikament 48 Stunden vor der Untersuchung abzusetzen.
Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT)
Die besten Ergebnisse bei der Feststellung eines Aneurysmas der Hirngefäße erzielt die Radiologie mit Hilfe spezieller Gefäßdarstellungsarten (mit oder ohne Kontrastmittel sowohl im CT (Computertomografie) als auch im MRT (Magnetresonanztomografie). Bei häufigen Verlaufskontrollen ist aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung die MRT der Standard.
Ferumoxytol-verstärkte MRT
Eine neue Untersuchung könnte es Ärzten künftig erstmals ermöglichen, zwischen gefährlichen und harmlosen Gefäßaufweitungen im Gehirn, sogenannten Aneurysmen, zu unterscheiden. Den Patienten wird dazu am Tag vor einer Kernspintomographie ein eisenhaltiges Kontrastmittel in die Vene gespritzt. Die Ärzte verwenden Ferumoxytol, ein Eisen-Kohlenhydrat-Komplex, der vor zwei Jahren nach sorgfältiger klinischer Prüfung als Medikament zur Behandlung eines schweren Eisenmangels zugelassen wurde. „Für die Patienten ist dieses Kontrastmittel ungefährlich“, erläutert Steiger.
Nach der Injektion erreicht das Ferumoxytol über den Blutkreislauf das Aneurysma. Eine neue Studie zeigt nun: Ist die Gefäßwand brüchig und beschädigt, kommen dort vermehrt Fresszellen vor, sogenannte Makrophagen. Sie nehmen das Kontrastmittel auf und lagern es ein. Dadurch ist es am nächsten Tag als Anreicherung auf der Kernspinaufnahme sichtbar.
Wie die US-Studie weiter belegt, weist eine frühe Aufnahme von Ferumoxytol innerhalb von 24 Stunden auf ein stark erhöhtes Risiko hin, dass das Gefäß reißt und es zu einer Blutung kommt. Vergehen dagegen drei Tage, bis sich das Kontrastmittel in der Gefäßwand anreichert, ist die Gefahr einer Ruptur gering.
Therapie von Hirnaneurysmen
Die Behandlung eines Hirnaneurysmas richtet sich nach dessen Größe und Lokalisation, den Symptomen des Betroffenen und einer bereits stattgefundenen Aneurysmablutung. Sinn der Behandlung ist das Verhindern einer möglichen Blutung. Nicht-symptomatische Aneurysmen von einer Größe bis zu 7 mm werden nicht behandelt, hier ist das Risiko der OP größer als das Risiko einer Blutung.
Ab einem Durchmesser von 7 mm wird eine Behandlung empfohlen. Sind Aneurysmen symptomatisch werden sie unabhängig von ihrer Größe behandelt. Die Neurochirurgie unterscheidet zwei Standardtherapievarianten: das Aneurysma-Clipping und das Aneurysma-Coiling. Welche der beiden Operationen vorzuziehen ist, liegt an verschiedenen Faktoren und wird individuell mit dem behandelnden Arzt besprochen.
Aneurysma-Clipping
Die traditionelle Methode ist die Verwendung einer Gefäßklammer (Clip), die nach Eröffnung des Schädels von außen auf das Aneurysma gesetzt wird.
Aneurysma-Coiling
Eine Behandlung ist möglich unter der Verwendung von sehr weichen Platinspiralen (Coils), die meist von der Leistenschlagader aus durch einen Katheter in das Aneurysma gebracht werden. Dies vermindert die Strömung im Inneren des Aneurysmas und ruft die Bildung eines Blutgerinnsels und später einer festen Narbenplatte hervor, welche das Aneurysma verschließt. Bei sehr großen Aneurysmen kann durch Pulsationen ein Teil der Eingangslichtung über Monate frei gelegt werden, so dass eine Nachbehandlung erforderlich sein kann.
Flussmodulierende Stents (Flow-Diverter)
Ausgewählte Aneurysmen können auch allein mit speziellen Implantaten, sogenannten Flussmodulierenden Stents (Flow-Diverter), behandelt werden, ohne dass dabei ein Einsatz von Coils erforderlich ist.
Diagnose Aneurysma - Was nun?
Sollte bei Ihnen z.B. im Rahmen einer Kernspintomographie als Zufallsbefund ein Aneurysma der Hirnschlagadern festgestellt worden sein, empfehlen wir in den meisten Fällen die Durchführung einer Katheter-Untersuchung (digitale Subtraktionsangiographie, DSA) der Hirngefäße. Eine solche DSA ist die modernste und genaueste Methode um ein Aneurysma zu beurteilen.
Nach dieser Untersuchung wird in einer interdisziplinären Besprechung zunächst besprochen, ob der Befund therapiebedürftig ist. In einer individuellen Abwägung der genauen Größe, der Lage und dem Erscheinungsbild des Aneurysmas wird das natürliche Blutungsrisiko im Verhältnis zum Behandlungs-Risiko beurteilt. Sollte hiernach das natürliche Lebenszeit-Blutungsrisiko deutlich über dem Behandlungs-Risiko liegen wird eine Behandlung empfohlen. Ansonsten sollte der Befund in regelmäßigen Abständen kernspintomographisch, d.h. mit der Magnetresonanztomographie (MRT) beobachtet werden um eine Größenveränderung auszuschließen.
Sollte Ihnen jedoch eine Behandlung vorgeschlagen werden, wird als Nächstes in Abhängigkeit der Befund-Lokalisation die grundsätzliche Behandlungsmodalität (offen neurochirurgisch oder minimal-invasiv / kathetergestützt) festgelegt.
Prognose und Lebenserwartung bei einem Hirnaneurysma
Nicht-symptomatische kleine Aneurysmen haben ein sehr geringes Risiko der Hirnblutung. Dennoch müssen, zur Feststellung von Größenänderungen, in bestimmten Zeitabständen Kontrolluntersuchungen wahrgenommen werden.
Bei bekanntem Hirngefäßaneurysma und Symptomen, die die Druckschädigung umliegender Strukturen vermuten lassen, ist Achtung angesagt. Ein Einriss der Gefäßwand mit Hirnblutung folgt in den meisten Fällen, weshalb eine Behandlung dringend angesagt ist.
Leben mit einem Aneurysma
Sport
Ja, sie dürften als Aneurysma-Träger vor als auch nach einer Behandlung weiter Sport betreiben. Nach aktueller wissenschaftlicher Lage gibt es keine Daten zu einer erhöhten Blutungsrate (vor einer Behandlung) oder einer erhöhten Rezidivrate/Neuentstehungsrate von Aneurysmen im Rahmen sportlicher Betätigung. Da ein erhöhtes kardiovaskuläres Risikoprofil (z.B. Bluthochdruck und Arteriosklerose) einen negativen Einfluss auf die Entstehung sowie auf das Blutungsrisiko von Aneurysmen haben ist eine normale sportliche Betätigung wahrscheinlich empfehlenswert. Auf das Heben schwerer Gegenstand hat nach aktuellen Stand der Wissenschaft keinen Einfluss auf das Ruptur-Risiko von Aneurysmen.
Schwangerschaft
Ja. Statistisch besteht bei bekanntem intrakraniellen Aneurysma keine erhöhte Blutungsgefahr im Rahmen der Geburt. Somit muss bei einem in der Schwangerschaft diagnostizierten und nicht gebluteten Aneurysma eine unmittelbare Behandlung vor der Geburt nicht unbedingt angestrebt werden. Da in Einzelfällen (bei insgesamt großer Zahl junger weiblicher Aneurysma-Träger) Aneurysma-Blutungen im Rahmen der Schwangerschaft/unter der Geburt beschrieben sind, empfehlen wir bei Diagnose eines Aneurysmas nach Feststellung der Therapieindikation wenn möglich eine Behandlung vor Weiterführung der Familienplanung. Nach vollständigen Aneurysma-Verschluss kann die Familienplanung unbeeinträchtigt fortgeführt werden. Nur in wenigen Fällen (z.B. bei Implantation eines intrakraniellen Stents) besteht nach dem Eingriff die Notwendigkeit einer medikamentösen Blut Gerinnungs-Hemmung, in diesem Rahmen auch kann es durch die embryotoxische Wirkung eines der notwendigen Medikamente die Empfehlung geben eine geplante Schwangerschaft um einige Monate zu verschieben.
Risikofaktoren beeinflussen
Die wichtigsten beeinflussbaren Faktoren auf die Entstehung und das Wachstum von Aneurysmen sowie auf das Ruptur-Risiko sind Bluthochdruck und Rauchen.
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