Kopfschmerzen und Migräne sind weit verbreitete Beschwerden, die den Alltag der Betroffenen erheblich beeinträchtigen können. Glücklicherweise gibt es eine Vielzahl von Behandlungsansätzen, sowohl medikamentöse als auch nicht-medikamentöse, die helfen können, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern.
Akuttherapie der Migräne
Die Akuttherapie zielt darauf ab, die Symptome einer akuten Migräneattacke so schnell wie möglich zu lindern. Dabei gilt: Je früher die Behandlung beginnt, desto besser sind die Erfolgsaussichten.
Nicht-Opioid-Analgetika
Bei leichten bis mittelschweren Migräneattacken werden oft nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Acetylsalicylsäure (ASS), Ibuprofen, Diclofenac-Kalium oder Naproxen empfohlen. Diese Analgetika greifen über unterschiedliche biochemische Mechanismen in die Schmerzentstehung, Schmerzweiterleitung oder Schmerzverarbeitung ein und führen zur Analgesie, Abschwächung oder Modifikation des Schmerzes.
Empfohlene Dosierungen:
- Acetylsalicylsäure (ASS): 1000 mg oder 900 mg in Kombination mit 10 mg Metoclopramid p.o.
- Ibuprofen: 200/400/600 mg p.o.
- Metamizol: 1000 mg p.o. oder i.v.
- Diclofenac-Kalium: 50 mg/100 mg p.o.
- Kombinationsanalgetika: 2 Tabletten ASS 250/265 mg + Paracetamol 200/265 mg + Coffein 50/65 mg
Bei Kontraindikationen gegen NSAR kann Paracetamol (1000 mg) oder Metamizol (1000 mg p.o.) verwendet werden.
Triptane
Bei mittelschweren bis schweren Migräneattacken oder wenn Analgetika und NSAR nicht ausreichend wirksam sind, kommen Triptane zum Einsatz. Triptane sind 5-HT1B/1D-Agonisten, die Serotonin-Rezeptoren stimulieren und dadurch die Blutgefäße im Gehirn verengen, die Freisetzung von entzündungsfördernden Neuropeptiden hemmen und die Schmerzweiterleitung im trigeminalen System inhibieren.
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Verfügbare Triptane:
- Almotriptan
- Eletriptan
- Frovatriptan
- Naratriptan
- Rizatriptan
- Sumatriptan
- Zolmitriptan
Die einzelnen Substanzen unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Wirkstärke und des Zeitpunktes ihres Wirkeintritts. Die Sumatriptan-subkutan-Injektion (6 mg) gilt als die wirksamste Therapie bei akuten Migräneattacken. Eletriptan und Rizatriptan sind nach Meta-Analysen die wirksamsten oralen Triptane. Almotriptan und Eletriptan weisen das beste Nebenwirkungsprofil auf, während Naratriptan und Frovatriptan die längste Halbwertzeit haben.
Wichtige Hinweise:
- Triptane sollten nicht in der Aura-Phase, sondern erst bei Einsetzen des Kopfschmerzes eingenommen werden.
- Bei Wiederkehr-Kopfschmerz kann nach initialer Wirksamkeit eines Triptans nach frühestens zwei Stunden eine zweite Dosis gegeben werden.
- Triptane sollten nicht bei Patienten mit schwerwiegenden kardiovaskulären Krankheiten eingesetzt werden.
- Die Schwelle für die Entstehung von Medikamentenübergebrauch-Kopfschmerz liegt für Triptane bei ≥ 10 Einnahmetagen/Monat.
Antiemetika
Antiemetika wirken sich positiv auf Übelkeit und Erbrechen aus, die häufig mit Migräneattacken einhergehen. Sie sollten idealerweise 10-20 Minuten vor den Analgetika eingenommen werden. Empfohlene Wirkstoffe sind Metoclopramid (10 mg p.o., ggf. supp.) oder Domperidon (10 mg p.o.).
Mutterkornalkaloide
Mutterkornalkaloide sind zwar in der Akuttherapie der Migräne wirksam, ihre Wirksamkeit ist jedoch schlechter belegt als die von Triptanen. Zudem sind die Nebenwirkungen im Vergleich zu Triptanen erhöht. Daher sollten Mutterkornalkaloide nur in Ausnahmefällen zur Behandlung akuter Migräneattacken eingesetzt werden.
Notfall-Akutmedikation
Als Notfall-Akutmedikation bei Migräneattacken empfiehlt die Leitlinie 10 mg Metoclopramid i.v. sowie 1000 mg Lysin-Acetylsalicylat i.v. oder 6 mg Sumatriptan s.c.
Migränetherapie bei Kindern und Jugendlichen
Bei Kindern und Jugendlichen werden Migräneattacken mit 10 mg Ibuprofen pro Kilogramm Körpergewicht, 500 mg Acetylsalicylsäure (ab dem 12. Lebensjahr) oder 15 mg Paracetamol pro Kilogramm Körpergewicht (2. Wahl) behandelt. Bei erforderlicher antiemetischer Intervention ist Domperidon (Zulassung für Kinder ab zwölf Jahren) das Mittel der Wahl. Metoclopramid sollte wegen des erhöhten Risikos für akute extrapyramidale Bewegungsstörungen und Spätdyskinesien nicht verwendet werden. Ab dem 12. Lebensjahr sind 10 mg Sumatriptan und 5 mg Zolmitriptan als Nasenspray zugelassen.
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Medikamentöse Migräneprophylaxe
Die medikamentöse Migräneprophylaxe zielt darauf ab, die Häufigkeit, Dauer und Intensität von Migräneattacken zu reduzieren. Sie wird empfohlen bei häufigen Migräneattacken (≥ 3 pro Monat), Migräneattacken mit ausgeprägten Beschwerden oder anhaltender Aura, unzureichender Wirksamkeit der Akuttherapie oder dem Risiko eines Medikamentenübergebrauchs.
Etablierte medikamentöse Prophylaktika
Am besten durch kontrollierte Studien belegt ist die prophylaktische Wirkung der Betablocker Propranolol und Metoprolol, des Kalziumantagonisten Flunarizin, der Antikonvulsiva Valproinsäure und Topiramat sowie des trizyklischen Antidepressivums Amitriptylin.
Wichtige Hinweise:
- Valproinsäure kann nur im Rahmen eines genehmigten „off label use“ verschrieben werden und darf wegen ihrer teratogenen Eigenschaften bei Frauen im gebärfähigen Alter nur nach schriftlicher Aufklärung über eine sichere Verhütung verordnet werden.
- Die Auswahl eines Migräneprophylaktikums sollte sich an der Häufigkeit der Kopfschmerzattacken, Begleiterkrankungen und individuellen Bedürfnissen des Patienten orientieren.
- Medikamente zur Migräneprophylaxe sind einschleichend zu dosieren.
- Eine Migräneprophylaxe gilt als erfolgreich, wenn sich die Migränetage um ≥ 50 Prozent verringern.
CGRP-Inhibitoren
CGRP-Inhibitoren sind eine relativ neue Klasse von Medikamenten zur Migräneprophylaxe. Sie verhindern die Effekte des inflammatorischen Neuropeptids Calcitonin gene-related peptide (CGRP), das bei der Entstehung von Migräne eine wichtige Rolle spielt.
Verfügbare CGRP-Inhibitoren:
- Erenumab (Aimovig): Bindet an den CGRP-Rezeptor.
- Fremanezumab (Ajovy): Fängt den Liganden CGRP direkt ab.
- Galcanezumab (Emgality): Fängt den Liganden CGRP direkt ab.
- Eptinezumab (Vyepti): Fängt den Liganden CGRP direkt ab (intravenöse Verabreichung).
Alle mAbs sind zur Migräneprophylaxe bei erwachsenen Patienten mit mehr als vier Migränetagen pro Monat (MMT) geeignet.
Weitere medikamentöse Optionen
In der Prophylaxe der chronischen Migräne mit oder ohne Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln wurden Topiramat und Onabotulinumtoxin A eine Wirksamkeit bescheinigt.
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Nicht-medikamentöse Behandlungsmethoden
Neben der medikamentösen Therapie spielen auch nicht-medikamentöse Maßnahmen eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Kopfschmerzen und Migräne.
Allgemeine Maßnahmen bei einer Migräne-Attacke
Bei einem Anfall sollten sich Patienten nach Möglichkeit in einen abgedunkelten, geräuscharmen Raum zurückziehen. Vielen hilft Schlaf. Eine kühlende Kompresse kann ebenfalls helfen.
Verhaltensmodifikation
- Entspannungsverfahren: Progressive Muskelrelaxation, Autogenes Training, Yoga, Meditation
- Regelmäßiger aerober Ausdauersport: Joggen, Radfahren, Schwimmen
- Kognitive Verhaltenstherapie (KVT): Triggermanagement, Abbau überhöhter Erwartungen, Stressbewältigungsstrategien
- Biofeedbacktherapie: Bewusste Kontrolle über körpereigene Funktionen trainieren
Akupunktur
Für die Wirkung der traditionellen chinesischen Akupunktur gibt es eine geringe Evidenz. Akupunktur und Sumatriptan waren in zwei randomisierten Studien etwa gleichwertig wirksam, gegenüber Placebo sogar signifikant überlegen.
Neurostimulation
- Transkutane Stimulation des N. supraorbitalis
- Remote Electrical Neuromodulation (REN): Elektrische Impulse am Arm
Weitere nicht-medikamentöse Ansätze
- Ernährungsumstellung: Vermeidung von Trigger-Faktoren wie Alkohol, bestimmten Lebensmitteln
- Regelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus
- Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
- Stressmanagement
- Kopfschmerztagebuch: Dokumentation von Dauer, Stärke, vermuteten Auslösern und Symptomen einer Migräneattacke
Medikamentenübergebrauchskopfschmerz (MÜK)
Ein Medikamentenübergebrauchskopfschmerz entsteht durch die zu häufige Einnahme von Schmerzmitteln oder Triptanen. Die Schwelle für die Entstehung eines MÜK liegt für Triptane bei ≥ 10 Einnahmetagen/Monat, für Kombinationsanalgetika bei ≥ 10 Einnahmetagen/Monat und für Monoanalgetika bei ≥ 15 Einnahmetagen/Monat. Opioid-Analgetika und Tranquilizer sind zur Behandlung akuter Migräneattacken ungeeignet und sollen daher nicht verwendet werden, da sie das Risiko eines MÜK erhöhen.
Differenzialdiagnose und wann man einen Arzt aufsuchen sollte
Es ist wichtig, die Ursache von Kopfschmerzen abzuklären, um die richtige Behandlung zu gewährleisten. Bei plötzlich auftretenden, länger anhaltenden Symptomen, die von Bewusstseinsstörungen, Sehstörungen oder Lähmungen begleitet werden, sollte man umgehend einen Arzt aufsuchen. Auch erstmalige Kopfschmerzen, sehr starke Kopfschmerzen und eine Veränderung oder Verstärkung bekannter Kopfschmerzen sollten zeitnah von einem Neurologen abgeklärt werden.
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