Sexualität und Intimität sind menschliche Grundbedürfnisse, werden aber in der Gesellschaft oft tabuisiert. Sexuelle Funktionsstörungen (SF) sind ein wachsendes Problem, das durch medialen Druck und unerreichbare Ideale verstärkt wird. Schädigungen der Blutgefäße können bei Männern und Frauen SF verursachen und auf mögliche Herz-Kreislauf-Erkrankungen hinweisen.
Sexuelle Funktionsstörungen als Vorboten vaskulärer Erkrankungen
Sexuelle Funktionsstörungen sind vielfältig und treten bei beiden Geschlechtern auf. Bei Frauen äußern sie sich oft in verminderter Lust, Erregungsstörungen oder ausbleibendem Orgasmus, aber auch in Schmerzen beim Geschlechtsverkehr. Bei Männern sind es vorzeitiger Samenerguss, Anejakulation und erektile Dysfunktion (ED). Im sexuellen Reaktionszyklus spielt die Durchblutung der Genitalien eine entscheidende Rolle.
Erektile Dysfunktion
Die ED ist beim Mann die häufigste SF und wird definiert als die Unfähigkeit, über einen Zeitraum von mehr als sechs Monaten eine ausreichende Erektion für einen befriedigenden Geschlechtsverkehr zu erreichen und/oder aufrechtzuerhalten. Bis 2025 werden weltweit 322 Millionen betroffene Männer erwartet. Die ED betrifft vor allem ältere Männer ab 55 Jahren, aber auch Männer ab 20 sind vermehrt betroffen. In 50 % der Fälle liegen organische Ursachen vor, in 20 % rein psychische und in 30 % gemischte Probleme.
Zusammenhang zwischen ED und KHK
Der Zusammenhang zwischen ED und einer gestörten arteriellen Durchblutung ist gut erforscht, insbesondere bei Patienten mit bekannter koronarer Herzkrankheit (KHK) und peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK). In der COBRA-Studie ging in 93 % der Fälle der Beginn der Erektionsstörung dem Auftreten einer Angina pectoris um im Mittel 24 Monate voraus. Nach einem Myokardinfarkt geben 64 % der Männer an, vorgängig bereits eine ED gehabt zu haben.
Die ED muss als Frühmanifestation einer Arteriosklerose und als ein unabhängiger Risikofaktor für schwerwiegende, unerwünschte, kardiovaskuläre Ereignisse (MACE) verstanden werden. Eine Metaanalyse von 14 prospektiven Kohortenstudien ergab, dass sich das Risiko für MACE (CV Mortalität, Myokardinfarkt, Schlaganfall) und die Gesamtmortalität signifikant und unabhängig von den klassischen Risikofaktoren erhöhten. Besonders bemerkenswert ist ein 7-fach erhöhtes Risiko für MACE bei Männern unter 40 Jahren.
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Somit scheint die ED das CV Risiko ebenso effektiv vorherzusagen wie traditionelle Risikofaktoren. In einer bevölkerungsbezogenen Studie führte das Hinzufügen des ED-Status zum "Framingham Risk Score" zu einer Neueinstufung von 6,4 % der Männer von einem niedrigen zu einem mittleren CV Risiko.
Pathophysiologischer Zusammenhang zwischen ED und CV Erkrankungen
Die vaskuläre ED resultiert vor allem aus einer Beeinträchtigung der endothelialen Integrität der penilen/cavernösen Arterien mit einer reduzierten Entspannung der glatten Muskulatur, einer Stenose bzw. einem Verschluss der zuführenden aortoiliakalen und pudendalen Gefässen durch Arteriosklerose oder einer Kombination aus beidem. Gemäss der Hypothese der "Arteriengrösse" leiden die im Durchmesser kleineren Penisarterien (1-2 mm) früher unter einer Obstruktion als die grösseren Koronararterien (3-4 mm). Beim Fehlen einer relevanten Arteriosklerose besitzen die kleinen Penisarterien eine grössere Endotheloberfläche, sodass die Erektion ein deutlich höheres Mass an Vasodilatation erfordert als bei Arterien in anderen Organen. CV Erkrankungen und die ED teilen sich gemeinsame Risikofaktoren: Alter, Dyslipidämie, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Nikotinabusus, Adipositas und Hypogonadismus.
Behandlung
Die modifizierbaren Risikofaktoren müssen aggressiv behandelt werden. Allen voran sind ein modifizierter Lebensstil, eine Gewichtsreduktion, Sport, Nikotinstopp und das Sistieren von übermässigem Alkoholgenuss anzustreben. Zielwerte für das LDL-Cholesterin, HbA1c und Blutdruck sollten eingehalten werden. Ist eine antihypertensive Therapie erforderlich, bieten sich Angiotensinrezeptorblocker (ARB, Sartane) an. Ist ein Betablocker erforderlich, sollte Nebivolol, mit seiner NO-freisetzenden und damit vasodilatativen Potenz, bevorzugt werden. Kommt es dennoch zu einer medikamentös induzierten ED, haben sich Erektiva, wie die PDE-5-Hemmer, bewährt.
Bei Gefässverengungen im Bereich des Beckens bis hin zu den penilen Arterien stehen heute minimal invasive Katheterverfahren an erster Stelle.
Migräne, Schlaganfall und Hormone
Migräne ist ein Risikofaktor für Schlaganfall und andere vaskuläre Ereignisse. Es besteht umfangreiche Evidenz, dass ein erhöhtes Risiko für ischämische Schlaganfälle sowohl mit der Migräne ohne Aura als auch mit der Migräne mit Aura assoziiert ist. Mehr als 50 % der Frauen mit Migräne berichten über einen Zusammenhang zwischen Menstruation und Migräne. Die Mechanismen der Migräne unterscheiden sich möglicherweise in Abhängigkeit davon, ob die endometriale Blutung als Folge des normalen endogenen Menstruationszyklusses oder eines Entzuges von externen Gestagenen auftritt. Es gibt Hinweise, dass zumindest bei einigen Frauen menstruelle Migräneattacken durch einen Estrogenentzug ausgelöst werden können. Estrogene entwickeln ihre biologische Wirkung im zentralen Nervensystem durch genomische oder nichtgenomische zelluläre Mechanismen. Zahlreiche Gehirnareale, die in der Pathophysiologie der Migräne involviert sind, exprimieren Estrogenrezeptoren.
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Anämie und Schlaganfall
In seltenen Fällen kann eine schwere Anämie zu Schlaganfällen führen. Als mögliche Entstehungsmechanismen vermuten Ärzte, dass das Blut aufgrund der veränderten Zusammensetzung langsamer strömen und verwirbeln könnte, so dass sich Blutgerinnsel in den Arterien bilden. Ebenso könnte die Unterversorgung mit Sauerstoff zu einem Untergang von Hirngewebe führen, oder aber es entwickeln sich Thrombosen in den Venen des Kopfes.
Erektile Dysfunktion als Hinweis auf weitere Erkrankungen
Eine erektile Dysfunktion ist sehr häufig auch ein Hinweis auf weitere Erkrankungen. Wenn eine Arteriosklerose eintritt, macht sich dies nicht selten zuerst in einer erektilen Dysfunktion bemerkbar. Zu Durchblutungsstörungen kann es an sämtlichen Stellen im Körper kommen. Ein kompletter Gefäßverschluss wird als Infarkt bezeichnet. Tritt dieser am Herz oder im Gehirn auf, kann er einen Herzinfarkt beziehungsweise einen Schlaganfall auslösen. Aus diesem Grund sollte bei einer nachgewiesenen Minderdurchblutung z. B. eine farbkodierte Doppler-Duplex-Sonographie durchgeführt werden, um eine generalisierte Gefäßveränderung festzustellen.
Koronare Herzkrankheit und Erektile Dysfunktion
Patienten mit koronarer Herzerkrankung litten mit einer Wahrscheinlichkeit von 39 Prozent auch an einer kompletten erektilen Dysfunktion. Noch höher lag diese Wahrscheinlichkeit bei Rauchern nämlich bei 56 Prozent. Männer, die von einer erektilen Dysfunktion betroffen sind, ansonsten aber bislang keinerlei Probleme an ihrem Herzen bemerkt hatten, wurden auf kardiovaskuläre Risikofaktoren untersucht. Ergebnis: Bei 80 Prozent der getesteten Männer wurden gleich mehrere solcher kardiovaskulären Risikofaktoren festgestellt, die also möglicherweise auf eine Herz- oder Gefäßerkrankung hinweisen.
Maßnahmen zur Behandlung und Vorbeugung
Wie sich eine Arteriosklerose behandeln lässt, hängt vom Ausmaß der festgestellten Gefäßverengung ab. Denkbar ist sowohl eine medikamentöse Behandlung als auch ein operativer Eingriff. Wenn die Ablagerungen in den Gefäßen frühzeitig erkannt werden, können allen voran eine gesunde Ernährung und auch regelmäßige Bewegung dabei helfen, dass sich die Gefäße wieder ausdehnen können. Grundsätzlich sollte versucht werden, mögliches Übergewicht abzubauen. Komplett einzustellen ist das Rauchen. Vermieden werden sollten außerdem Stresssituationen. Eine fettarme Ernährung ist hilfreich für die Arterien. Deshalb sollte speziell die Aufnahme von gesättigten Fettsäuren reduziert werden, die vor allem in tierischen Fetten enthalten sind. Gleichzeitig ist es ratsam, deutlich mehr Arginin, Lysin und Threonin zu sich zu nehmen. Zur Gesunderhaltung der Arterien und des Herzens sind grundsätzlich Lebensmittel zu empfehlen, die helfen, den Cholesterinwert zu senken. Dazu zählen Knoblauch, Avocados oder auch Mandeln. Ein echtes Power-Gemüse ist auch der Brokkoli: Weil er reich an Sulforaphan ist, kann Brokkoli möglichen Ablagerungen in den Gefäßen sogar entgegenwirken. Auch gutes Olivenöl wirkt sich positiv auf die Gesundheit aus. Sich regelmäßig zu bewegen ist immer eine gute Empfehlung.
Sexuelle Aktivität nach Herzinfarkt
Viele Herzpatienten werden nicht hinreichend über die sexuelle Aktivität nach einem Herzinfarkt aufgeklärt. Die Erfahrung zeigt, dass viele Patienten nach einem Herzinfarkt Ängste bei der Wiederaufnahme sexueller Aktivitäten haben. Zumeist sind diese Ängste jedoch häufig unbegründet. Gemäß einer Studie hätten es viele der befragten Betroffenen begrüßt, wenn die Initiative, das Thema auf den Tisch zu bringen, vom Arzt gekommen wäre.
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Testosteron und Herzkranz-Gefäßerkrankungen
Bei Männern mit einem zu niedrigen Testosteronspiegel besteht möglicherweise auch noch das Risiko ganz anderer gesundheitlicher Probleme. So wurden in einer wissenschaftlichen Studie Patienten untersucht, die von Herzkranz-Gefäßerkrankungen betroffen sind. In der Studie konnte ebenso gezeigt werden, dass Männer mit niedrigen Testosteronwerten oft auch erhöhte GDF-15 Werte aufwiesen. Bei GDF-15-Werten handelt es sich um einen Wachstumsdifferenzierungsfaktor, der Arteriosklerose fördern kann.
Hypogonadismus (Testosteronmangel)
Der Hypogonadismus (Testosteronmangel) ist die häufigste hormonelle Störung beim Mann und betrifft etwa jeden 4. über 40 Jahre alten Mann. Zur Behandlung stehen Testosteronspritzen als 3-Monatsdepot und täglich anwendbare Testosterongels in variablen Dosierungen zur Verfügung. Dehydroepiandrosteron (DHEA) ist eine Vorstufe des Testosterons, dessen Mangel ab dem 40.Lebensjahr ebenfalls häufiger auftritt und mit DHEA-Kapseln in variabler Dosierung behandelt wird. Testosteron und Dihydrotestosteron (DHT) steuern im Gehirn über die Bildung von Neurotransmittern unsere für die Sexualität notwendige Libido und das typische männliche Trieb-/Aggressionsverhalten. Wissenschaftliche Langzeitstudien konnten mittlerweile belegen, dass Männer mit deutlich erniedrigten Serum-Testosteronspiegeln (Hypogonadismus) ein deutlich erhöhtes Risiko für Herzinfarkte, Schlaganfälle, TIA`s (transitorisch ischämische Attacken) und damit ein erhöhtes Sterberisiko infolge von kardiovaskulären Erkrankungen haben.
DHEA (Dehydroepiandrosteron)
DHEA ist nicht nur ein Prohormon - also eine Vorstufe zur Bildung der Hormone - sondern setzt durch Rezeptoren an der Gefäßwand das Stickoxid (NO) frei, das die Gefäße erweitert und damit die Durchblutung steigert. Dem DHEA werden präventive Eigenschaften durch eine Verbesserung des Gefäßendothels zugesprochen , indem durch Senkung des PAI-1 (Plasminogen-Aktivator-Inhibitor 1) weniger Herzinfarkte und Schlaganfälle auftreten. Auch hat DHEA positive Eigenschaften , um das Erkrankungsrisiko für einen Diabetes mellitus und für ein metabolisches Syndrom zu senken.
Prolaktin und Erektionsstörungen
Ein erhöhter Prolaktin-Spiegel im Blut (Hyperprolaktinämie) führt zu einem Testosteronmangel und zu einer verminderten Entspannung der Schwellkörpermuskeln, wobei sowohl gutartige Hypophysentumore (Prolaktinome) wie auch bestimmte Medikamente, die Hyperprolaktinämie auslösen.
Schilddrüsenerkrankungen und Erektionsstörungen
Bei Schilddrüsenerkrankungen können sowohl eine Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose) als auch eine Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) zu Erektionsstörungen führen.
Prostataerkrankungen und Erektionsstörungen
Bei Prostataerkrankungen treten deutlich häufiger Erektionsstörungen auf, wobei bis zu 70% der Männer an einer Erektilen Dysfunktion leiden. Bei der medikamentösen Behandlung der gutartigen Prostatavergrößerung (BPH) führen die 5-alpha-Reduktase-Inhibitoren (Finasterid , Dutasterid ) zu Erektions-,Ejakulations- und Libidostörungen.
Ursachen von Erektionsstörungen
Potenzstörungen kommen mit zunehmenden Alter des Mannes häufiger vor, wobei bei den unter 40-jährigen Männern nur jeder Vierte, bei den über 70-jährigen Männern jeder Zweite betroffen ist. Während bei den jüngeren Männern unter 40 Jahren psychische Ursachen mit Versagensängsten und einem erhöhten Sympathikotonus eine Rolle spielen, sind bei älteren Männern organische Veränderungen, wie z.B. Bei jüngeren Männern ist die erektilen Dysfunktion oftmals der erster Hinweis auf einer beginnende Gefäßerkrankung, die später in eine Arteriosklerose mündet und häufig ein Vorbote eines drohenden Herzinfarktes oder auch eines Schlaganfalls ist (endotheliale Dysfunktion).
Weitere Risikofaktoren
Raucher haben gegenüber Nichtrauchern ein etwa 1,5fach höheres Impotenzrisiko, wobei insbesondere bei Rauchern die weiteren Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus zusätzlich das Risiko steigern. Chronischer Drogenkonsum (z.B.
Maßnahmen zur Verbesserung der Erektion
Durch Gewichtsreduktion und regelmäßige körperliche Aktivität ( 3 Sporttage pro Woche über 1h) kann bei übergewichtigen Männern eine deutlich verbesserte Erektion bei gleichzeitiger Gabe eines PDE5-Inhibitors erzielt werden. Auch eine hierdurch erzielte Reduktion des Cholesterinspiegels führt zu einem verbesserten Ansprechen auf einen PDE5-Inhibitor. Diabetiker leiden signifikant häufiger an einer Erektilen Dysfunktion als gesunde Männer, da es bei deutlich erhöhten HbA1c-Werten > 8 % zu einer chronischen Schädigung des Schwellkörpers kommt. Auch hier kann das Ansprechen auf einen PDE5-Inhibtor durch eine konsequente Einstellung des Diabetes mellitus verbessert werden. Viele Begleitmedikationen (z.B. Antihypertonika, Cholesterinsenker, Antiarrhythmika, Antidepressiva) lösen eine Erektile Dysfunktion aus oder verschlechtern diese. Über eine Beeinflussung des Testosteronspiegels (Hypogonadismus) oder des Prolaktinspiegels (Hyperprolaktinämie) verstärken viele Medikamente die Erektile Dysfunktion.
Psychosomatische Ursachen
Bei etwa jedem 3.Mann mit Erektiler Dysfunktion kann eine organische Ursache ausgeschlossen werden. In diesen Fällen liegt eine funktionelle (psychosomatische) Ursache vor, die oftmals bei Dauerstress mit ständiger beruflicher wie auch privater Überforderung vorkommt. Hierbei ist der Sympathikotonus deutlich aktiviert bei deutlich erhöhten Serum-Adrenalin- und Noradrenalinwerten, wobei insbesondere das Noradrenalin die Erektion hemmt. Die daraus resultierenden Versagensängste können den Sympathikotonus weiter verstärken.
L-Arginin und cGMP
L-Arginin ist eine Aminosäure, aus der das cGMP im Schwellkörper gebildet wird und als Nahrungsmittelergänzung (5 g. Nach sexueller Stimulation kommt es im Schwellkörper und deren Endothelzellen zu einer Stickoxid(NO)-Freisetzung, die über das Enzym Guanylatzyklase den für die Erektion notwendigen Neurotransmitter cGMP freisetzt. Umgekehrt wird cGMP ständig durch das Enzym Phosphodiesterase abgebaut. So kann eine Erektion erst aufgebaut werden, wenn eine cGMP-Schwellenwertkonzentration überschritten wird. Umgekehrt kann ein zu niedriger cGMP-Wirkspiegel im Schwellkörper keine Erektion bewirken, unabhängig davon ob eine organische Ursache (z.B.
PDE-5 Inhibitoren
Durch die PDE-5 Inhibitoren wird die beim impotenten Mann zu niedrige cGMP-Konzentration im Schwellkörper angehoben und führt zu einer stärkeren und längeren Erektion. Die derzeit in Deutschland zugelassenen PDE5-Inhibitoren unterscheiden sich nicht in ihrer Wirksamkeit. Hierbei beginnt die Wirkung frühestens nach ca. 15min und erreicht die stärkste Wirkung nach etwa 1-2 h, wobei in aller Regel eine nüchterne Einnahme des Medikaments (2h vorher kein Essen und kein Alkohol) erfolgen sollte. Die Wirkdauer ist mit mindestens 36h bei dem Wirkstoff Tadalafil deutlich länger als bei den anderen PDE5-Inhibitoren (sog. Die durch die PDE5-Inhibitoren entstandenen Nebenwirkungen sind auf die Hemmung des Enzyms PDE5 und die damit verbundene cGMP-Erhöhung in anderen Organen (Blutgefäße, Magen-Darmtrakt, Urogenitalorgane) zurückzuführen.
Therapiealternativen bei Erektionsstörungen
Die therapeutischen Möglichkeiten bei Potenzstörungen richten sich nach den Ergebnissen der Diagnostik und beinhalten die orale medikamentöse Therapie wie L-Arginin bzw. Phosphodiesterase 5 Hemmstoffe. Die Schwellkörper-Autoinjektionstherapie mit vasoaktiven Substanzen bzw. die lokale (topische bzw transurethrale) Therapie mit Alprostadil mit vasoaktiven Substanzen stellen weitere invasivere medikamentöse Therapiealternativen dar. Ganz neu im therapeutischen Arsenal ist die Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) des Penis, welche bei leicht-mittelschweren Fällen Medikamente teilweise überflüssig werden lässt und bei schweren Fällen Non-Responder auf Medikamente wieder zu Respondern werden lässt. Vakuumtherapie und Penisimplantat (Penisprothese) stellen das Ende der therapeutischen Kaskade bei Potenzstörungen dar.
Epidemiologie von Erektionsstörungen
Epidemiologie und Ursachen von Erektionsstörungen (synonym Erektile Dysfunktion , Impotenz) nehmen ab dem 40. Lebensjahr exponentiell zu und betreffen in den mittel- und nordeuropäischen Bevölkerungen ca. 30 % der 60-jährigen und fast 50 % der 70jährigen Männer. Ursächlich hierfür verantwortlich sind insbesondere die mit dem Alter deutlich zunehmenden kardiovaskulären Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, Bluthochdruck, erhöhtes Cholesterin etc. sowie deren medikamentöser Behandlung. Neue Studien haben aber auch gezeigt, dass ca. 25 %, also jeder Vierte der Männer, welche wegen Erektionsstörungen einen Arzt aufsuchen, unter 40 Jahren sind, und dass bei vielen dieser jungen Männer das Auftreten einer erektilen Dysfunktion erster Hinweis auf das Vorliegen einer endothelialen Dysfunktion, also einer beginnenden Gefäßerkrankung ist, aus der dann später eine so genannte Atherosklerose, also eine Gefäßverkalkung hervorgeht. In den Altersgruppen über 55 Jahren ist die Impotenz des Mannes mit 30-40 % die häufigste Sexualstörung überhaupt, wobei hierbei ca. 90 % der Männer angeben, dass sie hierunter auch leiden.
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