Ein längerer Aufenthalt auf der Intensivstation mit maschineller Beatmung kann häufig zu anhaltenden neurologischen Spätsymptomen führen. Eine neue Studie zeigt, dass mehr als die Hälfte der Überlebenden nach einer mehrtägigen Intensivbehandlung über anhaltende Schmerzen und Sensibilitätsstörungen berichten. Erstere treten vor allem an Schultergelenken auf, während Letztere häufig an den Füßen lokalisiert sind. Diese Einschränkungen werden unter dem Begriff des Post-Intensive-Care-Syndroms (PICS) zusammengefasst, welches körperliche, psychische und kognitive Probleme umfasst. Teilweise kann es auch zu Schmerzen und Schädigungen von Nerven und Muskeln kommen, bekannt als Critical Illness Polyneuropathie (CIP) und Myopathie (CIM). Diese Zustände führen neben Muskelschwäche auch zu Sensibilitätsstörungen.
Das Post-Intensive-Care-Syndrom (PICS) und seine neurologischen Auswirkungen
Müssen Patientinnen und Patienten für längere Zeit auf einer Intensivstation bleiben, so entwickeln sie häufig körperliche, psychische und kognitive Probleme. Diese Einschränkungen werden unter dem Begriff des Post-Intensive-Care-Syndroms (PICS) zusammengefasst. Studien zeigen, dass fast alle Patienten nach einer Intensivbehandlung maßgebliche Symptome eines PICS aufweisen.
CINAMOPS-Projekt: Erkenntnisse zu CIP und CIM
Die Ergebnisse des CINAMOPS-Projekts (Critical Illness Polyneuropathie und Myopathie Studie) wurden auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie 2024 präsentiert. Die Datenerhebung erfolgte im Rahmen der Studie CINAMOPS, die in der Zeit der COVID-19-Pandemie gestartet wurde. In die Studie eingeschlossen waren 250 Patientinnen und Patienten nach mindestens 5-tägiger invasiver Beatmung. Die Patientinnen und Patienten hatten median 55 Tage auf der Intensivstation verbracht. Sie wurden unmittelbar nach der Entlassung aus der Intensivstation neurologisch untersucht und begannen auch sofort mit einem Programm zur Neurorehabilitation, die im Median 65 Tage dauerte. Ausgeschlossen wurden Patientinnen und Patienten mit vorbestehenden neurologischen oder psychiatrischen Störungen, mit Bewusstseinstrübungen und in palliativer Situation.
Marion Egger M. Sc., Teammitglied der Neurorehabilitation an der Schön Klinik Bad Aibling, präsentierte auf dem diesjährigen DGN-Kongress neue Daten aus eigenen Untersuchungen der Klinik, die prospektiv zu Beginn und im Verlauf der Neurorehabilitation bei Intensivüberlebenden erhoben wurden.
Anhaltende Schmerzen und Sensibilitätsstörungen trotz Neurorehabilitation
Die Studie CINAMOPS untersuchte unter anderem subjektive Schmerzen und Sensibilitätsstörungen zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Neurorehabilitation und bei Entlassung. Mehrfachnennungen waren möglich. Auch psychiatrische und mentale Symptome, die nach langem Intensivaufenthalt häufig sind, wurden erfasst.
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Zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Studie unmittelbar nach dem oft mehrwöchigen Aufenthalts auf der Intensivstation gaben 57 % der Patientinnen und Patienten an, unter Schmerzen zu leiden. Am häufigsten betrafen diese die Schultergelenke (25 %), die Lendenwirbelsäule (14 %), die Füße (11 %), den Nacken (10 %) und die Kniegelenke (9 %). Bei Entlassung aus der Rehabilitation waren immer noch genauso viele, nämlich 57 %, von Schmerzen betroffen - erneut waren diese am häufigsten an den Schultergelenken (30 %) und der Lendenwirbelsäule (23 %) lokalisiert. Auch Kniegelenke (15 %), Hüftgelenke (13 %) und Füße (9 %) wurden als Schmerzorte angegeben.
57 % der Teilnehmenden berichteten bei Entlassung aus der Intensivstation über Sensibilitätsstörungen. Diese betrafen am häufigsten die Füße/Fußsohlen/Zehen (58 %), Finger/Fingerspitzen (27 %), Oberschenkel (16 %) und Hände (16 %). Die Betroffenen beschrieben die Sensibilitätsstörungen meistens als taub (54 %), kribbelnd (28 %) oder pelzig (16 %). Bei Entlassung aus der Rehabilitation gaben 62 % an, unter Sensibilitätsstörungen zu leiden - der Prozentsatz war damit etwas höher als bei Studieneinschluss. Erneut lokalisierten die Teilnehmenden die Sensibilitätsstörungen an Füßen/Fußsohlen/Zehen (54 %), Finger/Fingerspitzen (23 %), Händen (20 %) und Oberschenkeln (16 %). Die Empfindungen reichten auch hier von taub (62 %) bis hin zu kribbelnd (22 %) und pelzig (18 %).
Die Ergebnisse zeigen, dass eine durchschnittlich zwei Monate dauernde Neurorehabilitation keine signifikante Verbesserung der Schmerzen, Sensibilitätsstörungen und muskulären Schwäche als Folgesymptome eines Intensivaufenthaltes bewirkt.
Critical Illness Polyneuropathie (CIP) und Myopathie (CIM): Definition und Risikofaktoren
Bei durchschnittlich 50-80 % der intensivmedizinisch behandelten Patienten kommt es zu einer Beeinträchtigung der neuromuskulären Funktionen durch Schädigungen der Nerven und der Muskulatur, was zu den Bezeichnungen Critical-illness-Polyneuropathie und -Myopathie geführt hat. Beide Komponenten treten bei 30-50 % der Betroffenen kombiniert auf, beim Rest überwiegt die isolierte Myopathie, während die isolierte Neuropathie selten vorkommt. Mittlerweile wird der deskriptive Begriff der „intensive care unit-acquired weakness“ (ICUAW) bevorzugt.
Bedeutendster Risikofaktor für die Entwicklung einer ICUAW sind Sepsis, Multiorgandysfunktion und ein „acute respiratory distress syndrome“ (ARDS). Bei mindestens einem Drittel der Patienten bestehen am Ende des Intensivstationsaufenthalts noch bleibende Störungen wie Lähmungen, Sensibilitätsstörungen und Gleichgewichtsprobleme. Bei etwa 10 % persistieren diese beinbetonten und stark alltagsrelevanten Störungen über das erste Jahr nach ICU-Therapie hinaus.
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Pathophysiologie von CIM und CIP
Die Critical-Illness Myopathy wird auch "thick filament myopathy", akute quadriplegische Myopathy oder "acute myopathy with myosin loss" genannt. Die Arbeitsgruppe CIM/CIP untersucht die Entwicklung einer Critical-Illness Myopathie (CIM) in der Frühphase der kritischen Erkrankung bei Intensivpatienten mit schwerer Sepsis und Multiorganversagen. Schwerpunkte sind hierbei die Charakterisierung des Glukosestoffwechsels im Skelettmuskel in vitro und in vivo sowie die Untersuchung der Regulation des Proteinmetabolismus im Skelettmuskel während der Frühphase der systemischen Inflammation und deren Bedeutung für die Entwicklung einer CIM. Darüberhinaus sollen molekulare Marker und elektrophysiologische Prädiktoren einer CIM und CIP, welche die bettseitige Diagnose der CIM/CIP während der Frühphase der systemischen Inflammation erlauben, untersucht werden.
Glukose-Stoffwechsel im Blut und im Muskelgewebe bei kritisch Kranken: Während der akuten Phase einer kritischen Erkrankung kann sich eine Insulin-Resistenz entwickeln, so dass Glukose hauptsächlich von Zellen aufgenommen wird, welche Insulin-unabhängig transportieren. Eine Unterversorgung der Muskulatur mit Glukose als Stoffwechselsubstrat sowie Störungen im Insulinsignalweg könnten zur Entwicklung einer CIM beitragen.
Diagnostische Verfahren
Die Diagnostik der Krankheit erfordert einige Erfahrung. Der behandelnde Arzt wird Sie zunächst zu Ihrer medizinischen Vorgeschichte und der Intensität und Dauer der Beschwerden befragen, um Hinweise auf mögliche Ursachen zu finden. Gegebenenfalls wird der Neurologe auch untersuchen, ob eine schwere Nierenerkrankung vorliegt, die ebenfalls als Verursacher einer Polyneuropathie in Frage kommt.
Elektrophysiologische Untersuchungen zur frühzeitigen Diagnose einer Polyneuropathie/ Myopathie während einer kritischen Erkrankung (Qtrac): Pathophysiologisch ist die CIM charakterisiert durch eine Störung der Membranerregbarkeit. Histologische und Molekularbiologische Aufarbeitung von Muskelgewebe in der Frühphase der systemischen Inflammation: In Gewebsschnitten können nach speziellen Färbungen quantitativ die nekrotischen Fasern erfasst, die Typ II-Zellatrophie und die Regeneration der Muskelzellen bestimmt werden. Parallel wird mittels rt-PCR die Menge an MuRF und Atrogin-1 im Muskelgewebe bestimmt. Diese Ubiquitin-Ligasen vermitteln Proteinzerfall mittels des Ubiquitin-Proteasomen-Pfads und führen so zu Muskelschwund.
Therapieansätze und Präventionsstrategien
Gegen die Paresen gebe es keine spezifische Therapie. Wie läßt sich das CIP-Risiko mindern? Zunächst gelte es, schwere Sepsisverläufe zu verhindern. "Außerdem läßt sich durch bessere Blutzuckereinstellung das CIP-Risiko deutlich reduzieren", so Max. Vorbeugend wirkten auch Immunglobulin-Präparate, besonders wenn sie mit IgM angereichert seien.
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Die Therapie der Polyneuropathie richtet sich nach der festgestellten Ursache und nach dem Beschwerdebild. Gegen die Schmerzsymptomatik werden Pregabalin oder Gabapentin sowie alternativ Duloxetin oder Amitriptylin eingesetzt. Diese Medikamente modifizieren die Schmerzwahrnehmung auf unterschiedlichen Wegen und haben sich als effektiver gegenüber klassischen Schmerztabletten erwiesen. Hierzu bedarf es der Unterstützung eines erfahrenen Neurologen oder Schmerztherapeuten.
Um die Symptome einer Polyneuropathie zu lindern, ist regelmäßige Bewegung sehr wichtig. Bei einer durch Alkohol verursachten Polyneuropathie sollte auf Alkohol verzichtet werden, um eine Verschlimmerung zu verhindern.
Rehabilitation und Patientenbericht
Ein Patientenbericht aus der Neurologie zeigt, wie ein Patient direkt von der Intensivstation einer Klinik in die Reha kam - und heute wieder selbstständig unterwegs ist. Djordje Jovanovich kam bettlägrig und vollständig pflegebedürftig in die Akutklinik des Reha-Zentrums Gernsbach. Er hatte schwere Lähmungen, spürte Arme und Beine kaum. Der Grund war eine so genannte Critical-Illness-Polyneuropathie, die Folge einer langen internistischen Krankheit mit vielen Komplikationen. Durch diese Vorerkrankung war sein Kreislauf noch instabil, er hatte hohen Eiweißverlust in der Niere, Wassereinlagerungen am ganzen Körper und - dadurch bedingt - ein Lungenödem, das ihn am Atmen behinderte.
Die Pfleger und Therapeuten haben ihn motiviert, als er am Boden war. Mit Pascal, Leni, Andreas und vielen anderen Therapeuten und Pflegern der Klinik ist der Patient schon längst per Du. „Die haben ihren Job sehr gut gemacht“, sagt er, „sie haben mich motiviert, auch wenn ich nicht mehr wollte. So habe ich große Fortschritte gemacht.“
Forschungsperspektiven und zukünftige Studien
Den Daten zufolge weist mehr als die Hälfte der Intensivüberlebenden Schmerzen und Sensibilitätsstörungen auf. Durch die im Mittel 2 Monate andauernde Rehabilitation wurden die Beschwerden nicht verbessert. Wie Egger hervorhob, sollte man in zukünftigen Studien die negativen Einflüsse der Intensivbehandlung im Einzelnen zu überprüfen, wie Medikamente und Lagerungen.
CINAMOPS: Critical Illness Polyneuropathie und - Myopathie: Prädiktoren, klinischer Verlauf und längerfristiges Outcome. Critical Illness Polyneuropathie (CIP) und Myopathie (CIM) treten häufig als Komplikation von schweren, kritischen Erkrankungen auf. Trotz der hohen Relevanz dieser Erkrankung, mangelt es an Forschung beispielsweise zu Entstehung der Erkrankung, Prognose, Krankheitsverlauf und Therapieansätzen. Insbesondere fehlen Studien, die den vorhergehenden Gesundheitszustand und die zugrundliegende Krankheit berücksichtigen. Diese Studie mit Patienten mit CIP / CIM soll dazu beitragen, mehr Informationen über diese relevante Erkrankung zu generieren.
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