Die Kardiologie und Neurologie sind zwei medizinische Fachgebiete, die sich mit unterschiedlichen, aber eng verwandten Organsystemen befassen: dem Herz-Kreislauf-System bzw. dem Nervensystem. Obwohl ihre Schwerpunkte unterschiedlich sind, gibt es viele Überschneidungen in Bezug auf Symptome, Diagnostik und Therapie, was eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit erfordert.
Einführung in die Kardiologie und Neurologie
Die Kardiologie ist ein Teilgebiet der Inneren Medizin, das sich mit der Diagnose und Behandlung von Erkrankungen des Herzens und des Kreislaufsystems befasst. Dazu gehören beispielsweise Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit, Herzklappenfehler und Bluthochdruck.
Die Neurologie hingegen beschäftigt sich mit dem Aufbau, der Funktion und den Erkrankungen des Nervensystems. Dieses umfasst das Gehirn, das Rückenmark, die peripheren Nerven und die Muskeln. Zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen zählen Schlaganfälle, Epilepsie, Multiple Sklerose, Parkinson-Krankheit, Demenz, Kopfschmerzen undNeuralgien.
Gemeinsame Schnittstellen und interdisziplinäre Zusammenarbeit
Aufgrund der engen Verbindung zwischen Herz-Kreislauf-System und Nervensystem gibt es zahlreiche klinische Situationen, in denen kardiologische und neurologische Aspekte ineinandergreifen. So können beispielsweise neurologische Symptome wie Schwindel, Synkopen oder Bewusstseinsstörungen durch primär kardiale Erkrankungen verursacht werden. Umgekehrt können neurologische Erkrankungen sekundäre Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System haben.
Ein wichtiger und großer Überschneidungsbereich stellt zum Beispiel der ischämische Schlaganfall dar. Er kann sowohl im Rahmen einer Herzerkrankung auftreten, als auch selbst mit kardialen Komplikationen einhergehen.
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Die Risikoprofile beider Patientenkollektive sind sehr ähnlich. Darüber hinaus wird die Prognose von Patientinnen und Patienten mit ischämischem Schlaganfall wesentlich von kardialen Komplikationen mitgeprägt. So werden in der Frühphase nach Schlaganfall bei etwa einem Fünftel aller Patienten relevante kardiale Schädigungen (akute Myokardschädigung, hochsensitives Troponin) mit Funktions- oder Rhythmusstörungen beobachtet.
Daher ist eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Kardiologen und Neurologen unerlässlich, um eine umfassende Diagnostik und Therapie zu gewährleisten. An vielen Kliniken wird diese Zusammenarbeit bereits aktiv gelebt, beispielsweise durch gemeinsame Visiten auf der Stroke Unit oder durch die Durchführung gemeinsamer Studien.
Differenzierung von Krankheitsbildern
Eine der Hauptaufgaben des klinisch tätigen Neurologen besteht darin, Krankheitsbilder, die potenziell beiden Fachgebieten zuzuordnen sind, sicher zu differenzieren. Neurologische Symptome primär kardialer Erkrankungen müssen erkannt und in interdisziplinärer Zusammenarbeit analysiert werden. Andererseits gilt es, bei nur sekundär kardialer Symptomatik nach sicherem Ausschluss kardialer Grund- oder Begleiterkrankungen unverzüglich eine weiterführende neurologische Diagnostik und Therapie einzuleiten.
Kardiale Ursachen neurologischer Symptome
Herzrhythmusstörungen
Herzrhythmusstörungen können eine Vielzahl von neurologischen Symptomen verursachen, insbesondere Schwindel, Präsynkopen oder Synkopen. Die Schwere der Symptome hängt von der Häufigkeit, Herzfrequenz und Dauer der Arrhythmie ab, wird aber auch von der Kreislaufsituation zu Beginn der Herzrhythmusstörung bestimmt.
Abhängig von der hämodynamischen Ausgangssituation (normale/gestörte linksventrikuläre Funktion, Hydratationszustand, Blutdrucksituation), der Körperhaltung (Stehen, Sitzen, Liegen) und dem Katecholamintonus (Ruhe? Körperliche Belastung? Psychischer Stress?) kann eine Arrhythmie (weitgehend) asymptomatisch bleiben oder aber zu Schwindel, Präsynkopen oder Synkopen (z. B. Adam-Stokes-Anfall) führen. Schlimmstenfalls können „maligne“ ventrikuläre Arrhythmien ohne entsprechende Behandlung (z. B. Defibrillation bei Kammerflimmern) einen plötzlichen Herztod verursachen.
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Diagnostik von Herzrhythmusstörungen
Zur elektrokardiografischen Diagnostik von Herzrhythmusstörungen stehen Ruhe-EKG, Belastungs-EKG und Langzeit-EKG zur Verfügung, mit denen versucht werden muss, die Arrhythmie zum Zeitpunkt ihres Auftretens zu dokumentieren.
Bei hämodynamisch tolerierten Herzrhythmusstörungen sollte der Versuch einer kompletten elektrokardiografischen Dokumentation mittels 12-Kanal-EKG (Ableitung I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1-V6) unternommen werden. Zu diesem Zweck sind insbesondere bei Patienten mit mehrfach täglich auftretenden Arrhythmien und bei Schlaganfallpatienten die organisatorischen Voraussetzungen für eine möglichst umgehende EKG-Registrierung zu schaffen. Ist eine 12-Kanal-Registrierung nicht möglich, so können jedoch auch durch die Auswertung eines Monitorstreifens (oder des meist 2-kanaligen Langzeit-EKG) schon Informationen gewonnen werden.
Wichtige Kriterien sind hierbei die Beurteilung der Herzfrequenz (Bradykardie <60/min; Tachykardie ≥100/min), der Dauer („Breite“) des QRS-Komplexes im EKG (normal: 0,12 s; verbreitert: ≥0,12 s) und der Regelmäßigkeit/Unregelmäßigkeit des Herzrhythmus. Hieraus können bereits wesentliche differenzialdiagnostische Kriterien bradykarder oder tachykarder Arrhythmien abgeleitet werden.
Bei tachykarden Herzrhythmusstörungen weist ein schmaler (normaler) QRS-Komplex in der Regel auf eine supraventrikuläre Tachykardie hin (Ausnahme: aberrierende Überleitung mit breitem QRS-Komplex). Bei schmalem QRS-Komplex mit unregelmäßigem Kammerrhythmus liegt in der Mehrzahl der Fälle ein Vorhofflimmern vor. Zusätzlich ist an Vorhofflattern/-tachykardien mit wechselnden Überleitungen zu denken. Ist bei schmalen QRS-Komplexen der Kammerrhythmus regelmäßig, so können eine Sinustachykardie, eine ektop atriale Tachykardie, ein Vorhofflattern mit regelmäßiger Überleitung, eine AV-Knoten-Reentry- („AV-junktionale“ = der AV-Knoten-Region entstammende) oder AV-Reentry-Tachykardie vorliegen. Bei einer regelmäßigen Frequenz von mehr als 200/min ist eine Sinustachykardie sehr unwahrscheinlich.
Die Ableitung eines Belastungs-EKG ist insbesondere dann indiziert, wenn der Patient ein Auftreten von Arrhythmien während oder nach körperlicher Anstrengung berichtet. Hier kann es manchmal durch ein Belastungs-EKG erstmals gelingen, eine bisher nicht nachgewiesene Arrhythmie zu dokumentieren. Darüber hinaus ist ein Belastungs-EKG sinnvoll, wenn eine Koronarischämie als Pathomechanismus einer Arrhythmie vermutet wird, z. B. weil eine Angina pectoris als vorausgehendes Symptom berichtet wird (Nachfrage bei der Arrhythmieanamnese!).
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Die kontinuierliche Registrierung eines EKG über in der Regel 24 Stunden dient der Klärung von Symptomen wie Schwindel, Synkopen, atypischen kardialen Beschwerden und Palpitationen und der potenziellen Identifikation von Herzrhythmusstörungen, die vom Patienten berichteten klinischen Symptomen zugrunde liegen können. Kardiale Arrhythmien unterliegen in ihrer Häufigkeit einer z. T. beträchtlichen Spontanvariabilität. Bei der Indikationsstellung zum Langzeit-EKG muss daher berücksichtigt werden, wie oft anamnestisch beim Patienten diejenigen Beschwerden oder Symptome, deren Klärung man herbeiführen will, auftreten. Bei selten auftretenden (manchmal lebensbedrohlichen) Arrhythmien ist ein Langzeit-EKG oft wertlos, da im Intervall zwischen zwei Anfällen häufig keinerlei Arrhythmien auftreten. Treten die Ereignisse selten, z. B. nur im Abstand mehrerer Tage oder gar Wochen auf, so ist die Erfassungswahrscheinlichkeit minimal. Manchmal kann die konsekutive Wiederholung mehrerer Langzeit-EKG-Registrierungen sinnvoll sein, bis ein Ereignis „eingefangen“ werden kann. Gelingt dies nicht und ist eine Klärung von großer Bedeutung, so kann ein Langzeit-EKG für bis zu 7 Tage angelegt werden oder die (vorübergehende) subkutane Implantation eines sog. Event-Rekorders bis zum nächsten klinischen Ereignis sinnvoll sein.
In jedem Fall muss ein vom Patienten möglichst genau zu führendes Beschwerdeprotokoll vorliegen, um zu prüfen, ob eine dokumentierte Arrhythmie auch tatsächlich zu diesem Zeitpunkt zu Beschwerden geführt hat. Eine dokumentierte, aber nachweislich asymptomatische Arrhythmie darf nicht als Erklärung eines Beschwerdebildes herangezogen werden!
Synkopen
Die kausale Klärung einer Synkope (plötzlich einsetzender, spontan reversibler Bewusstseins- und Tonusverlust infolge einer vorübergehenden, globalen, zerebralen Minderperfusion) ist eine interdisziplinäre Aufgabe. Bis zur Klärung der Pathogenese sollte bevorzugt der Begriff der kurzzeitigen Bewusstlosigkeit (TLOC, „transient loss of consciousness“) verwendet werden.
Differenziert werden Reflexsynkopen (neurokardiogen vermittelt), orthostatische Synkopen und kardiale Synkopen. Kardiale Synkopen können neben rhythmogenen Ursachen (z. B. AV-Blockierungen oder ventrikuläre Tachykardien) auch strukturelle Erkrankungen wie eine hochgradige Aortenklappenstenose als Ursache haben. Lang anhaltende Bewusstlosigkeiten sind üblicherweise nicht (ausschließlich) kardiovaskulär bedingt, jedoch kann ein Kommotionssyndrom bei Sturz im Rahmen der Synkope zu länger dauernder Bewusstlosigkeit führen.
Diagnostik von Synkopen
Die rationale Abklärung umfasst eine Basisdiagostik aus Anamnese, ggf. Fremdanamnese, 12-Kanal-EKG und ggf. weiterführenden Untersuchungen. Häufig ist jedoch eine bereits gründlich erhobene Eigen- und Fremdanamnese wegweisend in der Klärung der Genese der Synkope.
Die kardiologische Anamnese
Die kardiologische Anamnese umfasst neben der Nachfrage nach bekannten Herzerkrankungen und medikamentösen oder operativen Vorbehandlungen die Abfrage kardiovaskulärer Risikofaktoren wie Rauchen, Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Hyperurikämie, Familienanamnese von Myokardinfarkt, Schlaganfall oder einer arteriellen Verschlusskrankheit vor dem 50. Lebensjahr.
Neben typischen Symptomen wie Angina pectoris, Dyspnoe in Ruhe und/oder unter Belastung, Ödembildung, Hustenanfällen bei körperlicher Belastung, Nykturie, rezidivierenden ungeklärten „Lungenentzündungen“ (Lungenstauung?) ist unspezifischen Symptomen, wie z. B. einem plötzlichen, unerklärlichen „Leistungsknick“, Unruhezuständen, nächtlicher Schlaflosigkeit mit inadäquater Müdigkeit am Tage, Empfindungen von „Herzstolpern“, „Herzaussetzern“ oder „Herzrasen“ und Schwindel, Präsynkopen oder Synkopen bei der Erfassung primär kardial bedingter Erkrankungen besondere Aufmerksamkeit zu widmen.
Weit vor apparativen Untersuchungen aller Art hat eine eingehende Arrhythmieanamnese, möglichst ergänzt um eine Fremdanamnese (z. B. bei Bewusstlosigkeiten), bei der Erkennung von Herzrhythmusstörungen und der Einschätzung ihrer Gefährlichkeit entscheidende Bedeutung. Zeitpunkt, Häufigkeit und auslösende Faktoren (Während oder nach körperlicher/psychischer Belastung? Aus der Ruhe heraus? Vorausgehende Angina pectoris? Direkt nach dem Aufstehen? Schwere und Dauer der Symptome sind zu klären (Sturz mit Verletzungen? Nur Sekunden? Minuten? Stunden? Tage? Ununterbrochen? Abrupter Anfang und abruptes Ende? Wurde der Puls (evtl. Im Einzelfall kann es hilfreich sein, zur Einschätzung der Art der Arrhythmie die während des Ereignisses verspürte Herzschlagfolge durch den Patienten oder Zeugen z. B. mit einem Bleistift auf dem Tisch klopfen zu lassen. Falls Herzrhythmusstörungen im EKG dokumentiert wurden, muss sehr genau nachgefragt werden, ob zum Zeitpunkt der Dokumentation auch wirklich die klinische Symptomatik bestand. Andernfalls kann die dokumentierte Arrhythmie nicht als (alleinige) Ursache der klinischen Symptomatik herangezogen werden.
Die neurologische Untersuchung
Eine Untersuchung bei einer Fachärztin oder einem Facharzt für Neurologie dient dazu, Krankheiten des Nervensystems zu erkennen. Dazu gehören so unterschiedliche Erkrankungen wie Schlaganfall, Parkinson, chronische Migräne, Hirnhautentzündung, Epilepsie oder Multiple Sklerose. Sie können sich zum Beispiel in Lähmungserscheinungen in Armen oder Beinen, Schwindel oder Sprachproblemen, Muskelschwäche, Empfindungsstörungen oder Verwirrtheit äußern.
Eine neurologische Untersuchung umfasst deshalb eine ganze Reihe von Tests, etwa der Muskelkraft, der Koordination und des Gedächtnisses. Eine Vorbereitung ist nicht nötig. Um die richtige Diagnose stellen zu können, prüft die Ärztin oder der Arzt ganz normale Bewegungen und Reaktionen. Da das Nervensystem so gut wie alle Vorgänge im Körper steuert, von der Atmung über die Muskelbewegungen bis hin zu Verdauung und Tastsinn, ist eine neurologische Untersuchung manchmal zeitaufwendig.
Eine neurologische Untersuchung folgt einem klaren Ablauf. Sie beginnt stets mit einem Gespräch, in dem die Ärztin oder der Arzt unter anderem nach Beschwerden und Vorerkrankungen fragt (Anamnese). Danach wird geprüft, ob es äußere Anzeichen für eine Erkrankung gibt. Dies lässt sich zum Beispiel an der Art zu gehen, an der Körperhaltung, am Gleichgewicht oder an Bewegungseinschränkungen erkennen. Bei einer kurzen körperlichen Untersuchung hört die Ärztin oder der Arzt die Lunge und das Herz ab und misst den Puls.
Es folgen verschiedene Tests, deren Aufwand und Ablauf vom vermuteten Krankheitsbild abhängen. Grundsätzlich können vom Gehirn bis zum Beinmuskel alle Bereiche des Körpers neurologisch untersucht werden, die von Nervenkrankheiten betroffen sein können. Wenn eine Patientin oder ein Patient nicht oder nur eingeschränkt in der Lage ist, Fragen zu beantworten und aktiv bei den Tests mitzumachen, können nahestehende Menschen helfen. Jeder Mensch hat zwölf Hirnnerven. Sie steuern zum Beispiel die Muskeln der Augen, des Kiefers oder der Zunge. Zudem gibt es je einen Riech-, Seh-, Hör- und Gleichgewichtsnerv. Beeinträchtigtes Sehen, Hören, Riechen, Schmecken oder Sprechen können auf eine Nervenerkrankung hindeuten.
Der Geruchssinn wird mit bestimmten Duftstoffen getestet. Dazu hält die Ärztin oder der Arzt neutral gestaltete Röhrchen mit Proben zum Beispiel von Kaffee, Vanille, Zimt oder Seife einzeln unter jedes Nasenloch. Der Duftstoff ist dann von einer Leerprobe zu unterscheiden. Auch Naserümpfen oder Zähneblecken gehört zur Untersuchung - so wird der Gesichtsnerv überprüft. Wie in der Augenarztpraxis kann das Sehvermögen durch Erkennen von Buchstaben oder Zeichen auf Lesetafeln untersucht werden. Zudem kann die Ärztin oder der Arzt mit einem Fingertest prüfen, ob das Gesichtsfeld eingeschränkt ist. Dabei wird ein Auge mit der Hand verdeckt, das andere blickt geradeaus.
Die allgemeine Beweglichkeit, Feinmotorik und Koordination sind ein weiterer Untersuchungsabschnitt. Wie gut kann man Arme und Beine bewegen, Knopfverschlüsse öffnen oder schreiben? Wie viele Schritte sind nötig, um sich einmal um die eigene Achse zu drehen? Wie sicher führt man mit geschlossenen Augen und im weiten Bogen einen Finger zur Nase oder berührt im Liegen mit der Ferse das andere Knie? Ob das Schmerz- und Berührungsempfinden gestört ist, stellt die Ärztin oder der Arzt meist mit einem weichen Stoff und einer Nadel fest. In diesen Bereich gehören Sprach- und Rechentests sowie Fragen und Tests zur Merkfähigkeit und zur Orientierung, etwa nach der Jahreszeit, nach dem Datum, dem Beruf oder dem aktuellen Ort.
Bedeutung der Facharztausbildung
Der Erwerb von mehreren Facharzttiteln erfordert ein hohes Maß an Durchhaltevermögen und Lernbereitschaft. Medizinisch ergeben sich daraus in aller Regel mehr diagnostische und therapeutische Möglichkeiten.
Fachliche Breite: Grundsätzlich aber gilt für das Führen mehrerer Facharzttitel, dass sich dadurch das diagnostische und therapeutische Spektrum erweitert, neue und bessere Karrierechancen ergeben und bei entsprechender Qualifikation auch zusätzliche Abrechnungsmöglichkeiten eröffnen.
Klar ist aber auch, der Erwerb eines Doppelfacharztes - egal ob er auf dem traditionellen Weg erfolgt oder wie im Rotenburger Modell - ist mit deutlich mehr Aufwand verbunden, angefangen bei den zeitlichen und inhaltlichen Anforderungen im Rahmen der Weiterbildungen über die Fortbildungserfordernisse für beide Titel bis hin zu bürokratischen Dingen wie die Beantragung von Genehmigungen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen im Bereich Qualitätssicherung.
Darüber hinaus erhöht die Ausübung einer ärztlichen Tätigkeit in zwei (Teil-)Gebieten das Regressrisiko und den Aufwand, im Krankheits- oder Urlaubsfall gegebenenfalls für eine Vertretung sorgen zu müssen.
Dennoch ist das Führen von zwei Facharzttiteln medizinisch oft sehr sinnvoll im Sinne einer ganzheitlichen Betrachtung und Behandlung aus einer Hand, insbesondere von Patienten mit einer komplexeren Symptomatik. „Die Einschätzung, inwieweit das für den Arzt Sinn macht oder sich lohnt, ist letztlich immer eine individuelle Abschätzung aller Pros und Kontras“, sagt Miriam Mauss, stellvertretende Geschäftsführerin des Geschäftsbereichs Management der Außenbeziehungen der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein.
Am häufigsten werden mehrere Facharzttitel in den Gebieten Innere Medizin und Chirurgie erworben. „Bei Facharztweiterbildungen aus einem Gebiet kann die Basisweiterbildung, ganz oder teilweise, angerechnet werden“, so Sabine Schindler-Marlow, Leiterin der Stabstelle Kommunikation der Ärztekammer Nordrhein. Hierbei kommt es darauf an, welcher Facharzt als zweites angestrebt wird. Wenn zum Beispiel jemand den Facharzt für Allgemeinmedizin besitzt und möchte darüber hinaus den Facharzt für Arbeitsmedizin erwerben, werden ihm von der ersten Facharztweiterbildung 30 Monate Innere Medizin und Allgemeinmedizin auf die Arbeitsmedizin angerechnet, sodass dann nur noch 30 Monate Arbeitsmedizin abzuleisten sind.
Ähnlich sieht es innerhalb des Gebietes Innere Medizin aus. Auch hier kann sich ein Facharzt oder eine Fachärztin für Innere Medizin und Kardiologie maximal 30 Monate anrechnen lassen, wenn beispielsweise als zweites der Facharzt für Innere Medizin angestrebt wird.
Die Ärztekammer Nordrhein rät dazu, möglichst immer erst den Facharzt für Innere Medizin zu erwerben, da hierfür 72 Monate Weiterbildungszeit erforderlich sind und somit bei Erwerb eines weiteren Titels bis zu 36 Monate angerechnet werden können.
Aus zulassungsrechtlicher Sicht gilt wiederum, dass es eine Doppelzulassung nicht mehr gibt. „Ein Arzt, der zwei Facharzttitel erwirbt, kann für jeden Facharzttitel eine hälftige Zulassung übernehmen, insgesamt jedoch nicht mehr als einen vollen Versorgungsauftrag“, so Karl Roth, Sprecher der KV Hessen. In welchen Fällen dies sinnvoll ist, ergibt sich aus den Abrechnungsmöglichkeiten, die dem Arzt dann zur Verfügung stehen. Dies sei jeweils individuell zu betrachten, erklärt Roth. „Nicht immer bringt das Führen von zwei Facharzttiteln auch ein Honorarplus mit sich.“
Grundsätzlich gelte es zu klären: Geht es um eine fachbezogene „Doppelzulassung“, also zum Beispiel Facharzt für Innere Medizin plus Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie oder geht es um eine echte „Doppelzulassung“, die sich aus zwei Teilzulassungen zusammensetzt, wie die Kombination Hals-Nasen-Ohren-Arzt und Phoniater.