Der Hirnstamm, eine lebenswichtige Struktur des Gehirns, verbindet das Großhirn mit dem Rückenmark und steuert essenzielle Körperfunktionen. Eine Läsion im Bereich des Pons, auch Brücke genannt, kann schwerwiegende Folgen haben. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Symptome und Behandlungsmöglichkeiten einer Läsion im rechten Pons.
Schlaganfall als Hauptursache
Ein Schlaganfall ist eine plötzlich auftretende zerebrovaskuläre Minderdurchblutung, die oft zu langandauernden Funktionseinschränkungen führt. Ein Schlaganfall (ICD-10 I63) ist eine zeitkritische Erkrankung des Gehirns, die mit einer plötzlich auftretenden Schädigung von Hirngewebe aufgrund eines Gefäßverschlusses (ischämischer Insult) oder einer Hirnblutung (hämorrhagischer Insult) assoziiert ist. Abhängig von der Lokalisation und dem Ausmaß des unterversorgten Hirnareals kommt es zu kognitiven, sensorischen und motorischen Funktionsstörungen. Die Prognose nach einem Schlaganfall richtet sich nach Ursache, Art und Umfang der Läsion sowie dem Zeitpunkt der therapeutischen Intervention.
Jährlich erleiden weltweit 15 Millionen Menschen einen Schlaganfall. Davon sterben 5 Millionen, weitere 5 Millionen bleiben dauerhaft eingeschränkt. In Deutschland werden jährlich etwa 270.000 Schlaganfälle diagnostiziert, was einer Inzidenzrate von 260-270 pro 100.000 Einwohnern entspricht.
Die Wahrscheinlichkeit, einen Schlaganfall zu erleiden, steigt mit zunehmendem Alter. Auf die Altersgruppe ab 60 Jahre entfallen fast 80% aller Schlaganfälle. Allerdings sind auch rund 30.000 Menschen unter 55 Jahren betroffen, selbst Kinder.
Risikofaktoren für Schlaganfälle
Generell gehen 87% der Schlaganfälle zu Lasten definierter Risikofaktoren. Unterschieden wird zwischen modifizierbaren und nicht beeinflussbaren Faktoren.
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Modifizierbare Risikofaktoren:
- Hoher Blutdruck
- Erhöhter Body-Mass-Index (BMI) bzw. Übergewicht
- Diabetes
- Umwelt- bzw. Luftverschmutzung
- Rauchen
- Hoher Salzkonsum
- Bewegungsmangel
- Hyperlipidämie
- Vorhofflimmern
- Stress
- Alkoholkonsum
- Arteriosklerose
- Karotisstenose
- Ovulationshemmer
- Polyglobulie
- Endometriose (bei Frauen)
Nicht modifizierbare Risikofaktoren:
- Alter und Geschlecht: Die meisten Schlaganfälle betreffen Menschen über 60 Jahre. Frauen haben ein höheres Schlaganfall-Risiko als Männer.
- Genetische Prädisposition: Genetische Faktoren haben einen wichtigen Einfluss auf das Schlaganfallrisiko. Bis jetzt wurden 89 Schlaganfall-Risikogene ermittelt.
Ischämische und hämorrhagische Ursachen
Ursächlich werden zwei Schlaganfall-Formen unterschieden: ein ischämischer Insult infolge eines thromboembolischen Gefäßverschlusses und ein hämorrhagischer Insult aufgrund einer intrazerebralen Blutung (ICB) oder Subarachnoidalblutung (SAB). Bei der ICB handelt es sich um Blutungen in das Hirnparenchym, bei der SAB um Blutungen in den Subarachnoidalraum.
Entsprechend der Statistik der Heart and Stroke Association sind von allen Schlaganfällen rund 87% ischämische Hirninfarkte und 10% intrazerebrale hämorrhagische Schlaganfälle; die restlichen 3% entstehen als Folge einer Subarachnoidalblutung.
Ischämische Ursachen:
Der ischämische Hirninfarkt wird umgangssprachlich als „weißer Schlaganfall“ bezeichnet. Die plötzliche Minderdurchblutung resultiert in der Regel aus Stenosen oder Verschlüssen hirnversorgender Arterien.
Folgende Situationen können eine ischämische Ursache bedingen:
- Makroangiopathie: Verengung oder Obstruktion großer arterieller Blutgefäße, oft durch atherosklerotische Plaques.
- Mikroangiopathie: Betrifft kleine arterielle Blutgefäße, z.B. durch subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE).
- Kardiale Embolie: Gefäßverschließender Embolus entsteht in der Regel durch Vorhofflimmern.
- Andere Erkrankungen: Seltenere Ursachen wie hämatologische Erkrankungen, Vaskulitiden, Gefäßkompressionen, Gefäßdissektionen, spezielle Infektionen, Arzneimittel, paradoxe Embolie, Migräne, iatrogene Interventionen oder Drogenkonsum.
Hämorrhagische Ursachen:
Der hämorrhagische Schlaganfall wird umgangssprachlich als „roter Infarkt“ bezeichnet. Bei dieser Form geht Hirngewebe infolge einer Einblutung - meist aufgrund eines intrazerebralen Hämatoms - zugrunde. Ursache ist in der Regel ein rupturiertes Blutgefäß.
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Die Subarachnoidalblutung hat als extrazerebrales Hämatom eine Sonderstellung. Dabei rupturiert ein Gefäß im Subarachnoidalraum und komprimiert das Hirngewebe von außen.
Pathogenese des ischämischen Insults
Hirnnervenzellen beziehen ihre Energie aus dem Abbau von Glukose. Eine Verminderung der Hirndurchblutung unter das normale Niveau von 50-60 ml/100 g Gewebe/min auf 20 ml/100 g/min kann folgenlos toleriert werden. Wird diese Schwelle unterschritten, treten Funktionsstörungen auf, die nach einer Normalisierung der Durchblutung reversibel sind. Sinkt die Durchblutung auf weniger als 8-10 ml/100 g/min ab, kommt es zu einer anoxischen Zelldepolarisation, gefolgt von einer Infarzierung.
Je nachdem, wie gut die kollaterale Blutversorgung im Infarktbereich ist, kann ein Durchblutungsgradient entstehen, der von den Randzonen zum Kern hin ansteigt. Während das Gewebe im Kernbereich des Infarkts absterben kann, sind die Randzonen (Penumbra) nur in ihrer Funktion gestört und können sich bei wiederhergestellter Durchblutung noch nach Stunden erholen.
Das Hämatom schränkt die Funktion von Neuronen und Glia ein. Dies führt zu einer Unterversorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen, Freisetzung von Neurotransmittern, mitochondrialen Dysfunktion und Zellschwellung. Thrombin aktiviert Mikrogliazellen und verursacht Entzündungen und Ödeme.
In der Regel vergrößert sich das Hämatom innerhalb von 3-12 Stunden. Um das Hämatom herum befindet sich ein Bereich mit Hypoperfusion. Faktoren, die zu einer Verschlechterung der ICB führen können, sind die Ausdehnung des Hämatoms, eine intraventrikuläre Blutung, ein perihämorrhagisches Ödem und Entzündungsreaktionen.
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Symptome eines Schlaganfalls
Das klinische Bild eines Schlaganfalls ist äußerst heterogen. Beim ischämischen Insult sind die Beschwerden meist unspezifisch - mitunter fallen nur leichter Schwindel, kurzzeitiges Zittern oder eine kaum wahrnehmbare Gangunsicherheit auf. Auf einen hämorrhagischen Insult weisen beispielsweise akute Kopfschmerzen, Erbrechen und Nackensteifigkeit hin.
Klassische Symptome, die auf einen ischämischen Insult hinweisen, sind:
- Plötzlich einsetzende Hemiparesen (Mundwinkel, Gesicht oder eine Körperhälfte)
- Artikulationsstörungen (oft mit verwaschener Sprache)
- Dysphagie
- Aphasie
- Apraxie
- Ataxie
- Sehbeeinträchtigungen (zum Beispiel Diplopie, Hemianopsie, Quadrantenanopsie oder Herdblick)
- Bewusstseinseinschränkungen
Die Symptomatik richtet sich vor allem nach der Infarktlokalisation und lässt sich topografisch zuordnen.
Besonderheiten beim Hirnstamminfarkt
Beim Hirnstamminfarkt kommt es zu Schädigungen im Bereich des Hirnstamms, die sich durch eine Vielzahl von Leitsymptomen äußern, darunter Schwindel, Dysarthrie, Dysphagie, Ataxie, Blickparese, Hemi- und Tetraparesen sowie Singultus.
Zudem können verschiedene Hirnstamm-Syndrome auftreten, die durch unterschiedliche Symptom-Kombinationen gekennzeichnet sind, darunter das:
- Alternans-Syndrom bzw. gekreuztes Hirnstamm-Syndrom: ipsilateraler Hirnnervenausfall, kontralaterale Hemiparese
- Foville-Syndrom bzw. Inferior-Medial-Pontine-Syndrom: kontralaterale Hemiparese, Fazialisparese, internukleäre Ophthalmoplegie
- Jackson-Syndrom bzw. ventrales paramedianes Oblongata-Syndrom: kontralaterale Hemiparese, ipsilateraler Ausfall des N….
Der Ponsinfarkt
Der Ponsinfarkt ist als isolierter oder kombinierter Hirninfarkt am häufigsten von den Hirnstamm Strukturen betroffen. Der Pons (auch Brücke genannt) wird hauptsächlich durch die einzeln angelegte Arteria basilaris versorgt. Der Pons ist - sowohl isoliert als auch im Rahmen multisegmentaler ischämischer Ereignisse - deutlich häufiger von Schlaganfällen betroffen als andere Hirnstammstrukturen.
Transient ischämische Attacken (TIA) als Vorboten pontiner Infarkte treten bei bis zu einem Drittel der Patienten auf. Dabei kann es zu atypischen Symptomen kommen, wie dem pontinen Warnsyndrom, pathologischem Lachen („fou rire prodromique“), exzessivem Gähnen, verschiedenen Formen transitorischer Gesichtsschmerzen.
Der Pons wird auch Brücke genannt, weil er zwischen Mittelhirn (Mesencephalon) und Medulla Oblongate (verlängertes Rückenmark) liegt. Zwei Drittel isolierter pontiner Infarkte betreffen das paramediane Stromgebiet. Bei großen paramedianen Infarkten - v. a. im Bereich der oberen Pons - tritt fast immer eine ausgeprägte Dysarthrie (Sprechstörung) auf. Häufig bestehen zusätzlich eine Hemiparese, brachiale Monoparese, Fazialisparese (Gesichtslähmung) und Hemiataxie (Halbseitenkoordinationsstörung). Kleinere Infarkte im Bereich der ventrotegmentalen Verbindung der mittleren bis oberen Pons können mit dem Dysarthrie-ungeschickte-Hand-Syndrom bzw. Dies ist das zweithäufigste Versorgungsgebiet pontiner Schlaganfälle.
Das Locked-in-Syndrom ist eine sehr schwere Schädigung des Pons Die betroffene Person ist wach und bei vollem Bewusstsein, kann aber fast keine Bewegungen mehr ausführen. Meist kann sie nur noch mit den Augen oder den Augenlidern kommunizieren, sodass von anderen neurologischen Bewusstseinsstörungen unterschieden werden muss. Dabei wird eine wichtige Schlagader im Hirnstamm (die Arteria basilaris) verschlossen.
Hirnnerven und ihre Funktionen
Der Hirnstamm beherbergt die Ursprungsorte der zwölf Hirnnervenpaare, die Hirnnervenkerne. In einem Hirnnervenkern entspringen die Fasern, die Erregungen unter anderem zu verschiedenen Muskeln im Kopf- und Halsbereich weiterleiten.
Hier eine Übersicht über die Hirnnerven und ihre Funktionen:
- I. Nervus olfactorius (Riechnerv): Geruchswahrnehmung
- II. Nervus opticus (Sehnerv): Sehen
- III. Nervus oculomotorius (Augenmuskelnerv): Bewegung der Augenmuskeln, Pupillenreaktion
- IV. Nervus trochlearis: Bewegung des Augapfels
- V. Nervus trigeminus: Gefühlsempfindungen im Gesicht, Kaumuskulatur, Kornealreflex
- VI. Nervus abducens: Bewegung des Augapfels
- VII. Nervus facialis (Gesichtsnerv): Gesichtsmuskulatur, Geschmacksempfindung, Tränen- und Speichelfluss
- VIII. Nervus vestibulocochlearis (Hörnerv): Hören und Gleichgewicht
- IX. Nervus glossopharyngeus (Zungen-Rachen-Nerv): Schlucken, Geschmack, Speichelfluss
- X. Nervus vagus (Vagusnerv): Innere Organe, Herzfrequenz, Atmung
- XI. Nervus accessorius (Beinerv): Muskeln im Hals- und Schulterbereich
- XII. Nervus hypoglossus (Zungennerv): Zungenbewegung
Eine Schädigung der Hirnnerven kann zu vielfältigen Ausfällen führen, je nachdem, welcher Nerv betroffen ist.
Diagnose
Die Bildgebung des Gehirns bei Ponsinfarkt hängt von klinischen Faktoren und der Therapieentscheidung ab. Generell gilt, dass Hirnstamminfarkte wie im Pons in der Computertomografie (CT), besonders in den ersten 4-6 Stunden nicht sichtbar sind. Es müssen erst Hirnnervenzellen absterben (Demarkierung), damit sie im CT sichtbar sind. Jedoch braucht nicht jede/r Patient/in ein MRT um eine Thromoblyse oder Thrombektomie zu erhalten.
Therapie
Wie bei jedem Hirninfarkt kann man eine Thrombolyse (kurz nur Lyse) oder Thrombektomie durchführen. Bei der Thrombektomie wird versucht das Blutgerinnsels das zum Gefäßverschluss führt zu bergen. Dies geht nur bei den großen Vertebralarterien sowie der Basilararterie.
Ausfälle der Muskulatur können auch nach Behandlung der Ursache der Hirnstammläsion ein langfristiges Problem für die Betroffenen darstellen. Gerade wenn die Gesichtsmuskulatur beeinträchtigt ist, kann dies enormen Leidensdruck verursachen. Daher können verschiedene Therapiekonzepte zur Anwendung kommen, die sowohl physiotherapeutische als auch logopädische und ergotherapeutische Behandlungen beinhalten.
Prognose
Die Prognose ist abhängig von der Größe und zusätzlich kleinen anderen Infarkten des Hirnstammes. Bei kleinen lakunären Infarkten ist die Prognose besser als bei großen Infarkten, die wichtige Hirnnervenkerne zerstört haben.
Weitere Ursachen für Hirnstammläsionen
Neben dem Schlaganfall gibt es weitere mögliche Ursachen für eine Läsion im Hirnstamm, darunter:
- Traumata: Unfälle mit Beteiligung des Kopfes können zu Hirnstammläsionen führen.
- Entzündliche Prozesse: Erkrankungen wie Multiple Sklerose können den Hirnstamm betreffen.
- Tumorerkrankungen: Tumoren im Bereich des Hirnstamms können umliegendes Gewebe schädigen.
Hirnstamm und Migräne
Viele Forschungen deuten darauf hin, dass der Hirnstamm eine signifikante Rolle bei der Entstehung und Ausprägung von Migränekopfschmerzen spielt. Im Speziellen scheinen abnormale Aktivitäten innerhalb des Hirnstamms mit der Entwicklung der für Migräne typischen Symptome zusammenzuhängen.
In Bezug auf Migräne haben Wissenschaftler entdeckt, dass erhöhte Aktivität innerhalb bestimmter Bereiche des Hirnstamms - speziell dem Trigeminus-Komplex - im Zusammenhang mit der Auslösung von Migräneattacken steht. Wie viele andere Aspekte der Migräneerkrankung ist die genaue Art dieser Beteiligung noch immer Gegenstand intensiver Forschung.