Die Unterscheidung zwischen Lewy-Körperchen-Demenz (LBD), Parkinson-Demenz (PDD) und der Parkinson-Krankheit (PD) mit ihren jeweiligen Symptomen ist für eine korrekte Diagnose und Behandlung von entscheidender Bedeutung. Obwohl diese Erkrankungen einige Gemeinsamkeiten aufweisen, existieren wichtige Unterschiede in Bezug auf Pathologie, Symptomatik und Verlauf.
Einführung
Die Parkinson-Krankheit ist nach der Alzheimer-Krankheit die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung. Sie ist eine fortschreitende, unheilbare Nervenkrankheit, bei der Gehirnregionen betroffen sind, die für Beweglichkeit und die Motorik verantwortlich sind. Im Verlauf der Erkrankung treten bei vielen Menschen mit Parkinson kognitive Beeinträchtigungen auf.
Parkinson-Demenz (PDD)
Definition und Symptome
Von einer Parkinson-Demenz spricht man, wenn ein Mensch mit Parkinson mindestens zwei kognitive Einschränkungen aufweist, die sein unabhängiges Leben erschweren. Wie stark diese Einschränkungen sind, ist von Person zu Person unterschiedlich. Häufig sind die Aufmerksamkeit, die Problemlösefähigkeit, die Sprache oder die Orientierung betroffen. Auch das Lang- und Kurzzeitgedächtnis kann bei Menschen mit Parkinson-Demenz nachlassen. Menschen mit Parkinson-Demenz verarbeiten Informationen oft langsamer, und es kann zu Persönlichkeitsveränderungen kommen.
Beeinträchtigte Aufmerksamkeit: Menschen mit Parkinson-Demenz haben Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren und Aufgaben zielgerichtet zu erledigen.
Probleme beim Planen und Problemlösen: Es fällt schwer, Aufgaben vorausschauend zu planen und umzusetzen.
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Ursachen und Risikofaktoren
Bei der Parkinson-Krankheit kommt es zu einem Abbau von Nervenzellen in einer bestimmten Region im Mittelhirn, der sogenannten schwarzen Substanz (Substantia nigra). Dort befinden sich die Nervenzellen, die für die Produktion von Dopamin zuständig sind. Dopamin steuert unter anderem unsere körperlichen Bewegungen. Wenn Nervenzellen absterben, kommt es zu einem Dopaminmangel, der motorische Fähigkeiten stört. Im Verlauf der Krankheit sterben aber auch die Nervenzellen ab, die das Acetylcholin regulieren. Dies führt zu einem Acetylcholinmangel, der im weiteren Krankheitsverlauf unter anderem kognitive Störungen im Gehirn begünstigen kann. Viele Menschen mit Parkinson sind daher bis zu einem gewissen Grad von kognitiven Beeinträchtigungen betroffen. Auch Stress, Medikamente oder Depressionen können zu diesen Veränderungen beitragen. Die genauen Ursachen und Zusammenhänge für das Absterben der Nervenzellen sind noch nicht geklärt. Eine entscheidende Rolle scheint ein Protein namens Alpha-Synuclein zu spielen. Es verklumpt sich in den Nervenzellen zu kleinen Ablagerungen. Das Risiko für eine Parkinson-Demenz steigt vor allem mit dem Alter. In der Altersgruppe der Menschen über 75 entwickelt ungefähr jeder zweite Mensch mit Parkinson zusätzlich eine Demenz. Außerdem wird vermutet, dass ein genetischer Faktor, die so genannte GBA1-Mutation, eine Rolle spielt. Diese könnte sowohl das Risiko für Parkinson als auch für eine Parkinson-Demenz erhöhen.
Diagnose
Um die geistigen Fähigkeiten zu überprüfen, gibt es spezielle Gedächtnistests. Ein Test, der extra für Menschen mit Parkinson entwickelt wurde, heißt PANDA-Test (Parkinson Neuropsychometric Dementia Assessment). Damit werden zum Beispiel die Aufmerksamkeit, das Erinnerungsvermögen oder die Wortfindung getestet. Wenn der Verdacht auf eine Demenz besteht, können weitere Tests wie eine MRT-Untersuchung zeigen, ob Teile des Gehirns geschrumpft sind. Gedächtnisambulanzen oder Gedächtnissprechstunden sind Abteilungen in Krankenhäusern, die auf kognitive Störungen spezialisiert sind. Dort klären ärztliche Teams die Ursache für Gedächtnis- oder Sprachprobleme ab.
Behandlung
Die medikamentöse Behandlung von Parkinson zielt darauf ab, die Botenstoffe im Gehirn wieder in ihr Gleichgewicht zu bringen und damit die motorischen Defizite abzumildern. Dazu kommen Medikamente zum Einsatz, die den Dopaminmangel wieder ausgleichen, wie zum Beispiel Levodopa (in Kombination mit einem Decarboxylasehemmer). Neben der medikamentösen Behandlung sind nicht-medikamentöse Therapien sehr wichtig. Die Erkrankten werden dabei unterstützt, ihre bestehenden kognitiven Fähigkeiten und Alltagskompetenzen möglichst lange zu erhalten. Zur Linderung der motorischen Symptome der Parkinson-Erkrankung wird möglichst viel körperliche Aktivität empfohlen.
Lewy-Körperchen-Demenz (LBD)
Definition und Symptome
Die Lewy-Körperchen-Demenz (auch: Lewy-Body Demenz) ähnelt der Parkinson-Demenz in einigen Punkten. Beide Krankheiten führen zu Problemen beim Denken und bei der Bewegung. Die Lewy-Körperchen-Demenz ist eine Form von Demenz, die der Alzheimer-Krankheit ähnelt. Sie wird auch Lewy-Körper-Demenz oder Lewy-Körperchen-Demenz genannt. Bei den Betroffenen lagern sich Eiweißreste in den Nervenzellen des Gehirns ab, was unter anderem zu Sinnestäuschungen führt. Bei den Betroffenen führen charakteristische Einschlüsse in den Nervenzellen der Großhirnrinde zu den verschiedenen Symptomen. Bei diesen Einschlüssen (Lewy-Körperchen genannt) handelt es sich um Eiweißreste (aus Alpha-Synuclein), die nicht richtig abgebaut werden. Solche Lewy-Körperchen finden sich auch im Gehirn von Parkinson-Patienten, allerdings in einem anderen Bereich (Hirnstamm). Im Gehirn von Menschen mit Lewy-Body-Demenz sind meist auch Alzheimer-Plaques zu finden, eine andere Art von Eiweißablagerungen. Umgekehrt gibt es bei der Alzheimer-Krankheit eine Variante, bei denen die Betroffenen zusätzlich zu den Plaques Lewy-Körperchen im Gehirn haben. Diese Krankheitsvariante ist schwer von der Lewy-Body-Demenz zu unterscheiden. Schätzungen zur Häufigkeit der Lewy-Body-Demenz variieren stark. Oft wird die Krankheit nicht erkannt und fehldiagnostiziert. Studien lassen vermuten, dass von den Demenzpatienten in Kliniken etwa 15 Prozent an der Lewy-Body-Demenz leiden. In der Allgemeinbevölkerung sind schätzungsweise zehn bis zwölf Prozent der Menschen betroffen. Dabei erkranken Männer häufiger an dieser Demenzform als Frauen. Schon frühzeitig treten bei Lewy-Body-Demenz anhaltende optische Sinnestäuschungen (optische Halluzinationen) auf - die Betroffenen sehen also etwas, das gar nicht da ist (meist Menschen oder größere Tiere). Selten kommt es auch zu akustischen Halluzinationen: Die Patienten hören nicht vorhandene Stimmen, Musik oder Geräusche. Auf Antipsychotika (Neuroleptika), mit denen sich solche psychotischen Symptome eigentlich lindern lassen, reagieren Menschen mit Lewy-Body-Demenz im Allgemeinen überempfindlich. Dies wird als "neuroleptische Sensitivität" bezeichnet. Typisch für die Lewy-Body-Demenz ist auch, dass die geistige und körperliche Verfassung der Patienten stark schwankt. Besonders die Aufmerksamkeit und die Wachheit variieren erheblich und schnell im Tagesverlauf - mal sind die Patienten völlig munter und rege, dann plötzlich in sich gekehrt, verwirrt und orientierungslos. Im Vergleich zu Alzheimer bleibt bei der Lewy-Body-Demenz das Erinnerungsfähigkeit länger erhalten. Dennoch schreitet die Störung des Gedächtnisses fort. Die Erkrankung geht typischerweise mit Verhaltensstörungen im Traumschlaf (REM-Schlafphase) einher: Aufgrund einer fehlenden motorischen Hemmung leben die Patienten ihre Träume tatsächlich aus. Sie können also im Schlaf zum Beispiel schreien, sprechen und/oder sich bewegen. Viele Patienten mit Lewy-Körper-Demenz zeigen Parkinson-Symptome. Dazu gehören eine erhöhte Muskelsteifigkeit (Rigor), Händezittern in Ruhe (Tremor), Verlangsamung der Bewegung (Akinese), Verminderung des Gesichtsausdrucks (Hypomimie) und vornübergebeugtes Gehen in kleinen Schritten. Die Patienten sind oft unsicher beim Gehen und stürzen leicht. Manchmal neigen sie beim Gehen und Stehen zu einer Körperseite (Pisa-Syndrom). Manche Patienten fallen tagelang in einen Tiefschlaf. Zudem entwickelt ein großer Teil der Patienten Depressionen. Weitere mögliche Symptome bei Lewy-Body-Demenz sind niedriger Blutdruck beim Aufstehen und bei längerem Sitzen sowie Harninkontinenz. Im späteren Verlauf der Erkrankung treten Beeinträchtigungen der Sprache auf. Im Endstadium entwickeln sich oft Schluckstörungen.
Ursachen und Risikofaktoren
Warum manche Menschen eine Lewy-Body-Demenz entwickeln, ist nicht genau bekannt. In einigen Familien lässt sich die Erkrankung auf Veränderungen (Mutationen) im Erbgut zurückführen. Dabei sind die gleichen Gene krankhaft verändert wie bei der klassischen Parkinson-Krankheit. Sowohl bei Menschen mit der Lewy-Body-Demenz als auch bei Parkinson-Patienten findet sich das Gen für eine bestimmte Protein-Variante (Apolipoprotein E4, kurz: ApoE4). Zwei aktuelle Studien konnten nun zeigen, dass ApoE4 direkt die Konzentration des Eiweißes Alpha-Synuclein reguliert. Dieses Eiweiß verklumpt zu den nervenschädigenden Lewy-Körperchen, die sich - in unterschiedlichen Hirnregionen - sowohl bei Lewy-Body-Demenz-Patienten als auch bei Parkinson-Patienten finden. Der gefundene Zusammenhang muss aber noch genauer erforscht werden. Unklar ist etwa, ob ApoE4 auch direkt die Verklumpung von Alpha-Synclein fördert oder nicht.
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Diagnose
Die Lewy-Körper-Demenz wird anhand der Symptome und durch Ausschluss anderer Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen diagnostiziert. Wie generell bei Demenzverdacht werden dazu die Krankengeschichte erhoben (Anamnese), eine körperliche Untersuchung sowie Demenztests durchgeführt. Apparative Untersuchungen sind bei der Diagnose der Lewy-Body-Demenz nicht hilfreich: Sowohl die Messung der Hirnströme (Elektroenzephalografie, EEG) als auch die Bildgebung mittels Computertomografie (CT) und Kernspintomografie (Magnetresonanztomografie, MRT) ergeben bei der Lewy-Körperchen-Demenz keine charakteristischen Befunde. Solche Untersuchungen werden nur durchgeführt, um andere Erkrankungen (wie Hirntumore) auszuschließen. Spezielle Formen der Computertomografie (PET, SPECT) können helfen, die Lewy-Body-Demenz von anderen Demenzformen zu unterscheiden.
Behandlung
Mit verschiedenen Medikamenten lassen sich die Symptome der Lewy-Körperchen-Demenz lindern. Keines dieser Präparate ist allerdings speziell für die Behandlung dieser Demenzform zugelassen. Ihre Anwendung erfolgt hier im "off-label-use" (Anwendung ohne Zulassung ). Aus der Gruppe der sogenannten Antidementiva können Cholinesterasehemmer die psychotischen Symptome von Lewy-Body-Demenzpatienten (wie Halluzinationen) lindern. Solche Symptome beruhen unter anderem auf einem Mangel am Nervenbotenstoff Acetylcholin im Gehirn. Cholinesterasehemmer (wie Rivastigmin) blockieren den Abbau des Botenstoffes, wodurch er länger seine Wirkung entfalten kann. Gegen die Verhaltenssymptome hilft möglicherweise auch der Wirkstoff Memantin, ein weiteres Antidementivum. Manchmal lassen sich die psychotischen Symptome mit Cholinesterasehemmern nicht in den Griff bekommen. Dann können unter großer Vorsicht die Antipsychotika Quetiapin oder Clozapin gegeben werden. Sie werden bei Lewy-Body-Demenz meist vertragen - im Unterschied zu anderen Antipsychotika, die daher nicht gegeben werden sollten. Antiparkinsonmedikamente (wie L-Dopa) wirken bei Patienten mit Lewy-Body-Demenz meist nicht so gut. Zudem können diese Präparate die psychotischen Symptome verstärken. Wenn L-Dopa verordnet wird, dann meist in niedriger oder mittlerer Dosierung. Der Wirkstoff ist dann im Allgemeinen besser verträglich als in höherer Dosierung. Gegen Depressionen helfen sogenannte SSRI (Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) wie Citalopram. Da die medikamentöse Behandlung der Lewy-Body-Demenz schwierig ist, kommt den nicht-medikamentösen Therapiemaßnahmen große Bedeutung zu. Geeignet sind die gleichen Verfahren wie bei der Alzheimer-Krankheit, also zum Beispiel Gedächtnistraining, Ergotherapie, Physiotherapie, Verhaltenstherapie, Musik- und Kunsttherapie. Welche dieser nicht-medikamentösen Therapiemaßnahmen im Einzelfall am sinnvollsten sind, wird individuell und in Absprache mit dem Patienten entschieden.
Verlauf und Prognose
Die Lewy-Body-Demenz ist bislang nicht heilbar. Die Symptome treten meist erst nach dem 65. Lebensjahr auf. Nach Diagnosestellung beträgt die Krankheitsdauer im Schnitt sieben bis acht Jahre. Die meisten Patienten mit Lewy-Body-Demenz sterben an Lungenentzündung.
Unterschiede zwischen PDD und DLB
Es gibt jedoch zwei wichtige Unterschiede zwischen Parkinson-Demenz und Lewy-Körperchen-Demenz:
- Ort der Proteinansammlung: Bei der Parkinson-Demenz sammeln sich schädliche Proteine vor allem in einem bestimmten Bereich des Gehirns, der Substantia nigra. Bei der Lewy-Körperchen-Demenz befinden sie sich dagegen hauptsächlich in der Großhirnrinde.
- Reihenfolge der Beschwerden: Bei der Lewy-Körperchen-Demenz treten die Probleme mit dem Denken oft zuerst oder gleichzeitig mit den Bewegungsstörungen auf. Wenn eine Parkinson-Erkrankung vorliegt, kann sich im Krankheitsverlauf eine Demenz entwickeln. Deshalb ist es wichtig die geistigen Fähigkeiten zu beobachten. Angehörige können hierbei unterstützen.
REM-Schlaf-Verhaltensstörung (RBD)
Idiopathischer Morbus Parkinson (IMP) und die Lewy-Körper-Demenz („Lewy body dementia“, LBD) sind neurodegenerative Erkrankungen, die mit Schlafstörungen einhergehen. Sie gehören aus neuropathologischer Sicht zu den sogenannten Alpha-Synukleinopathien. Bei diesen Erkrankungen kommt es zur intrazellulären Ablagerung von aggregiertem Alpha- Synuklein, einem normalerweise löslichen Protein in den Nervenzellen, und damit zur Ausbildung von neuronalen Einschlusskörperchen, die sich im Perikaryon der Neurone als Lewy-Körper, in den Axonen als Lewy-Neuriten manifestieren und zu definierten Funktionseinschränkungen des Gehirns führen. Beide Erkrankungen zeichnen sich neben einer gemeinsamen neuropathologischen Grundlage durch klinische Ähnlichkeiten wie extrapyramidal-motorische Störungen, Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen, psychopathologische Symptome wie optische Halluzinationen oder auch Schlafstörungen aus. Eine charakteristische Schlafstörung, die bei beiden Erkrankungen auftritt, ist die REM-Schlaf-Verhaltensstörung („REM Sleep Behavior Disorder“, RBD), sie ist damit gleichzeitig ein wichtiges Symptom bei der Differenzialdiagnose von Demenzen. Die RBD kann aber auch als Frühsymptom dem Auftreten eines IMP oder einer LBD über Jahre vorausgehen. So geht das Krankheitsbild der RBD in ca. 18-63 % der Fälle in ein idiopathisches Parkinsonsyndrom (IPS) oder eine Multisystematrophie (MSA) über. Auch die Symptome Obstipation, Hyposmie und Miktionsstörungen können beiden Erkrankungen bereits Jahre vorausgehen.
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Die RBD, die zu den sogenannten Parasomnien zählt, kann somit als Symptom eines IMP oder einer LBD gesehen werden, sie kann symptomatisch auch bei weiteren Hirnschädigungen jeglicher Art (Ischämien, Tumoren, MS), durch entzündliche Prozesse oder auch unter der Gabe bestimmter Medikamente (u.a. Antidepressiva) auftreten. Sie ist aber auch als isoliertes Krankheitsbild im Sinne einer idiopathischen RBD (iRBD) beschrieben. Die RBD ist durch eine fehlende Hemmung des physiologisch verminderten Muskeltonus im REM-Schlaf und eine damit einhergehende erhöhte Muskelaktivität charakterisiert. Als Folge treten motorische Bewegungen während des REMSchlafs auf. Dadurch kommt es u.a. zum Ausagieren von Trauminhalten bis zu fremd- oder selbstschädigendem Verhalten. Beim Wecken berichten die Patienten häufig über Trauminhalte, die mit den beobachteten Bewegungen übereinstimmen. Ursache der fehlenden Hemmung ist als Hauptläsionsort der pontine Coeruleus- Subcoeruleus-Komplex, indem durch die Läsion der inhibitorische Input auf die Muskelaktivität wegfällt. Zusätzliche Schlafprobleme treten bei RBD lediglich im fortgeschrittenen Krankheitsverlauf auf und sind durch eine signifikant verminderte Gesamtschlafzeit charakterisiert. Sowohl die NREM-Stadien als auch der REM-Schlaf scheinen nicht wesentlich verändert zu sein. Darüber hinaus treten kognitive Defizite v.a. auf der Ebene des deklarativen Gedächtnisses und der Visuokonstruktion, aber auch in Teilbereichen der exekutiven Funktionen auf.
Bisher ist jedoch nicht geklärt, welche Patienten mit RBD eine der o.g. Krankheiten entwickeln und wie diese Patienten sich von denen mit einer idiopathischen RBD unterscheiden lassen. Forschungsergebnisse der letzten Jahre zeigen, dass sich RBD-Patienten, die im weiteren Krankheitsverlauf eine Alpha-Synuklein-bedingte Erkrankung entwickeln, im Vergleich zu iRBD-Patienten in einigen Symptomen signifikant unterscheiden. So geht eine RBD bei Patienten, die eine Beeinträchtigung im Farbensehen haben, signifikant häufiger in eine Alpha-Synukleinopathie über und geht - wie das Symptom der Hyposmie - der Entwicklung einer Alpha-Synukleinopathie um ca. 5 Jahre voraus. Da die RBD wie oben beschrieben in einen IMP und eine LBD übergehen kann, sollten die betroffenen Patienten immer gut in Hinblick auf die Entwicklung motorischer wie auch kognitiver Störungen untersucht werden.
Patienten mit Lewy-Körper-Demenz weisen neben dem Auftreten einer RBD weitere Veränderungen des Schlafs auf. Die Schlafeffizienz ist vermindert, der Wachanteil nach Schlafbeginn ist erhöht mit vermehrten Arousal- Reaktionen, zudem kommt es mit zunehmendem Alter zu einer Reduktion des REM-Schlafs und einer Verlangsamung der Frequenzen im REM-Schlaf. Die Verlangsamung der REM-Schlaf-Frequenz bei RBD-Patienten ist mit dem Auftreten von kognitiver Verschlechterung verbunden. Zudem muss bei diesen Patienten auch auf das Vorliegen weiterer primärer Schlafstörungen wie schlafbezogener Atemstörungen und Restless Legs oder auch periodischer Beinbewegungen während des Schlafs („periodic limb movement during sleep“, PLMS) geachtet werden.
Neben dem möglichen Vorliegen einer RBD hängen die bei Patienten mit IMP auftretenden Schlafstörungen sowohl von der Dauer als auch der Ausprägung und Progredienz der Krankheit ab. Dabei tritt neben einer Reduktion der Schlafeffizienz bzw. der Gesamtschlafzeit auch eine Störung der Schlafarchitektur auf. Auf kognitiver Ebene entwickeln IMP-Patienten regelmäßig Defizite in Teilen der exekutiven Funktionen, des Arbeitsgedächtnisses wie auch des deklarativen Gedächtnisses. Bei bis zu 50 % der Patienten entwickelt sich im Verlauf der Erkrankung eine Demenz. Schlafstörungen gehören zu den häufigsten nicht motorischen Symptomen beim IMP, nahezu jeder Patient mit IMP leidet im Verlauf der Erkrankung darunter. Am häufigsten sind Einschlafstörungen, Durchschlafstörungen, nächtliche Akinese und REM-Schlaf-Verhaltensstörung („REM sleep behaviour disorder“, RBD) mit nächtlichen Vokalisationen und komplexen Bewegungen. Diese Schlafstörungen nehmen mit Progression der Krankheit zu, ebenso die Tagesschläfrigkeit. Schwere Schlafunterbrechungen sind besonders häufig bei älteren Patienten mit On-off-Phänomen oder Halluzinationen. Plötzliches Einschlafen während des Tages tritt etwa 7-mal häufiger bei Parkinsonpatienten als bei gesunden Älteren auf, abhängig von der Dauer der Erkrankung und in Zusammenhang mit der Gabe von L-Dopa.
Erstes Ziel bei der Behandlung der RBD muss die Sicherheit des Betroffenen und des Bettnachbarn wegen der erhöhten Verletzungsgefahr beim Ausagieren der Träume sein. Die Schlafumgebung sollte so eingerichtet sein, dass ein maximaler Schutz für den Betroffenen besteht. In einem nächsten Schritt sollte die Medikation im Hinblick auf mögliche auslösende oder verstärkende Effekte auf eine RBD überprüft und ggf. eine Umstellung der Medikation vorgenommen werden.
Die Behandlung der IMP- und LBDassoziierten RBD und der iRBD unterscheiden sich prinzipiell nicht. Pharmakologisch stehen für die Behandlung der RBD hauptsächlich Clonazepam und Melatonin zur Verfügung, wobei die Evidenzlage für beide Substanzen gering ist. Durch Clonazepam wird die phasische REM-Schlaf- Aktivität reduziert, eine Wirkung auf die tonische REM-Aktivität liegt nicht vor (Einnahme 30min vor dem Zubettgehen, Dosierung 0,25 bis 2mg). Eine Alternative ist Melatonin in einer Dosierung von 3-12mg ca. 2 Stunden vor dem Zubettgehen. Weitere Medikamente, die beschrieben wurden, sind Rivastigmin, Imipramin, Gabapentin, Carbamazepin, Clonidin, Clozapin, Quetiapin, Pramipexol. Es kann auch ein Behandlungsversuch mit REMSchlaf unterdrückenden Antidepressiva (v.a. SSRI, SNRI) vorgenommen werden.
Unter der ursächlichen Behandlung mit Dopamin-agonistischen Substanzen bei IMP oder Cholinesterasehemmern bei LBD kann es - durch die dadurch induzierte Zunahme des REM-Schlafs - auch zu einer Verschlechterung der RBD kommen, wenngleich für Donepezil auch ein positiver Effekt beschrieben ist. Daher ist beim Einsatz von Cholinesterasehemmern und dopaminergen Substanzen auf eine mögliche Entwicklung oder Intensivierung einer RBD zu achten und ggf. die Medikation anzupassen. In jedem Fall sollten bei beiden Erkrankungen eine möglichst optimale Einstellung und Behandlung der Grunderkrankung vorgenommen werden.
Pharmakotherapie bei PDD und DLB
Die Parkinsondemenz (PDD) und die Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB) haben neuropathologisch, klinisch und neurochemisch viele Gemeinsamkeiten. Klinische Unterschiede liegen vor allem in der zeitlichen Abfolge von kognitiven Einbußen und motorischer Parkinson-Symptomatik. Im Verlauf beider Erkrankungen kommt es oft zu psychotischen Symptomen, die häufig durch Antiparkinsonika ausgelöst oder verstärkt werden. Bei einer Behandlung dieser Symptomatik mit konventionellen hoch- und niederpotenten Neuroleptika kommt es aber sehr häufig zu schweren Nebenwirkungen. Die am besten untersuchte Alternative ist die Behandlung der psychotischen, wie auch der kognitiven Symptome mit Cholinesterasehemmern, die als anerkannter Standard gelten. Wenn Cholinesterasehemmer aber kontraindiziert sind, nicht vertragen werden oder nicht ausreichend wirken, stellt sich die Frage nach anderen Behandlungsmöglichkeiten. Zu Memantin sind die Daten kontrovers, es scheint die psychotische Symptomatik bei DLB verschlechtern zu können. Benzodiazepine werden für die Langzeitbehandlung dementer Patienten aus verschiedenen Gründen nicht empfohlen. Für Clomethiazol gilt Ähnliches. Clozapin, langsam eindosiert und in niedrigen Dosen, ist wirksam, aber erfordert besondere Vorsichtsmaßnahmen. Es gibt Hinweise für eine Wirksamkeit von Quetiapin, das aber für Demenzkranke nicht zugelassen ist. Die bei DLB häufigen spontanen motorischen Parkinsonsymptome sprachen weniger häufig als bei der Parkinson-Demenz auf Levodopa an. Anticholinergika sind wegen der Gefahr eines Delirs bei Demenzen kontraindiziert. Dopaminagonisten sollten aus demselben Grund vermieden werden. Amantadin hat theoretisch das gleiche Risiko der Verschlechterung psychotischer Symptome bei DLB wie Memantin, hierzu sind aber keine Daten publiziert. Unter Berücksichtigung der teilweise sehr unsicheren Datenlage lässt sich folgende vorläufige Empfehlung für die Pharmakotherapie der PDD wie der DLB geben: alle anticholinerge Medikation absetzen, Antiparkinsonika minimieren, am besten Levodopa-Monotherapie, Cholinesterasehemmer in maximaler tolerierter Dosis, bei Bedarf zusätzlich Quetiapin oder, wenn das nicht ausreicht, Clozapin. Antiparkinsonika sollten bei DLB-Patienten sehr zurückhaltend eingesetzt werden. Falls affektive Symptome zu herausforderndem Verhalten führen, empfiehlt sich ein antidepressiver Behandlungsversuch, in erster Linie mit Citalopram.