Die Untersuchung des Liquors (Nervenwassers) und der Blutpatch sind wichtige Verfahren zur Diagnose und Behandlung von neurologischen Erkrankungen. Sie ermöglichen es, Veränderungen im Gehirn und Rückenmark zu erkennen und gezielt zu behandeln.
Liquordiagnostik: Einblick in das Nervenwasser
Was ist Liquor und wozu dient er?
Das Nervenwasser, auch Liquor cerebrospinalis genannt, umfließt Gehirn und Rückenmark und dient als eine Art Spülflüssigkeit. Es wird von speziellen Zellen in den Hirnkammern (Ventrikeln) produziert und erneuert sich laufend. Der Liquor schützt das Gehirn vor Stößen und Druck und spielt eine wichtige Rolle bei der Verteilung von Nährstoffen und dem Abtransport von Stoffwechselprodukten.
Die Lumbalpunktion: Gewinnung von Nervenwasser
Um den Liquor zu untersuchen, wird eine Lumbalpunktion durchgeführt. Dabei wird eine Nadel in den Wirbelkanal im Bereich des unteren Rückens (Lendenwirbel) eingeführt, um Nervenwasser zu entnehmen. Der Patient sitzt dabei üblicherweise leicht nach vorne gekrümmt, kann aber auch in Seitenlage mit angezogenen Knien oder in Bauchlage positioniert werden. In manchen Fällen wird die Punktion unter Röntgenkontrolle durchgeführt, um die Nadel genau zu platzieren. Die Punktion selbst ist nicht sehr schmerzhaft.
Die Liquoranalyse: Auf der Suche nach Auffälligkeiten
Das entnommene Nervenwasser wird anschließend im Labor analysiert. Normalerweise ist der Liquor klar wie Wasser und enthält nur wenige Zellen, hauptsächlich Lymphozyten, die für das Immunsystem wichtig sind. Veränderungen in der Zusammensetzung des Liquors können auf verschiedene Erkrankungen hinweisen:
- Entzündungen: Bei Entzündungen im Gehirn oder Rückenmark steigt die Anzahl der Zellen und anderer Bestandteile im Nervenwasser. Die genaue Menge und Art der Zellen können Hinweise auf die Ursache der Entzündung geben, wie z.B. Bakterien, Viren, Parasiten, Pilze oder Autoimmunreaktionen.
- Blutungen: Blutungen in den Zwischenräumen der Hirnhäute lassen sich durch die Liquoranalyse präzise feststellen, insbesondere bei kleinen Blutungen.
- Degenerative Erkrankungen: Auch bei degenerativen Erkrankungen des Gehirns kann die Liquoranalyse hilfreich sein.
- Tumoren: Die Liquoranalyse kann entartete Zellen aufspüren, die auf einen Befall der Hirnhäute oder Hirnkammern mit Tumorzellen hindeuten.
Die wichtigsten Werte der Liquoranalyse liegen meist innerhalb weniger Stunden vor.
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Wann ist eine Lumbalpunktion nicht möglich?
In einigen Fällen ist eine Lumbalpunktion nicht geeignet, z.B. bei erhöhtem Hirndruck (z.B. durch einen großen Gehirntumor) oder bei stark erhöhter Blutungsneigung. In solchen Fällen werden vor der Punktion CT- oder MRT-Aufnahmen angefertigt. Einfache Blutverdünner wie Aspirin oder Clopidogrel stellen in der Regel kein Problem dar.
Risiken und Nebenwirkungen der Lumbalpunktion
Insgesamt ist die Lumbalpunktion ein risikoarmer Eingriff. Bei 5 bis 10 von 100 Patienten treten nach der Punktion Kopfschmerzen auf, die meist durch einen Nervenwasserverlust an der Punktionsstelle verursacht werden. Diese Kopfschmerzen verstärken sich typischerweise beim Aufrichten und klingen nach einigen Tagen wieder ab. Viel trinken, Koffein oder das Medikament Theophyllin können helfen. In sehr seltenen Fällen kann ein bleibendes Leck im Rückenmarkskanal die Ursache für länger anhaltende Beschwerden sein. Extrem selten treten weitere Probleme wie Blutungen oder Infektionen an der Punktionsstelle oder an den Hirnhäuten auf.
Hydrocephalus: Wenn sich das Nervenwasser staut
Ein Hydrocephalus (Wasserkopf) entsteht, wenn das Liquorvolumen im Gehirn zunimmt und sich das Nervenwasser staut. Dies kann verschiedene Ursachen haben:
- Störungen der Liquorzirkulation: Verengungen oder Verschlüsse der Liquorwege (z.B. durch Zysten, Tumoren, Blutungen) führen zu einem obstruktiven Hydrocephalus.
- Störungen der Liquorresorption: Entzündungen, Blutungen oder Hirnverletzungen können die Aufnahme des Liquors in den Blutstrom behindern.
- Überproduktion von Liquor: In seltenen Fällen wird zu viel Nervenwasser produziert.
- Angeborene Fehlbildungen: Entwicklungsstörungen im Mutterleib wie Spina bifida, Chiari-Malformation oder Dandy-Walker-Syndrom können ebenfalls zu einem Hydrocephalus führen.
Symptome eines Hydrocephalus
Ein Hydrocephalus kann sich durch verschiedene Symptome äußern:
- Hirndruckzeichen: Kopfschmerzen (anfangs meist morgens), Nackenschmerzen, Übelkeit, Erbrechen (anfangs morgendliches Nüchternerbrechen), Sehstörungen (Stauungspapillen, Doppelbilder), Müdigkeit, Bewusstseinsstörungen, Krämpfe.
- Bei Säuglingen: Unruhe, verändertes Trinkverhalten, ausdauernd schrilles Schreien, gespannte Fontanellen.
- Hakim-Trias (typisch bei Normaldruckhydrocephalus): Gangunsicherheiten (kleinschrittig, breitbasig, "wie auf Watte"), Demenz und Wesensveränderungen (Vergesslichkeit, Verlangsamung, verstärkte Reizbarkeit), Blasen- und Stuhlinkontinenz.
- Weitere Symptome: Parkinsonsymptomatik, Augenmotilitätsstörungen, Sehschärfenminderung bis zur Erblindung, Probleme der Auge-Hand-Koordination, Schwindel, Leistungsknick, Konzentrationsstörungen, Lernschwäche bei Kindern, Persönlichkeitsveränderungen, Verhaltensauffälligkeiten, Lärmüberempfindlichkeit, Atmungs-, Sprach- und Schluckbeschwerden, endokrinologische Störungen, frühzeitige Pubertät.
Diagnose und Therapie des Hydrocephalus
Zur Diagnose eines Hydrocephalus werden bildgebende Verfahren wie CT oder MRT eingesetzt. Diese zeigen die Erweiterung der Hirnkammern und können die Ursache der Störung aufdecken. Bei Kindern kann auch Ultraschall durch die Fontanellen durchgeführt werden. Eine Hirndruckmessung kann den Druck im Gehirn objektivieren. Der TAP-Test (Liquorablasstest) kann bei Verdacht auf Normaldruckhydrocephalus durchgeführt werden, um die Erfolgsaussichten einer Shunt-Operation zu beurteilen.
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Die Therapie des Hydrocephalus zielt darauf ab, den Liquorabfluss wiederherzustellen und den Hirndruck zu senken. Es gibt zwei operative Möglichkeiten:
- Endoskopische Ventrikulostomie (ETV): Hier wird ein Loch in den Boden des dritten Ventrikels geschaffen, um einen Umgehungskreislauf für den Liquor zu ermöglichen.
- Implantation eines Shunt-Systems: Ein Shunt besteht aus einem Katheter, der in eine Hirnkammer eingeführt wird, einem Ventil zur Regulierung des Liquorabflusses und einem weiteren Katheter, der den Liquor in den Bauchraum oder den rechten Herzvorhof ableitet.
Blutpatch: Therapie bei Liquorleck
Ein Liquorleck entsteht, wenn ein Defekt in der Rückenmarkshaut (Dura mater) vorhanden ist, durch den Nervenwasser austritt. Dies kann durch Punktionen (Lumbalpunktion, Spinalanästhesie), Verletzungen oder spontan entstehen.
Symptome eines Liquorlecks
Typisches Symptom eines Liquorlecks ist ein orthostatischer Kopfschmerz, der im Liegen besser wird oder verschwindet. Weitere Symptome können Flüssigkeitsansammlungen über dem Gehirn verursachen.
Der Blutpatch: Abdichtung des Liquorlecks
Wenn konservative Maßnahmen wie Bettruhe und Schmerzmittel nicht helfen, ist der Blutpatch die Therapie der Wahl. Dabei wird Eigenblut des Patienten an die Stelle des Liquorlecks injiziert, um eine Vernarbung und den Verschluss des Defekts zu bewirken.
Ablauf des Blutpatch
Der Blutpatch wird in der Regel in Bauchlage durchgeführt. Unter sterilen Bedingungen wird eine Nadel in den Epiduralraum (Raum um die Rückenmarkshaut) eingeführt. Die korrekte Lage der Nadel wird mit Kontrastmittel kontrolliert. Anschließend wird ein Gemisch aus Eigenblut (20-30 ml) und Kontrastmittel appliziert. Nach der Injektion ist eine Kopftieflagerung sinnvoll, damit das Blut-Kontrastmittel-Gemisch zum Liquorleck gelangt. Eine CT-Untersuchung dokumentiert die Verteilung des Gemisches.
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In manchen Fällen, wenn über die Lendenwirbelsäule durchgeführte Blutpatches nicht erfolgreich sind, kann der Blutpatch lokal unter CT-Navigation direkt an der Leckage durchgeführt werden.
Was ist vor und nach dem Blutpatch zu beachten?
Der Eingriff erfolgt stationär. Vor dem Eingriff findet ein Aufklärungsgespräch statt, in dem das Verfahren und mögliche Risiken (Nachblutung, Nervenverletzung, Infektion, Liquorverlust-Syndrom) besprochen werden. Allergien auf Desinfektionsmittel, Kontrastmittel oder Pflaster müssen mitgeteilt werden. Vor der Untersuchung müssen bestimmte Blutwerte (Blutgerinnung, Schilddrüse) bekannt sein.
Liquorszintigraphie: Darstellung der Hirnwasserverteilung
Die Liquorszintigraphie ist ein nuklearmedizinisches Verfahren, bei dem die Verteilung des Nervenwassers im Gehirn und Rückenmark sichtbar gemacht wird. Dabei wird ein schwach radioaktives Arzneimittel (111In-DTPA) im Rahmen einer Lumbalpunktion in den Lumbalraum eingebracht. Anschließend werden über mehrere Tage hinweg Aufnahmen mit einer Gammakamera angefertigt, um die Verteilung des Arzneimittels im Liquorraum zu verfolgen.
Anwendungsgebiete der Liquorszintigraphie
Die Liquorszintigraphie wird in folgenden Fällen eingesetzt:
- Suche nach Liquorlecks: Bei Verdacht auf ein Liquorleck, z.B. nach Operationen an der Wirbelsäule oder im HNO-Bereich, kann die Liquorszintigraphie helfen, die genaue Lokalisation des Lecks zu finden.
- Verdacht auf Normaldruckhydrozephalus (NPH): Bei Verdacht auf einen NPH kann die Liquorszintigraphie Informationen über die Liquorverteilung und den Liquorfluss liefern.
Ablauf der Liquorszintigraphie
Die Untersuchung dauert in der Regel mindestens zwei Tage. Am ersten Tag wird das radioaktive Arzneimittel im Rahmen einer Lumbalpunktion injiziert. Anschließend werden über mehrere Stunden hinweg Aufnahmen mit der Gammakamera angefertigt. Am zweiten und gegebenenfalls auch am dritten Tag werden weitere Aufnahmen gemacht.
Vorbereitung auf die Liquorszintigraphie
Vor der Untersuchung muss ein erhöhter Hirndruck ausgeschlossen werden. Es ist nicht erforderlich, nüchtern zu sein. Medikamente können in der Regel wie gewohnt eingenommen werden.
Risiken und Komplikationen der Liquorszintigraphie
Die Risiken und Komplikationen der Liquorszintigraphie sind in erster Linie auf die Lumbalpunktion zurückzuführen. Nach der Punktion kann es zu Kopfschmerzen kommen. Sehr selten können Keime in den Liquor eingebracht werden, was zu einer Infektion führen kann. Nennenswerte Nebenwirkungen des verwendeten radioaktiven Arzneimittels sind nicht bekannt. Die Untersuchung ist mit einer geringen Strahlenexposition verbunden.
Stoffwechseluntersuchungen bei neurologischen Erkrankungen
Bei bestimmten neurologischen Erkrankungen können Stoffwechselstörungen eine Rolle spielen. In solchen Fällen können spezielle Stoffwechseluntersuchungen durchgeführt werden, um die zugrunde liegende Ursache zu finden.
Welche Stoffwechseluntersuchungen gibt es?
Es gibt eine Vielzahl von Stoffwechseluntersuchungen, die je nach Verdachtsdiagnose eingesetzt werden können. Einige Beispiele sind:
- Aminosäureanalyse: Zur Diagnose von Aminoazidopathien und Hyperammonämie.
- Organische Säuren im Urin: Zum Nachweis von Organoazidopathien und anderen Intermediär-Stoffwechselstörungen.
- Acylcarnitine im Serum/Plasma: Zum Nachweis von Störungen der Fettsäureoxidation und Carnitinmangel-Erkrankungen.
- Sterole im Plasma: Zum Nachweis von Smith-Lemli-Opitz-Syndrom (SLOS) und anderen Sterolbiosynthesestörungen.
- Homocystein im Plasma/Urin: Zum Nachweis von Hyperhomocysteinämie.
- Neurotransmitter im Liquor/Plasma/Urin: Zur Differenzierung auffälliger Befunde in der Neurotransmitteruntersuchung.
- Pterine im Urin: Zum Nachweis von Störungen des Pterinstoffwechsels.
- Purine und Pyrimidine im Urin: Zum Nachweis von Störungen des Purin- und Pyrimidin-Stoffwechsels.
- Lysosomale Enzyme: Zum Nachweis von lysosomalen Speicherkrankheiten.
- Gendiagnostik: Zum Nachweis von genetischen Defekten, die zu Stoffwechselstörungen führen.
Materialgewinnung und -versand
Für die Stoffwechseluntersuchungen werden in der Regel Blut-, Urin- oder Liquorproben benötigt. Die genauen Anforderungen an die Materialgewinnung und den Versand sind je nach Untersuchung unterschiedlich und sollten im Vorfeld mit dem Labor abgesprochen werden.