Lumbalpunktion: Indikationen, Kontraindikationen und Vorgehensweise

Die Lumbalpunktion, auch bekannt als Spinalpunktion, ist ein diagnostisches Verfahren, bei dem Liquor cerebrospinalis (Nervenwasser) aus dem Subarachnoidalraum im Bereich der Lendenwirbelsäule entnommen wird. Diese Flüssigkeit umspült Gehirn und Rückenmark und dient hauptsächlich als Schutz vor Erschütterungen. Die Analyse des Liquors liefert wichtige Informationen über Erkrankungen des Nervensystems.

Grundlagen der Lumbalpunktion

Was ist Liquor cerebrospinalis?

Der Liquor cerebrospinalis ist eine klare, farblose Flüssigkeit, die das zentrale Nervensystem umgibt. Er wird hauptsächlich von den Plexus choroidei in den Hirnventrikeln produziert und zirkuliert kontinuierlich zwischen Produktion und Resorption im Liquorraum. Täglich werden etwa 600 ml Liquor gebildet. Der Liquor enthält nur wenige Zellen und besteht hauptsächlich aus Wasser, Elektrolyten und geringen Mengen an Proteinen und Glukose.

Anatomische Grundlagen

Die Wirbelsäule besteht aus Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule sowie Kreuz- und Steißbein. Das Rückenmark, das im Spinalkanal geschützt ist, kommuniziert über 31 paarige Spinalnerven mit der Peripherie. Diese Nerven setzen sich aus afferenten dorsalen und efferenten ventralen Wurzeln zusammen. Beim Erwachsenen endet das Rückenmark meist auf Höhe des ersten oder zweiten Lendenwirbelkörpers, während sich der Subarachnoidalraum bis zum zweiten Sakralwirbel erstreckt. Unterhalb des Rückenmarks verlaufen die lumbalen und sakralen Spinalnerven als Cauda equina.

Indikationen für eine Lumbalpunktion

Die Lumbalpunktion wird in verschiedenen klinischen Situationen eingesetzt, um Erkrankungen des zentralen Nervensystems zu diagnostizieren oder zu behandeln. Zu den Hauptindikationen gehören:

• Entzündungen des Nervensystems: Infektionen (bakteriell, viral, mykotisch, parasitär) und Autoimmunerkrankungen. Die Lumbalpunktion ist besonders wichtig, um eine Hirnhautentzündung (Meningitis) oder Gehirnentzündung (Enzephalitis) nachzuweisen.
• Neoplasien des Nervensystems: Meningeosis carcinomatosa (Krebsbefall der Hirnhäute).
• Unklare Bewusstseinsstörungen: Zur Abklärung der Ursache.
• Neurodegenerative Erkrankungen: Zum Beispiel Alzheimer-Demenz.
• Ältere Blutungen: Verdacht auf Subarachnoidalblutung (SAB).
• Idiopathische intrakranielle Hypertension (IIH): Zur Liquordruckmessung und Druckentlastung.
• Multiple Sklerose: Als Teil der Standarddiagnostik.
• Therapeutische Anwendung: Einbringen von Medikamenten (z.B. Anästhetika bei Spinalanästhesie).

Kontraindikationen für eine Lumbalpunktion

Es gibt bestimmte Situationen, in denen eine Lumbalpunktion kontraindiziert ist, um das Risiko von Komplikationen zu minimieren. Zu den wichtigsten Kontraindikationen gehören:

Lesen Sie auch: Diagnose von Polyneuropathie durch Lumbalpunktion

• Erhöhter Hirndruck mit Einklemmungsgefahr: Vor einer Lumbalpunktion muss ein erhöhter Hirndruck ausgeschlossen werden, insbesondere bei Verdacht auf Einklemmung. Dies kann durch eine kraniale CT oder MRT erfolgen.
• Infektionen im Bereich der Einstichstelle: Eine lokale Infektion stellt eine absolute Kontraindikation dar, um eine intrathekale Keimverschleppung zu vermeiden.
• Erhöhte Blutungsneigung: Bei Patienten mit Gerinnungsstörungen oder Einnahme von Gerinnungshemmern muss das Risiko einer Blutungskomplikation sorgfältig abgewogen werden.
• Schwere Hautunreinheiten oder Abszesse im Lendenbereich: In solchen Fällen kann eine subokzipitale Punktion in Betracht gezogen werden.

Vorbereitung und Durchführung der Lumbalpunktion

Vorbereitung

Vor der Lumbalpunktion sind folgende Schritte notwendig:

• Anamnese: Erhebung der Krankengeschichte, einschließlich der Einnahme von Medikamenten (insbesondere Gerinnungshemmern).
• Körperliche Untersuchung: Neurologische Untersuchung und Beurteilung des Augenhintergrundes zum Ausschluss eines Papillenödems.
• Bildgebung: Bei Verdacht auf erhöhten Hirndruck sollte vor der Punktion eine kraniale CT oder MRT durchgeführt werden.
• Aufklärung: Ausführliches Gespräch mit dem Patienten über den Eingriff, mögliche Risiken und Komplikationen.
• Gerinnungsstatus: Überprüfung der Gerinnungswerte, insbesondere bei Patienten unter gerinnungshemmender Therapie.

Durchführung

Die Lumbalpunktion wird in der Regel wie folgt durchgeführt:

1. Positionierung: Der Patient sitzt oder liegt seitlich in Embryonalstellung, um den Rücken maximal zu krümmen.
2. Lokalisierung: Die Punktionsstelle wird zwischen dem dritten und vierten oder vierten und fünften Lendenwirbelkörper identifiziert. Die Verbindungslinie zwischen den Beckenkämmen dient als Orientierungshilfe.
3. Desinfektion: Gründliche Desinfektion der Haut im Punktionsbereich.
4. Lokalanästhesie: Bei Bedarf lokale Betäubung der Einstichstelle.
5. Punktion: Einführung einer speziellen, dünnen Spinalnadel in schräger Richtung nach kranial zum Bauchnabel, bis der Liquorraum erreicht ist.
6. Liquorentnahme: Entnahme von 10-15 ml Liquor in sterile Röhrchen zur Analyse.
7. Druckmessung: Bei Bedarf Messung des Liquordrucks.
8. Entfernung der Nadel: Vorsichtiges Entfernen der Nadel und Abdeckung der Einstichstelle mit einem Verband.
9. Bettruhe: Der Patient sollte nach der Punktion für ein bis zwei Stunden in Bauchlage ruhen, um Kreislaufproblemen und postpunktionellen Kopfschmerzen vorzubeugen.

Alternative Punktionsorte

Neben der Lumbalpunktion gibt es weitere Punktionsorte, die jedoch seltener verwendet werden:

• Subokzipitale Punktion: Punktion der Cisterna cerebello-medullaris unterhalb des Hinterhaupts.
• Laterale Zervikalpunktion: Punktion zwischen dem ersten und zweiten Halswirbelkörper. Aufgrund des hohen Komplikationsrisikos wird diese Methode nur in Ausnahmefällen durchgeführt.
• Ventrikelpunktion: Punktion der Hirnventrikel, meist im Rahmen eines operativen Eingriffs.

Mikrobiologische Diagnostik bei Verdacht auf Abszess

Bei Verdacht auf einen Hirn- oder Rückenmarksabszess ist eine schnelle und gezielte mikrobiologische Diagnostik entscheidend. Hierbei sollte unter streng aseptischen Bedingungen ein Extra-Röhrchen Liquor entnommen werden, das bis zur Anlage der bakteriologischen Kulturen verschlossen bleibt. Bei längerem Transport sollte ein Teil der Liquorprobe in eine Blutkulturflasche gegeben und ein weiterer Teil nativ verschickt werden. Objektträgerausstriche können luftgetrocknet eingeschickt werden.

Probenentnahme und Transport

Für die mikrobiologische Diagnostik sind folgende Punkte zu beachten:

Lesen Sie auch: Lumbalpunktion: Was MS-Patienten wissen müssen

• Ankündigung im Labor: Die Entnahme einer Liquorprobe für die mikrobiologische Diagnostik sollte telefonisch im Labor angekündigt werden.
• Zeitnahe Aufbringung auf Kulturplatten: Um auch empfindliche Erreger nachweisen zu können, ist eine möglichst zeitnahe Aufbringung der Probe auf Kulturplatten unerlässlich.
• Keine Kühlung: Für eine bakteriologische Untersuchung sollte der Liquor nicht gekühlt werden.
• Aseptische Bedingungen: Die Entnahme sollte unter streng aseptischen Bedingungen erfolgen, um Kontaminationen zu vermeiden.
• Transportmedium: Die Proben sollten in Universal-Abstrichtupfern mit Transportmedium verschickt werden.
• Spezielle Anforderungen: Bei Verdacht auf bestimmte Erreger (z.B. Angina Plaut-Vincent) sollten zusätzliche Untersuchungen angefordert werden (z.B. mikroskopisches Präparat Gram).

Weitere Abstriche

Neben der Liquorprobe können auch Abstriche von anderen Körperstellen erforderlich sein, um die Infektionsquelle zu identifizieren. Hierzu gehören:

• Augenabstrich: Bei Verdacht auf Konjunktivitis.
• Hautabstrich: Bei offenen Hautläsionen.
• Intraoperativer Abstrich: Zur Identifizierung von Erregern während einer Operation.
• Mundabstrich: Zum Nachweis von Hefen (Candida spp.) bei Verdacht auf Mundsoor.
• Nasenabstrich: Zum Nachweis von MRSA im Rahmen von MRSA-Screenings.
• Ohrabstrich: Bei Verdacht auf Otitis externa oder media.
• Rachenabstrich: Bei Verdacht auf Pharyngitis oder Tonsillitis.
• Rektalabstrich: Im Rahmen eines Screenings auf Multiresistente-Erreger.
• Tonsillenabstrich: Bei Verdacht auf Tonsillitis.
• Urethralabstrich: Bei Verdacht auf Urethritis.
• Vaginalabstrich: Bei Verdacht auf Vaginitis.
• Wundabstrich: Bei infizierten Wunden.
• Zervixabstrich: Bei Verdacht auf Zervizitis.

Bronchoskopische Proben

In einigen Fällen kann eine bronchoskopische Untersuchung erforderlich sein, um Proben aus den Atemwegen zu gewinnen:

• Bronchiallavage (BAL): Spülung des Alveolarraumes mit steriler Kochsalzlösung, gefolgt von Aspiration und Untersuchung auf Erreger.
• Bronchialsekret: Direkt aus dem Bronchialsystem abgesaugtes Sekret, das ebenfalls auf Erreger untersucht wird.

Komplikationen und Nachsorge

Mögliche Komplikationen

Obwohl die Lumbalpunktion ein risikoarmer Eingriff ist, können in seltenen Fällen Komplikationen auftreten:

• Postpunktionelles Syndrom: Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Hörstörungen, Übelkeit und Erbrechen aufgrund von Liquorverlust.
• Infektionen an der Einstichstelle: Selten, aber behandelbar mit Antibiotika.
• Nervenverletzungen: Lähmungserscheinungen oder Taubheitsgefühl.
• Hirnnervenstörungen: Vorübergehende Störungen einzelner Hirnnerven.
• Hirnhautblutungen oder Flüssigkeitsansammlungen unterhalb der harten Hirnhaut: In der Regel selbstlimitierend.
• Auslösung einer Migräne- oder Epilepsieattacke: Bei prädisponierten Patienten.
• Einklemmung bei erhöhtem Hirndruck: Sehr selten, wenn ein erhöhter Hirndruck vor der Punktion nicht erkannt wurde.
• Spinale Komplikationen: z.B. vestibulokochleäre Beteiligung, z.B. Hörstörungen inkl. Hirnnervenparesen.

Nachsorge

Nach der Lumbalpunktion sind folgende Maßnahmen wichtig:

• Bettruhe: Ein bis zwei Stunden in Bauchlage.
• Flüssigkeitszufuhr: Erhöhte Trinkmenge zur Vorbeugung von Kopfschmerzen.
• Schmerzmittel: Bei Bedarf Einnahme von Schmerzmitteln gegen Kopfschmerzen.
• Beobachtung: Achten auf Anzeichen von Komplikationen (z.B. starke Kopfschmerzen, Fieber, neurologische Ausfälle).

Hirnabszess

Ein Hirnabszess ist eine abgekapselte Eiteransammlung im Gehirn, die meist durch bakterielle Infektionen verursacht wird. Zu den Symptomen gehören Fieber, Kopfschmerzen, neurologische Ausfälle und Krampfanfälle. Die Diagnose erfolgt durch bildgebende Verfahren (MRT oder CT) und Liquoranalyse.

Lesen Sie auch: Lumbalpunktion und Meningitis: Ein umfassender Überblick

Diagnostik

Die Diagnostik eines Hirnabszesses umfasst:

• Körperliche und neurologische Untersuchung: Erhebung der Symptome und neurologische Tests.
• Bildgebende Verfahren: MRT oder CT des Gehirns, wobei eine ringförmige Kontrastmittelaufnahme typisch ist.
• Liquoranalyse: Zur Identifizierung von Erregern und Entzündungszeichen.
• Laboruntersuchungen: Blutuntersuchungen zur Bestimmung von Entzündungsparametern.
• Aspirat: Entnahme von Eiter aus dem Abszess zur mikrobiologischen und pathologischen Analyse.

Therapie

Die Therapie eines Hirnabszesses umfasst in der Regel:

• Antibiotische Therapie: Empirische Behandlung mit Breitspektrumantibiotika, die nach Erregeridentifizierung angepasst wird.
• Chirurgische Drainage: Aspiration oder Exzision des Abszesses, insbesondere bei großen Abszessen oder Therapieresistenz.
• Hirndrucksenkende Maßnahmen: Bei erhöhtem Hirndruck Oberkörperhochlagerung, Sedierung, Hyperventilation oder Osmotherapie mit Mannitol.
• Kortikosteroide: Zur Reduktion des Ödems um den Abszess.

tags: #lumbalpunktion #bei #abcens #notwendig