Lumbalpunktion bei Angstpatienten: Ein umfassender Leitfaden

Viele Patienten, die von niedergelassenen Kollegen zur Lumbalpunktion (LP) überwiesen werden, haben Angst vor diesem Eingriff. Dabei ist die LP für viele Kliniken Routine und verläuft in der Regel komplikationslos. Dieser Artikel soll Informationen liefern, um Ängste abzubauen und den Ablauf sowie die Hintergründe der Lumbalpunktion zu erläutern.

Was ist Liquor cerebrospinalis?

Der Liquor cerebrospinalis, auch Hirnwasser oder Nervenwasser genannt, umgibt das Gehirn und das Rückenmark. Die Räume, durch die der Liquor fließt, befinden sich sowohl um Gehirn und Rückenmark als auch in ihrem Inneren und sind alle miteinander verbunden, sodass der Liquor frei zirkulieren kann.

Der Liquor dient dem Nervensystem als Nähr- und Puffersubstanz und wird, ähnlich wie die Bildung des Urins in den Nieren, in den inneren Nervenwasserräumen an bestimmten Strukturen (Plexus choroideus) aus dem Blut gefiltert. Er wird auch wieder in die Blutbahn aufgenommen, sodass ein Kreislauf entsteht. Erwachsene haben etwa 100-200 ml Liquor, und es werden pro Tag 500-700 ml neu gebildet. Die Gefahr, durch eine Punktion den kompletten Liquor zu verlieren, besteht also nicht.

Was wird bei einer Lumbalpunktion untersucht?

Schon der Anblick des Liquors liefert erste diagnostische Hinweise. Normalerweise ist der Liquor klar wie Wasser. Eine rötliche Verfärbung kann ein Zeichen einer frischen Blutung sein, eine gelbliche Verfärbung könnte auf eine ältere Blutung hindeuten. Die genaue Analyse der Inhaltsstoffe findet im Labor statt. In der Regel wird der Gehalt an Zellen, Protein, Laktat und Glukose routinemäßig untersucht. Tiefer gehende Analysen können Erreger oder Antikörper gegen diese, bestimmte rheumatologische Marker oder Tumorzellen nachweisen.

Warum wird eine Liquordiagnostik durchgeführt?

Eine Liquordiagnostik wird bei verschiedenen Erkrankungen durchgeführt, darunter:

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• Bakterielle Entzündungen
• Virale Entzündungen
• Parasitäre oder Pilz-Erkrankungen
• Autoimmunerkrankungen, zum Beispiel Multiple Sklerose
• Blutungen
• Tumorerkrankungen

Insbesondere gilt es ursächliche entzündliche sowie neurodegenerative Ursachen psychischer Störungen, die bis zum Zeitpunkt der stationären Diagnostik mittels bildgebender Verfahren (noch) nicht objektivierbar sind und mit teilweise nicht fassbaren ultrastrukturellen Prozessen einhergehen, mittels der Liquordiagnostik zu erkennen.

Vorbereitung auf eine Lumbalpunktion

Für die Lumbalpunktion sitzt der Patient entweder vornübergebeugt auf einer Untersuchungsliege oder in Seitenlage. Wichtig ist, dass die Schultern senkrecht stehen, damit die Wirbelsäule nicht verdreht ist. Die starke Beugung der Wirbelsäule schafft zwischen den Wirbelkörpern genug Platz, damit sich die Punktionsnadel problemlos einführen lässt. Ein zusätzliches Kissen unter den Oberschenkeln erleichtert das Rundmachen des Rückens und damit das Einstechen.

Ablauf einer Lumbalpunktion

Meist wird die Nadel zwischen dem 4. und 5. Lendenwirbelkörper eingeführt. In dieser Höhe ist das Rückenmark bereits zu Ende, sodass keine Gefahr besteht, dieses bei der Punktion zu verletzen. Ist der Wirbelkanal getroffen, tropft Nervenwasser aus der Nadel. Es dauert eine Weile, bis die einzelnen Tropfen zur Liquoranalyse, meist 6-10 ml, in Röhrchen aufgefangen sind. Mit einem sogenannten Steigrohr, das am Ende der Punktionsnadel aufgesetzt wird, kann auch der Nervenwasserdruck gemessen werden. Dies ist bei einzelnen Fragestellungen zusätzlich sinnvoll.

Da bei einer LP im Blindflug, nur durch Tasten abgesichert (selten unter Durchleuchtung) die optimale Einstichstelle gefunden werden muss, stehen dazu nur die Zwischenwirbelräume zwischen drei Wirbeln zur Verfügung. Die gesamte zur Verfügung stehende Fläche beträgt grob geschätzt 4mm*2mm. Diese Fläche wird dann nochmal durch vier geteilt. Dann haben wir die Größe des Punktes, welcher getroffen werden muss, um eine optimale Punktion durchzuführen.

Therapeutische Anwendung der Lumbalpunktion

Die Lumbalpunktion kann nicht nur zur Diagnostik, sondern seltener auch zur Therapie eingesetzt werden:

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• Lumbalanästhesie (Spinalanästhesie): Zur Schmerzstillung bei Operationen, beispielsweise bei einem Kaiserschnitt oder einer Hüftoperation.
• Medikamentengabe: Medikamente können über die Lumbalpunktionsnadel das Rückenmark direkt erreichen. Diese werden beispielsweise als Chemotherapeutika zur Behandlung von Tumoren eingebracht.
• Spontanes Liquorunterdrucksyndrom: Bei schweren Kopfschmerzen und Unwohlsein in aufrechter Körperhaltung kann durch eine Lumbalpunktion circa 20 Milliliter Blut vor den Liquorraum gespritzt werden, um eine Heilung herbeizuführen.
• Normaldruckhydrocephalus: Bei der Differentialdiagnose des Parkinson-Syndroms kann eine ausreichende Entnahme von Nervenwasser zu einer Besserung des Gangbildes, der Gedächtnisleistung und einer Harninkontinenz führen.
• Pseudotumor cerebri: Bei jüngeren Frauen kommt die Erkrankung des Pseudotumor cerebri (intrakranielle Druckerhöhung) vor, der sich meist durch Kopfschmerzen und Sehstörungen äußert, die bei fehlender Behandlung zur Erblindung führen können. Hier ist die Lumbalpunktion nicht nur für die Diagnose und dem Nachweis eines erhöhten Liquordruckes sinnvoll, sondern verbessert auch hier die Beschwerden nach Nervenwasserentnahme vorübergehend.

Seltene Komplikationen und was man dagegen tun kann

Schwere Komplikationen wie Blutungen oder Infektionen sind extrem selten. Es besteht ein geringes Risiko für einen postpunktionellen Kopfschmerz. Dieser macht sich nur in aufrechter Körperhaltung bemerkbar und heilt nach ein paar Tagen spontan wieder aus. Selten werden auch nach einer Punktion unspezifischer Schwindel, Unwohlsein, Nackensteifigkeit, Lichtscheu oder Ohrgeräusche angegeben.

Schmerzmittel helfen beim postpunktionellen Kopfschmerz nur wenig, jedoch die Einnahme von Koffeintabletten oder Theophyllin. Am wirksamsten ist ein Blutpatch. Dieser wird nur bei sehr schweren Verläufen angewandt. Ungefähr 20 Milliliter Eigenblut wird über eine Lumbalpunktion an den Nervenwasserraum eingebracht.

Umgang mit Angst vor der Lumbalpunktion

Die Erfahrung mit einer Lumbalpunktion wird von Patienten unterschiedlich wahrgenommen. Einige beschreiben die Abnahme als unangenehm, aber verkraftbar, während andere von einem teils sehr schmerzhaften Eingriff sprechen. Es ist wichtig zu wissen, dass eine schmerzhafte Punktion sich nicht zwangsläufig wiederholt. Je entspannter man die Behandlung angeht, desto unkomplizierter und schneller geht sie vonstatten.

Tipps zur Angstbewältigung

• Arztwahl: Es schafft ein sicheres Gefühl, wenn die LP von einem Arzt durchgeführt wird, den man schon kennt und der einem sympathisch ist. Man hat das Recht, zu äußern, wem man mit einer Nadel an seinen Rücken lassen möchte und wem nicht.
• Assistenz: Die Punktion sollte nie von einem Arzt alleine durchgeführt werden, es sollte immer mindestens eine Schwester als Handlanger und Auffänger dabei sein.
• Körperhaltung: Wenn im Sitzen (Bettkante) gestochen wird, sollte man darauf achten, dass die Füße Bodenkontakt haben. Ein Stuhl unter den Füßen gibt zusätzliche Sicherheit und stabilisiert die Körperhaltung.
• Beruhigung: Manchen hilft es, wenn die Schwester oder eine Begleitperson die Hand hält und streichelt. Das wirkt beruhigend und lenkt ein wenig vom Geschehen ab.
• Medikamentöse Unterstützung: Sollte trotz aller Vorkehrungen die Furcht vor der Punktion und Schmerzen so tief sitzen, besteht die Möglichkeit, mit Medikamenten vorzubeugen. Dies sollte jedoch immer mit einem Arzt sorgfältig abgewogen werden.

Medikamentöse Optionen

• Angstlösendes Mittel: Um die erste Anspannung zu nehmen, kann man nach einem angstlösenden Mittel fragen. Dieses nimmt zwar nicht den Schmerz, aber die Angst löst und einen alles etwas gelassener sehen lässt.
• Lokale Betäubung: Die Einstichstelle kann vorher lokal betäubt werden. Dafür wird sternförmig um die Punktionsstelle herum ein Betäubungsmittel injiziert.
• Sedierung/Halbschlaf: Die letzte Instanz wäre eine Sedierung/Halbschlaf, bei der man wirklich nur noch ganz wenig bis gar nichts mehr mitbekommt - allerdings mit entsprechend hohen Risiken wie z.B. Atemstillstand.

Wichtige Hinweise

• Nicht überrumpeln lassen: Man sollte sich nicht überrumpeln lassen und das Recht haben, etwas hartnäckiger zu sein, wenn man trotz allem eine Betäubung/Tablette/Sedierung haben möchte.
• Pausen einfordern: Wenn die Lumbalpunktion so unangenehm oder schmerzhaft ist, dass man das Gefühl hat, dass es nicht mehr geht, sollte man den Vorgang unterbrechen. Eine Verschnaufpause oder auch ein Verschieben der Punktion auf den nächsten Tag darf sich jeder einfordern.

Alternative Diagnostische Verfahren

Neben der Lumbalpunktion gibt es weitere neurologische Untersuchungsmethoden, die in Betracht gezogen werden können, um eine Diagnose zu stellen oder zu unterstützen. Einige dieser Verfahren umfassen:

• Elektroenzephalographie (EEG): Das EEG zeichnet die Hirnströme auf und ist wertvoll für die Diagnose und Therapiekontrolle bei vielen neurologischen Erkrankungen, insbesondere bei Epilepsien.
• Neurographie (ENG) und Elektromyographie (EMG): In der Neurographie wird mit oberflächlichen Elektroden die Nervenleitgeschwindigkeit gemessen, während beim EMG mit einer Nadelelektrode die elektrische Aktivität im Muskel aufgezeichnet wird. Beide Untersuchungen helfen, den Hintergrund von Missempfindungen, Muskelschwäche oder Nervenschmerzen aufzuklären.
• Evozierte Potentiale (MEP): Mit den evozierten Potentialen werden Nerven- und Sinnesbahnen vermessen. Sehen (VEP), Hören (AEP) und Fühlen (SEP) können so untersucht werden.
• Ultraschall: Mit einem beweglichen Ultraschallgerät lässt sich bei einem Schlaganfall schon in der Rettungsstelle feststellen, ob eine der zum Gehirn führenden Schlagadern verengt oder sogar verschlossen ist. Die Nervensonographie ermöglicht es, die einzelnen Nerven in ihrem Verlauf durch den gesamten Arm oder das Bein hindurch zu verfolgen.
• Quantitative Sensorische Testung (QST): Bei der Quantitativen Sensorischen Testung werden verschiedene Wahrnehmungen (Berührung, Druck, Temperatur, Schmerz, Vibration) systematisch getestet, um herauszufinden, welche Nervenbahnen geschädigt sind.
• Neuropsychologische Untersuchung: Hierbei handelt es sich um eine gezielte Untersuchung von Gedächtnis, Konzentration und anderen psychischen Funktionen durch standardisierte Tests.
• Flexible Endoskopische Evaluation des Schluckens (FEES): Besonders nach einem Schlaganfall ist es wichtig zu erkennen, ob das Schlucken schon wieder möglich ist oder ob noch die Gefahr des Verschluckens besteht. Hierfür hat sich in der Neurologie in den letzten Jahren die flexible endoskopische Evaluation des Schluckens etabliert.
• Magnetresonanztomographie (MRT): Die Magnetresonanztomographie ist ein Verfahren, das sich bei der Erzeugung von Schnittbildern magnetische Eigenschaften der Gewebe zunutze macht. Es handelt sich um ein schonendes Verfahren, bei dem der Körper keiner Strahlung ausgesetzt ist.
• Computertomographie (CT): Die Computertomographie, kurz CT, ist ein Röntgenverfahren, bei dem der menschliche Körper in Schnittbildern dargestellt wird. In der Neurologie kommen insbesondere CT-Untersuchungen des Kopfes (CCT) und der verschiedenen Wirbelsäulenabschnitte zur Anwendung.

Kritische Betrachtung der Indikation zur Lumbalpunktion

Es ist wichtig, die Indikation zur Lumbalpunktion kritisch zu hinterfragen. In einigen Fällen wird der Eingriff großzügig durchgeführt, um beispielsweise eine Meningokokkenmeningitis auszuschließen. Es sollte jedoch immer eine sorgfältige Abwägung zwischen Nutzen und Risiken erfolgen. Wenn keine klare Indikation besteht und der Patient unter erheblicher Angst leidet, sollte die Notwendigkeit des Eingriffs besonders kritisch geprüft und gegebenenfalls alternative diagnostische Verfahren in Betracht gezogen werden.

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