Neurologe Migräne Behandlung: Ein umfassender Überblick

Migräne ist eine weit verbreitete neurologische Erkrankung, die durch wiederkehrende, meist einseitige Kopfschmerzen gekennzeichnet ist. Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sind weltweit 8 % der Männer und 18 % der Frauen betroffen. In Deutschland geht man von etwa 8 Millionen Menschen mit Migräne aus. Die Migräne ist klassifiziert als eine Form eines „primären Kopfschmerzes“, weil keine pathophysiologisch fassbare oder morphologische Veränderung zugrunde liegt. Obwohl Migräne nicht heilbar ist, gibt es heute vielfältige Behandlungsmöglichkeiten, die die Lebensqualität der Betroffenen erheblich verbessern können. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die neurologischen Aspekte der Migränebehandlung, von den Ursachen und Symptomen bis hin zu den neuesten Therapieansätzen.

Was ist Migräne?

Migräne ist mehr als nur ein starker Kopfschmerz. Sie ist eine komplexe neurologische Erkrankung, die durch verschiedene pathophysiologische Mechanismen hervorgerufen wird. Die einzelnen Vorgänge und deren Zusammenspiel werden intensiv erforscht, sind jedoch noch nicht abschließend geklärt. Grob vereinfacht äußert sich die Migräne in episodisch auftretenden Symptomen von Stunden bis Tagen Dauer. Häufige Symptome sind:

• Pochende oder hämmernde Kopfschmerzen, meist einseitig
• Übelkeit und Erbrechen
• Licht- und Geräuschempfindlichkeit
• Appetitlosigkeit

Die Beschwerden beginnen oft in den frühen Morgenstunden oder schon beim Aufwachen. Begleitend besteht häufig eine Überempfindlichkeit gegen Licht (bei ca. 60% der Episoden), laute Geräusche (50%) und Gerüche (10%). Begleitend sind fast immer Appetitlosigkeit, Übelkeit (bis 80%) und Erbrechen (bis 50%).

Migräne mit und ohne Aura

Man unterscheidet die Migräne ohne Aura von der viel selteneren Migräne mit Aura (ca. 10%). Bei der Migräne mit Aura kommt es typischerweise vor Auftreten der Kopfschmerzen zu neurologischen Ausfallerscheinungen, in den meisten Fällen zu Sehstörungen. Diese werden als Flimmern, Schleiersehen oder teilweise als gezackte Figuren im Gesichtsfeld wahrgenommen; teilweise treten auch Gesichtsfeldausfälle auf. Seltener kommt es zu anderen vorübergehenden neurologischen Ausfällen wie zum Beispiel Lähmungen einer Körperhälfte oder eines Arms / Beins, sensible Ausfälle, Schwindel oder Sprachstörungen. Die Dauer ist typischerweise begrenzt (ca.

Die Aura, die vielen schweren Attacken vorausgeht, lässt sich mit der schon vor 70 Jahren vermuteten Erregbarkeitshypothese erklären („Cortical Spreading Depression“ = CSD), wonach durch eine Reizung der Hirnrinde eine flächige Depolarisation von Nervenzellen über die Hirnrinde ausgelöst wird. Die Ausbreitung dieser Erregbarkeit konnte mittlerweile auch bildlich dargestellt werden. Diese Ausbreitung bringt eine Durchblutungsminderung und die Freisetzung gefäßaktiver Neuropeptide mit sich.

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Varianten der Migräne

Es gibt verschiedene Formen der Migräne, darunter:

• Basilarismigräne: Hier kommt es zusammen mit den Kopfschmerzen, die meist am Hinterkopf wahrgenommen werden, zu Schwindel, der die Kopfschmerzen überdauern kann. Teilweise auch zu Sehstörungen (Doppeltsehen) und Missempfindungen an den Extremitäten. Bei dieser Erkrankungsform ist vor allem das Gleichgewichtsorgan betroffen.
• Menstruelle Migräne: An erster Stelle stehen die hormonellen Zyklusschwankungen der Frauen, die sogenannte menstruelle Migräne ist nicht nur häufig, sondern auch oft weniger gut behandelbar als andere Migräneattacken.

Migräne bei Kindern

Auch bei Kindern im Schulkindalter kommt Migräne vor (ca. 2,5% der Kinder bis 9 Jahre, ca. 5% bis 12 Jahre), hier bei Mädchen und Jungen gleich häufig. Die Kopfschmerzen werden oft von starker Übelkeit und Brechreiz und / oder Bauchschmerzen begleitet. Im Unterschied zu Erwachsenen sind die Kopfschmerzattacken häufig kürzer, oft beidseitig und mit starker Betonung auf die Begleitsymptome (Bauchschmerzen), was das Erkennen erschwert. Nach der Pubertät kommt es häufig zu einer deutlichen Besserung oder sogar zum Verschwinden der Migräne.

Triggerfaktoren

Es gibt verschiedene Faktoren und Substanzen, die einen Migräneanfall auslösen können, die sogenannten „Triggerfaktoren“. Diese Migräneauslöser sind individuell sehr unterschiedlich. Häufige Trigger sind:

• Stress
• Schlafmangel
• Unregelmäßiger Tagesrhythmus
• Hormonelle Schwankungen (v.a. bei Frauen)
• Bestimmte Nahrungsmittel (z.B. Alkohol, Rotwein)
• Wetteränderungen
• Bestimmte Medikamente

Ursachen und Mechanismen der Migräne

Die Migräne ist eine komplexe Erkrankung, deren Ursachen noch nicht vollständig geklärt sind. Es wird angenommen, dass eine Kombination aus genetischer Veranlagung und Umweltfaktoren eine Rolle spielt. Die Migräne hat einen genetischen Hintergrund, mehr als jeder zweite Migräniker hat einen ebenfalls betroffenen Verwandten ersten Grades. Dabei gibt es - von seltenen Migräneformen einmal abgesehen - nicht „das Migränegen“, sondern eine Vielzahl von Genen ist dafür verantwortlich und erklärt auch die große Vielfalt der Migränesymptome.

Zusammenfassend kann Folgendes gesagt werden: Eine Migräneattacke kommt durch eine Aktivierung bestimmter Strukturen des Hirnstamms, des trigeminovaskulären Systems, zustande. Diese besteht in einer neurogenen Entzündung der harten Hirnhaut (mit den Folgen einer Gefäßerweiterung kleiner Hirnhautgefäße, Plasmaausstrom ins perivaskuläre Gewebe, Freisetzung von Entzündungsmediatoren wie Histamin, Serotonin, Prostaglandinen u.a.). Der Schmerz entsteht an der Hirnhaut durch eine lokale Gefäßerweiterung nach Ausschüttung gefäßaktiver Neuropeptide wie Substanz P und CGRP (Calcitonin-Gene-related-Peptid) durch den 5. Hirnnerv. Über die Fasern des N. trigeminus wird der Schmerz dann größtenteils weitergeleitet. Daneben ziehen einige Fasern zur Hinterwurzel des oberen Halsmarks, wodurch die häufig auftretenden Nackenschmerzen bei Migränepatienten verursacht werden. Eine wichtige schmerzkontrollierende Funktion scheint eine zentrale Hirmstammstruktur zu haben, das periaquäaduktale Grau (PAG). Seine vorübergehende Funktionseinschränkung scheint mitverantwortlich für die Auslösung einer Migräneattacke zu sein.

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Dennoch scheinen nach wissenschaftlichen Erkenntnissen bei Betroffenen aus Hannover bestimmte Nervennetze übermäßig gereizt zu sein, sodass es auch zu einer Veränderung des Stoffwechsels durch den Botenstoff Serotonin kommen kann. Es kommt zur Reizung der Wände der Blutgefäße im Gehirn, sodass die Personen aus Hannover letztlich von neurovaskulären Entzündungen bzw.

Bedeutung des Serotonins

Die Medikamente imitieren die Eigenschaften des körpereigenen Botenstoffes Serotonin, mit dessen Hilfe die Weite der Blutgefäße reguliert wird. Sie werden daher auch als Serotonin-Agonisten bezeichnet.

Diagnose von Migräne

Bei wiederkehrenden Kopf- und Gesichtsschmerzen, die den Alltag beeinträchtigen, sollte zuerst eine fachärztliche Vorstellung in einer neurologischen Praxis erfolgen. Um die richtige Diagnose zu finden braucht es vor allem eins: Zeit. Zeit zum Zuhören und gezielten Nachfragen durch den Arzt.

Die Diagnose von Migräne basiert in der Regel auf den vom Patienten beschriebenen Symptomen und einer neurologischen Untersuchung. Ein Kopfschmerztagebuch kann sehr hilfreich sein, da es Frequenz, Dauer und mögliche Auslöser dokumentiert. In einigen Fällen können bildgebende Verfahren wie CT oder MRT erforderlich sein, um andere Ursachen für die Kopfschmerzen auszuschließen. Bei den trigeminoautonomen Kopfschmerzen (Cluster-Kopfschmerz, Paroxysmale Hemikranie, SUNCT-Syndrom und Hemicrania continua) und den selteneren idiopathischen Kopfschmerzerkrankungen wie dem Hustenkopfschmerz, dem Anstrengungskopfschmerz, dem Kopfschmerz bei sexueller Betätigung, dem Donnerschlagkopfschmerz, dem Kopfschmerz durch Kälte, durch äußeren Druck, dem primären stechenden Kopfschmerz, dem schlafgebundenen Kopfschmerz und dem Münzkopfschmerz sind allerdings bildgebende und z. T.

Kopfschmerztagebuch

Ja, ein Kopfschmerztagebuch ist sehr hilfreich, da es Frequenz, Dauer und mögliche Auslöser dokumentiert.

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Akuttherapie der Migräne

Ziel der Akuttherapie ist es, die Migräneattacke möglichst schnell und vollständig zu beenden. Es stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung, die den Kopfschmerz und die Begleiterscheinungen lindern können. Zusätzlich zur Medikation sollten Migräne-Patienten während einer Attacke idealerweise vor Reizen geschützt werden und sich in einem ruhigen, abgedunkelten Raum aufhalten.

• Schmerzmittel: Bei leichten bis mittelschweren Migräneanfällen können Schmerzmittel wie Acetylsalicylsäure, Diclofenac, Ibuprofen, Metamizol oder Paracetamol helfen. Generell sollten Sie mit Ihrem behandelnden Arzt absprechen, welche Medikamente Sie einnehmen. Denn: auch die in der Apotheke frei erhältlichen Substanzen haben Nebenwirkungen - z.B. können Acetylsalicylsäure und Ibuprofen die Magenschleimhaut schädigen. Bei vielen Patienten mit einer Migräne erweisen sich diese Arzneimittel zudem als zu schwach.
• Triptane: Bei schweren Migräne-Attacken können so genannte Triptane angewandt werden. Triptane (Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan, Zolmitriptan) sind die am besten untersuchten Wirkstoffe bei der Akut-Therapie der Migräne, sie wirken auch gegen Übelkeit und Erbrechen. Triptane wirken gegen den Kopfschmerz. Triptane besetzen die Bindungsstellen von Serotonin auf den Gefäßen, was u.a. eine Verengung der Blutgefäße in den Hirnhäuten bewirkt, und den Migräneanfall unterbricht. Weiter hemmen sie die Freisetzung entzündlicher Eiweißstoffe im Gehirn (Neuropeptide) sowie die Fortleitung von Schmerzimpulsen. Triptane sollten nach der Aura, zu Beginn der Kopfschmerzphase eingenommen werden. Sie können aber auch noch während einer Migräneattacke erfolgreich angewendet werden. Triptane haben allerdings eine begrenzte Wirkdauer. Bei längeren Migräneattacken kann es deshalb nach einer beschwerdefreien Zwischenzeit erneut zu Kopfschmerzen und anderen Symptomen kommen. Tritt nach Einnahme von einem Triptan eine Besserung der Beschwerden ein und nehmen die Beschwerden später wieder zu, so ist in der Regel die Einnahme einer zweiten Tablette möglich. Triptane sollten auf keinen Fall an mehr als 10 Tagen im Monat verabreicht werden. Triptan-Präparate sind als Tabletten, Zäpfchen, Nasensprays oder Spritzen zur Selbstinjektion im Handel.
• Mutterkornalkaloide (Ergotamine): Die Mutterkornalkaloide galten früher als Mittel der Wahl zur Behandlung einer Migräne. Ergotamine (Ergotamintartrat, Dihydroergotamin) sind ursprünglich aus dem Mutterkorn-Pilz gewonnene Substanzen mit einer großen Wirkungspalette. Die Wirksamkeit von Ergotaminen bei einer Migräne konnte in Studien bisher allerdings nicht eindeutig belegt werden. Außerdem zeigen Mutterkornalkaloide keine Wirkung gegen die Begleiterscheinungen einer Migräne wie Übelkeit und Erbrechen, im Gegenteil sie können diese sogar als Nebenwirkung auslösen. Daher werden heutzutage Triptane bei der Migräne-Therapie bevorzugt. Migräne-Patienten, die mit Mutterkornalkaloiden zufrieden sind, brauchen das Medikament natürlich nicht zu wechseln. Ergotamin-Präparate sind als Tabletten im Handel. Sie sollten nicht häufiger als 10 Tage im Monat zur Behandlung der Migräne eingesetzt werden. Mutterkornalkaloide (Ergotamine) und Triptane dürfen nicht zusammen oder kurz hintereinander eingenommen werden.
• Antiemetika: Migränemittel können nach Absprache mit dem Facharzt mit Mitteln gegen Übelkeit (Wirkstoffe: Metoclopramid oder Domperidon) kombiniert werden. Zuerst sollte bei Bedarf immer das Medikament gegen Übelkeit eingenommen werden, dies kann bereits während der Aura erfolgen. Diese so genannten Anitemetika schaffen nicht nur die Voraussetzung dafür, dass das Migräne- bzw. Schmerzmittel im Körper bleibt, sie regen auch die Magen-Darm-Tätigkeit an.

Wichtiger Hinweis zur Medikamenteneinnahme

So wenig wie möglich, aber so viel wie nötig. So könnte man das Prinzip beschreiben, wobei Migräniker oft den Fehler machen, die einzelne Attacke mit einer zu niedrigen Dosis an Akutschmerzmittel zu behandeln aus Sorge, in einen Medikamentenkopfschmerz hineinzugeraten oder ihren Körper durch Schmerzmittel zu schädigen. Wenn die Initialdosis zu niedrig ist hilft sie aber häufig nicht gut und es muss (z. T. mehrfach) nachdosiert werden, so dass genau das eintritt, was verhindert werden soll: der Schmerzmittelgebrauch wird höher als nötig. Es ist besser, das richtige Medikament und die Dosis davon herauszufinden, was eigentlich immer gut hilft, das ist dann die richtige Strategie. Wenn die Einnahme zu häufig wird (an mehr als an 2 Tagen in der Woche oder an 10 Tagen im Monat) muss die Strategie (spätestens!) geändert und die Vorbeugung (Prophylaxe) überprüft werden.

Prophylaktische Therapie der Migräne

Bei einer hohen Anzahl von Migräneattacken pro Monat kommt weiterhin die prophylaktische Therapie zum Einsatz. Diese soll langfristig die Häufigkeit und Intensität von Migräneanfällen reduzieren. Ziel der Migräneprophylaxe ist eine Reduktion von Häufigkeit, Dauer und Intensität der Migränekopfschmerzen sowie die Vermeidung von Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch.

Laut nationalen Leitlinien soll die medikamentöse Therapie durch nichtmedikamentöse Verfahren ergänzt oder sogar ersetzt werden. Regelmäßiger Ausdauersport wird empfohlen.

Medikamentöse Prophylaxe

Medikamente für die prophylaktische Therapie können Betablocker, Substanzen aus der Klasse der antiepileptischen Medikamente, Antidepressiva oder einige Blutdrucksenker (Ca-Antagonisten) sein. In seltenen Fällen, v.a. bei „komplizierter Migräne“, d.h.

Nicht-medikamentöse Prophylaxe

• Regelmäßiger Ausdauersport
• Entspannungsverfahren (progressive Muskelrelaxation oder Meditation/Yoga)
• Akupunktur
• Vermeidung von Triggerfaktoren
• Regelmäßiger Schlaf
• Ausgewogene Ernährung
• Realistische Tages- und Wochenplanung

Auch Akupunktur ist als nichtmedikamentöses Verfahren wirksam in der Behandlung einer akuten Migräne.

Neurostimulation

Nach sorgfältiger Abwägung kann in einigen Fällen einer chronischen Migräne eine chronische Stimulation des N. occipitalis major (ONS) eingesetzt werden. Seit 2011 ist hierfür ein Neurostimulator zugelassen. Die Durchführung ist zur Zeit jedoch nur im Rahmen von Studien zu empfehlen. Auch nichtinvasiv kann eine Neurostimulation erfolgen, die dann an Ausläufern des N. vagus (z.B. über eine Ohrelektrode) oder des N. trigeminus erfolgt. Es gibt Verfahren mit repetitiver transkranieller Stimulation (rTMS) oder Stimulation über die Haut mittels TENS. Hierbei soll die kortikale Erregbarkeit und damit der Kopfschmerz v.a. bei Migräne mit Aura reduziert werden.

Medikamentenübergebrauch

Dies beschreibt einen chronischen, d.h. mindesten 15 Tage pro Monat auftretenden Kopfschmerz bei Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln (an 10-15 Tagen pro Monat, seit ≥ 3 Monaten). Laut DGN kann der Übergebrauch jeglicher Kopfschmerzmittel (Analgetika, Ergotamin, Triptane, Benzodiazepine, Opioide, Barbiturate) zur Entwicklung eines Kopfschmerzes führen. Migränepatienten mit Triptanübergebrauch entwickeln häufig zunächst eine Zunahme der Migränefrequenz und später einen pulsierenden klopfenden Kopfschmerz, teilweise in Verbindung mit Übelkeit.

Die für die Entwicklung des Kopfschmerzes bei Medikamentenübergebrauch kritischen Einnahmedauer und -frequenz sind am kürzesten und niedrigsten für Triptane und Mutterkornalkaloide und länger und höher für Analgetika (Evers et al. 1999, Limmroth et al. 2002, in DGN 2012). Therapeutisch muss ein Medikamentenentzug erfolgen. Überbrückend müssen meist andere Medikamente, teilweise auch Cortison, eingesetzt werden.

Umgang mit Medikamentenübergebrauch

Bei einem Teil der Menschen ist die Migräne so stark ausgeprägt, dass sie auch bei optimaler Lebensführung über mehrere Monate an über 10 Tagen im Monat Akutschmerzmittel anwenden. In diesen Fällen spricht man von Medikamentenübergebrauch. Der Medikamentenübergebrauch kann die Migräne chronifizieren, aber auch andere Faktoren wie psychische Begleiterkrankungen (Ängste, Depressionen) und starkes Übergewicht (Adipositas) sind Chronifizierungsfaktoren. Es kommt dann darauf an, allen diesen Faktoren Aufmerksamkeit zu schenken und sie konsequent zu behandeln. Neben einer medikamentösen Prophylaxe sind meist verhaltenstherapeutische Ansätze zur Veränderung des Lifestyles oder von festgefahrenen Verhaltensmustern Erfolg versprechend. Manchmal ist es notwendig, eine sogenannte multimodale Therapie im Krankenhaus durchzuführen, um eine Veränderung einzuleiten.

Alternative Kopfschmerzformen

Anders als bei der Migräne sind Cluster-Kopfschmerzen bei Männern häufiger. Es handelt sich ebenfalls um Kopfschmerzattacken, die jedoch kürzer sind (30 Minuten bis 3 Stunden) als bei der Migräne und häufig zur gleichen Nacht- oder Tageszeit auftreten. Es gibt eine episodische (Attacken treten über Wochen bis Monaten auf, um dann wieder zu verschwinden) und eine chronische Form.

Die Trigeminusneuralgie kommt bei älteren Menschen vor und ist, wie beim Cluster-Kopfschmerz, extrem schmerzhaft. Durch eine Reizung des Trigeminusnerven am Hirnstamm durch ein arteriosklerotisch verändertes Gefäß kommt es zu stromartigen, sehr kurzen Schmerzattacken im Gesicht, meist den Ober- oder Unterkiefer betreffend.

Bei allen über 100 Kopfschmerzformen ist die richtige Diagnose Voraussetzung für die erfolgreiche Therapie.

Leben mit Migräne: Tipps und Strategien

Untersuchungen haben gezeigt: am besten fahren die Migräniker, die ihre Besonderheit akzeptieren, gut darüber informiert sind, die Behandlungsmöglichkeiten kennen und diese auch entschlossen anwenden. Der Lifestyle kann viel ausmachen.

• Stressmanagement: Stress ist einer der häufigsten Auslöser.
• Regelmäßiger Schlaf: Unregelmäßigkeiten in der Lebensführung und Rhythmuswechsel sind ebenfalls häufig wie Ausschlafen (oft am Wochenende), unregelmäßige Malzeiten, Zeitverschiebung nach weiten Flügen sowie nachlassender Stress nach angespannten Situationen.
• Ernährung: Nahrungsmittel spielen entgegen landläufiger Meinung meist eine untergeordnete Rolle, abgesehen von Alkoholgenuss (vor allem Rotwein), der nicht selten Migräneattacken auslösen kann.
• Sport: Regelmäßiger Ausdauersport (3 mal 30 Minuten in der Woche senkt die Attackenfrequenz)

Forschung und zukünftige Entwicklungen

Als universitäres Kopfschmerzzentrum ist die Forschung für uns ein zentrales Anliegen. Zur Evaluation innovativer prophylaktischer und akut-medikamentöser Behandlungsmethoden führen wir klinische Studien zu neuen Substanzklassen durch. Hierbei wird das Prüfpräparat mit einem Placebo (Phase II und Phase III Studien) oder einer bestehenden Regelversorgung (Phase IV Studien) verglichen und hinsichtlich Effektivität sowie Sicherheit beurteilt. Neben den klassischen Medikamentenstudien beschäftigen wir uns in mehreren klinischen Studien mit der Untersuchung von klinischen (z.B. Kopfschmerztage, Begleitsymptome, erfolgte Therapien) und paraklinischen Parametern (z.B. Laborparameter und bildgebende Untersuchungen) unterschiedlicher primärer sowie sekundärer Kopfschmerzerkrankungen. Das Studiendesign ist dabei variabel und kann von einer einmaligen Untersuchung/Befragung hin zu einer längeren Beobachtungsperiode mit mehreren Studienvisiten reichen.

Innerhalb der letzten Jahrzehnte konnten die Behandlungsmethoden bei Migräne deutlich verbessert werden. Wir im OP-Ambulanz Schmerzzentrum Hannover konnten u.a. feststellen, dass beispielsweise die Einnahme von Medikamenten mit weniger Nebenwirkungen verbunden ist. Auch zukünftig wird es auf diesem medizinischen Gebiet nach unserer Auffassung weitere neue Erkenntnisse geben, sodass mit noch spezielleren Medikamenten gezielter behandelt werden kann.

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