Migräne ist eine weit verbreitete neurologische Erkrankung, die durch wiederholte, meist einseitige, pulsierende Kopfschmerzen gekennzeichnet ist. Nach Spannungskopfschmerzen ist Migräne der häufigste Kopfschmerztyp. Weltweit sind laut WHO 8 % der Männer und 18 % der Frauen betroffen; in Deutschland geht man von 8 Millionen Menschen mit Migräne aus. Frauen sind im mittleren Lebensalter häufiger betroffen als Männer, was unter anderem auf Schwankungen des Östrogenspiegels zurückzuführen ist.
Was ist Migräne?
Migräne wird als eine Form von "primärem Kopfschmerz" klassifiziert, da keine zugrunde liegende pathophysiologische oder morphologische Veränderung vorliegt. Die Beschwerden beginnen oft in den frühen Morgenstunden oder schon beim Aufwachen. Begleitend besteht häufig eine Überempfindlichkeit gegen Licht (bei ca. 60 % der Episoden), laute Geräusche (50 %) und Gerüche (10 %). Fast immer treten auch Appetitlosigkeit, Übelkeit (bis 80 %) und Erbrechen (bis 50 %) auf.
Symptome und Arten von Migräne
Bereits vor der Attacke kommt es bei etwa einem Drittel der Patienten zu Vorboten. Diese können einer Migräneattacke wenige Stunden bis zu zwei Tage vorausgehen. Es treten vor allem psychische, neurologische und vegetative Krankheitszeichen wie Müdigkeit oder Überaktivität, verminderte Leistungsfähigkeit, Gähnen, Stimmungsschwankungen, Durst oder innere Unruhe auf.
Man unterscheidet die Migräne ohne Aura von der viel selteneren Migräne mit Aura (ca. 10 %). Bei der Migräne mit Aura kommt es typischerweise vor Auftreten der Kopfschmerzen zu neurologischen Ausfallerscheinungen, in den meisten Fällen zu Sehstörungen. Diese werden als Flimmern, Schleiersehen oder teilweise als gezackte Figuren im Gesichtsfeld wahrgenommen; teilweise treten auch Gesichtsfeldausfälle auf. Seltener kommt es zu anderen vorübergehenden neurologischen Ausfällen wie zum Beispiel Lähmungen einer Körperhälfte oder eines Arms / Beins, sensible Ausfälle, Schwindel oder Sprachstörungen. Die Dauer ist typischerweise begrenzt (ca.
Auch bei Kindern im Schulkindalter kommt Migräne vor (ca. 2,5 % der Kinder bis 9 Jahre, ca. 5 % bis 12 Jahre), hier bei Mädchen und Jungen gleich häufig. Die Kopfschmerzen werden oft von starker Übelkeit und Brechreiz und / oder Bauchschmerzen begleitet. Im Unterschied zu Erwachsenen sind die Kopfschmerzattacken häufig kürzer, oft beidseitig und mit starker Betonung auf die Begleitsymptome (Bauchschmerzen), was das Erkennen erschwert. Nach der Pubertät kommt es häufig zu einer deutlichen Besserung oder sogar zum Verschwinden der Migräne.
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Migräneauslöser (Triggerfaktoren)
Es gibt verschiedene Faktoren und Substanzen, die einen Migräneanfall auslösen können, die sogenannten „Triggerfaktoren“. Diese Migräneauslöser sind individuell sehr unterschiedlich. Beispiele hierfür sind:
- Alkoholkonsum (v.a. Rotwein)
- Stress
- Ernährung (z.B. Käse, Schokolade)
- Wetteränderungen (v.a. Föhn)
- Licht- (z.B. Disco) oder Geruchsreize (z.B. Parfüm)
Migräne mit Aura
Diese Form ist mit 10 % relativ selten. Es kommt typischerweise vor den Kopfschmerzen für eine Dauer von 30-60 Minuten zu neurologischen Ausfällen. In den meisten Fällen betrifft dies die Sehfähigkeit: Lichtblitze, farbige Flecken oder Zacken werden wahrgenommen. Bei einer Basilarismigräne kommt es zusammen mit den Kopfschmerzen, die meist am Hinterkopf wahrgenommen werden, zu Schwindel, der die Kopfschmerzen überdauern kann. Teilweise auch zu Sehstörungen (Doppeltsehen) und Missempfindungen an den Extremitäten. Bei dieser Erkrankungsform ist vor allem das Gleichgewichtsorgan betroffen. Kopfschmerzen sind in den meisten Fällen ebenfalls spürbar.
Pathophysiologie der Migräne
Die Migräne ist eine komplexe, durch verschiedene pathophysiologische Mechanismen hervorgerufene Erkrankung. Die einzelnen Vorgänge und deren Zusammenspiel werden intensiv erforscht, sind jedoch noch nicht abschließend geklärt. Zusammenfassend kann Folgendes gesagt werden:
Eine Migräneattacke kommt durch eine Aktivierung bestimmter Strukturen des Hirnstamms, des trigeminovaskulären Systems, zustande. Diese besteht in einer neurogenen Entzündung der harten Hirnhaut (mit den Folgen einer Gefäßerweiterung kleiner Hirnhautgefäße, Plasmaausstrom ins perivaskuläre Gewebe, Freisetzung von Entzündungsmediatoren wie Histamin, Serotonin, Prostaglandinen u.a.). Der Schmerz entsteht an der Hirnhaut durch eine lokale Gefäßerweiterung nach Ausschüttung gefäßaktiver Neuropeptide wie Substanz P und CGRP (Calcitonin-Gene-related-Peptid) durch den 5. Hirnnerv. Über die Fasern des N. trigeminus wird der Schmerz dann größtenteils weitergeleitet. Daneben ziehen einige Fasern zur Hinterwurzel des oberen Halsmarks, wodurch die häufig auftretenden Nackenschmerzen bei Migränepatienten verursacht werden.
Eine wichtige schmerzkontrollierende Funktion scheint eine zentrale Hirmstammstruktur zu haben, das periaquäaduktale Grau (PAG). Seine vorübergehende Funktionseinschränkung scheint mitverantwortlich für die Auslösung einer Migräneattacke zu sein.
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Die Aura, die vielen schweren Attacken vorausgeht, lässt sich mit der schon vor 70 Jahren vermuteten Erregbarkeitshypothese erklären („Cortical Spreading Depression“ = CSD), wonach durch eine Reizung der Hirnrinde eine flächige Depolarisation von Nervenzellen über die Hirnrinde ausgelöst wird. Die Ausbreitung dieser Erregbarkeit konnte mittlerweile auch bildlich dargestellt werden. Diese Ausbreitung bringt eine Durchblutungsminderung und die Freisetzung gefäßaktiver Neuropeptide mit sich.
Behandlung von Migräne
Ziel der Akuttherapie ist es, die Migräneattacke möglichst schnell und vollständig zu beenden. Bei einer hohen Anzahl von Migräneattacken pro Monat kommt weiterhin die prophylaktische Therapie zum Einsatz. Diese soll langfristig die Häufigkeit und Intensität von Migräneanfällen reduzieren.
Akuttherapie
Allgemeine Maßnahmen:
- Rückzug in einen ruhigen, abgedunkelten Raum
- Schlaf
- Eisbeutel
- Pfefferminzöl
Frei verkäufliche Medikamente:
- Vielfach ist zur Attackenbehandlung die Einnahme von 1g ASS (Acetylsalicylsäure), 1g Paracetamol, 400mg Ibuprofen oder einer Kombination (500mg ASS + 500mg Paracetamol + 130mg Koffein) ausreichend.
- Naratriptan ist zur Zeit (noch) als einziges Triptan frei verkäuflich.
Rezeptpflichtige Medikamente:
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- In Kombination mit den oben genannten frei verkäuflichen Medikamenten ist häufig zur Behandlung der Übelkeit die Einnahme von Metoclopramid oder Domperidon sinnvoll.
- Zur Behandlung mittelschwerer und schwerer Attacken ist bei unzureichendem Ansprechen auf ASS, Paracetamol oder Ibuprofen eine Behandlung mit Triptanen indiziert. 2008 sind in Deutschland 7 Triptane auf dem Markt, welche sich in Verträglichkeit, Wirkdauer und Wirkstärke unterscheiden. Dabei existieren neben Tabletten und Schmelztabletten auch Nasensprays, Zäpfchen und zur Behandlung schwerster Attacken mit schnellem Erbrechen auch Subkutanspritzen.
Alle Akutmedikamente können bei zu häufiger Anwendung auch Kopfschmerzen auslösen.
Prophylaktische Therapie
Allgemeine Maßnahmen:
- Regelmäßiger Ausdauersport 2-3x pro Woche für 30-40 Minuten
- Entspannungstraining (Progressive Muskelrelaxation, QiGong, Yoga)
Medikamentöse Prophylaxe:
- Eine Indikation besteht bei > 7 Kopfschmerztagen pro Monat oder ab 3 schweren Attacken pro Monat mit schlechtem Ansprechen auf die Akutmedikation.
- Mittel der ersten Wahl sind Betablocker, Flunarizin, Amitriptylin, Valproinsäure (nicht bei Frauen im gebährfähigen Alter) oder auch Topiramat.
- Bei chronischer Migräne, d.h. mehr als 15 Kopfschmerztagen pro Monat mit 7 Migränetage und einem Versagen der Medikamente der ersten Wahl besteht auch die Möglichkeit von Botulinumtoxin-Injektionen.
- Für schwere Erkrankungen sind unter bestimmten Bedingungen inzwischen auch CGRP-Antagonisten zugelassen. Diese dürfen bei mehr als 4 Migränetagen pro Monat und 4 über 6 Monate ineffektiven oder unverträglichen Vortherapien verordnet werden. Bei chronischer Migräne muss zuvor auch ein Behandlungsversuch mit Botulinumtoxin durchgeführt worden sein.
- Alternativ haben sich auch für pflanzliche Wirkstoffe wie Pestwurz bzw. Mutterkraut positive Effekte gezeigt.
Nicht-pharmakologische Maßnahmen wie Minzöl, Entspannung etc. können ebenfalls unterstützend wirken. Deren Wirksamkeit in der Akuttherapie ist bisher wissenschaftlich nur wenig untersucht worden. Auch Akupunktur ist als nichtmedikamentöses Verfahren wirksam in der Behandlung einer akuten Migräne. Bei der Entscheidung für den Beginn einer medikamentösen Prophylaxe sind der individuelle Leidensdruck und die Einschränkung durch die Erkrankung entscheidend. Bei der Auswahl von Medikamenten für die prophylaktische Therapie können Betablocker, Substanzen aus der Klasse der antiepileptischen Medikamente, Antidepressiva oder einige Blutdrucksenker (Ca-Antagonisten) in seltenen Fällen, v.a. bei „komplizierter Migräne“, eingesetzt werden. Laut nationalen Leitlinien soll die medikamentöse Therapie durch nichtmedikamentöse Verfahren ergänzt oder sogar ersetzt werden. Regelmäßiger Ausdauersport wird empfohlen. Ziel der Migräneprophylaxe ist eine Reduktion von Häufigkeit, Dauer und Intensität der Migränekopfschmerzen sowie die Vermeidung von Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch.
Nach sorgfältiger Abwägung kann in einigen Fällen einer chronischen Migräne eine chronische Stimulation des N. occipitalis major (ONS) eingesetzt werden. Seit 2011 ist hierfür ein Neurostimulator zugelassen. Die Durchführung ist zur Zeit jedoch nur im Rahmen von Studien zu empfehlen. Auch nichtinvasiv kann eine Neurostimulation erfolgen, die dann an Ausläufern des N. vagus (z.B. über eine Ohrelektrode) oder des N. trigeminus erfolgt. Es gibt Verfahren mit repetitiver transkranieller Stimulation (rTMS) oder Stimulation über die Haut mittels TENS. Hierbei soll die kortikale Erregbarkeit und damit der Kopfschmerz v.a. bei Migräne mit Aura reduziert werden.
Medikamentenübergebrauchskopfschmerz
Dies beschreibt einen chronischen, d.h. mindesten 15 Tage pro Monat auftretenden Kopfschmerz bei Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln (an 10-15 Tagen pro Monat, seit ≥ 3 Monaten). Laut DGN kann der Übergebrauch jeglicher Kopfschmerzmittel (Analgetika, Ergotamin, Triptane, Benzodiazepine, Opioide, Barbiturate) zur Entwicklung eines Kopfschmerzes führen. Betroffene Patienten entwickeln meist einen diffusen holokraniellen, dumpf drückenden Kopfschmerz ohne vegetative Begleiterscheinungen. Migränepatienten mit Triptanübergebrauch entwickeln häufig zunächst eine Zunahme der Migränefrequenz und später einen pulsierenden klopfenden Kopfschmerz, teilweise in Verbindung mit Übelkeit. Die für die Entwicklung des Kopfschmerzes bei Medikamentenübergebrauch kritischen Einnahmedauer und -frequenz sind am kürzesten und niedrigsten für Triptane und Mutterkornalkaloide und länger und höher für Analgetika. Therapeutisch muss ein Medikamentenentzug erfolgen. Überbrückend müssen meist andere Medikamente, teilweise auch Cortison, eingesetzt werden.
Spezialisierte Behandlung von Kopfschmerzen
Innerhalb der Schmerzerkrankungen liegt ein besonderer Schwerpunkt auf der Behandlung von Kopfschmerzen. An dieser Stelle soll exemplarisch vor allem die Migräne hervorgehoben werden: Ein meist halbseitiger, stechender, heftigster Kopfschmerz, der über einen Zeitraum von 4-72 Stunden anhält. Begleitet wird diese Form des Kopfschmerzes häufig von Übelkeit, Erbrechen, Licht- und Lärmscheu, sowie dem Bedürfnis nach Ruhe und Rückzug. Körperliche Bewegung oder andere Arten der Anstrengung führen zu einer Zunahme der Kopfschmerzen. Manche Migräne-Patienten verspüren zudem eine sogenannte Aura (Vorgefühl), beispielsweise verbunden mit optischen Reizen im Sinne von sich ausbreitenden Lichtblitzen im Gesichtsfeld. Bei der Migräne-Therapie stehen sowohl Akut-Medikamente (z.B. NSAR, Triptane) als auch eine medikamentöse Prophylaxe (z.B. durch Betablocker, Topiramat und die neuen Migräne-Spritzen) zur Verfügung.
Für Kopfschmerzpatienten mit chronischen Kopfschmerzen wie Migräne und seltenen Kopfschmerzen wie Clusterkopfschmerz und Trigeminusneuralgie gibt es häufig spezielle Kopfschmerzsprechstunden. Für die Diagnostik und Therapie von chronischer Migräne wenden Spezialisten unter anderem auch die BOTOX-Therapie an. Patienten mit einem Medikamentenübergebrauchskopfschmerz wird eine Entzugsbehandlung im Rahmen einer multimodalen stationären Behandlung angeboten. Patienten mit seltenen Kopfschmerzen wie Clusterkopfschmerz erhalten Zugang zu allen modernen Therapieverfahren und werden bei einer akuten Verschlechterung als medizinischer Notfall betrachtet.
Den richtigen Spezialisten finden
Häufig vergehen mehrere Monate, bis Patienten, die unter Migräne leiden, einen Termin beim Spezialisten bekommen. Daher gilt es, die Zeit mit dem Arzt dann auch so gut wie möglich zu nutzen. Es ist hilfreich, dem Migräne-Arzt das Beschwerdebild so genau wie möglich zu schildern und alle notwendigen Unterlagen zum Termin mitzubringen. Erster Ansprechpartner ist immer der Hausarzt. Die Verbindung aus Aura und Kopfschmerzen, eine wesentliche Symptomatik der Migräne, ist neurologischer Art und von daher dem Fachgebiet der Neurologie zuzuschreiben. Bei chronischer Migräne und auch dann, wenn sich das Schmerzgeschehen kontinuierlich steigert und immer mehr und stärkere Medikamente notwendig sind, kann ein ausgebildeter Schmerztherapeut eine Anlaufstation sein. Wenn man auf die Erfolge der Alternativmedizin vertraut, kann man auch einen Migräne-Spezialisten auf diesem Gebiet aufsuchen, zum Beispiel einen Akupunkteur oder einen Chiropraktiker.
Nach der Ärztestatistik der Bundesärztekammer gab es im Jahr 2016 43.618 berufstätige Allgemeinmediziner und 6.810 Neurologen in Deutschland. Den richtigen Migräne-Spezialisten für die Diagnostik und Behandlung der Migräne zu finden, kann somit etwas Zeit in Anspruch nehmen. Bei der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft e.V. (DMKG), der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) sowie der regional zuständigen Ärztekammer kann man Adressen von Migräne-Spezialisten erfragen. Dazu müssen häufig nur in einer Suchmaske Postleitzahl, Wohnort und Behandlungsbereich (zum Beispiel „Schmerz“) angeklickt werden und man erhält eine Auswahl an Adressen, an die man sich wenden kann.
Viele Patienten sind mit der Art und Weise, wie das Gespräch mit dem Arzt abläuft, unzufrieden. Das kann zum Beispiel daran liegen, dass sie sich unverstanden fühlen oder sie nicht alle Fragen stellen konnten, weil der Arzt unter Zeitdruck stand. Durch stichhaltige Informationen zum Ablauf der Kopfschmerzen kann man dem Migräne-Arzt dabei helfen, sich ein umfangreiches Bild über die Beschwerden zu machen und eine zuverlässige Diagnose zu stellen. Um den Verlauf der Migräne zu dokumentieren, kann das Führen eines Migränetagebuchs sehr sinnvoll sein. Darin notiert man neben der Schmerzdauer und -stärke sowie des Schmerzcharakters auch individuelle Einflussfaktoren wie zum Beispiel wenig Schlaf, Stress oder ungeregelte Tagesabläufe. Es ist wichtig, die Krankengeschichte so ausführlich und vollständig wie möglich vorzubereiten.
Neue Therapieformen
Lange Zeit mussten Patient:innen auf prophylaktische Medikamente zurückgreifen, die eigentlich zur Therapie anderer Erkrankungen entwickelt wurden, beispielsweise gegen Depression, Epilepsie oder Bluthochdruck, da es keine spezifischen Migränemittel gab. Dann kamen Triptane auf den Markt, eine Akutmedikation, die vielen gut hilft.
Zur Prophylaxe ist seit dem Jahr 2011 Botox® bei chronischer Migräne zugelassen. Auf diese Therapieform wurde man eher zufällig aufmerksam, da Personen, die an Migräne litten und eigentlich zur Faltenbehandlung darauf zurückgegriffen haben, berichtet haben, dass ihre Migräneattacken weniger wurden. Daraufhin wurden systematische Studien dazu durchgeführt und der Effekt ließ sich an einem großen Kollektiv von Patient:innen mit chronischer Migräne nachweisen. Seit Ende 2018 sind die Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP)-Antikörper auf dem Markt, diese sind gut verträglich und die Patient:innen injizieren sich das Medikament einmal im Monat selbst. Seit März dieses Jahres ist ein weiteres spezifisches Akut-Medikament, Lasmiditan, verfügbar (Anm. Red.: eignet sich beispielsweise für Patient:innen, die Triptaen nicht nehmen dürfen oder nicht vertragen).
Botox® ist eine elegante, nebenwirkungsarme Therapieform, die sich in vielen Studien als wirksam erwiesen hat und einen positiven Effekt auf die Lebensqualität hat. Die CGRP-Antikörper sind spezifisch für die Migräne entwickelt und der größte Vorteil ist die gute Verträglichkeit. Auch hier zeigen viele verschiedene Studien die Wirksamkeit gegenüber einem Placebo und den guten Effekt auf die Lebensqualität.
Botox® ist ausschließlich für die Behandlung der chronischen Migräne zugelassen, also wenn die Migräne länger als 3 Monate besteht und mehr als 15 Tage im Monat Kopfschmerzen auftreten, wovon die Hälfte migräneartig sind. Botox® wird dabei circa alle 3 Monate in die Stirn-, Schläfen- und Nackenmuskulatur gespritzt. Die CGRP-Antikörper sind für Patient:innen, die mehr als vier Mal im Monat Migräne haben.
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